Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы - 8-29
Глава2. Характеристика клинического материала
Глава 3. Методы и результаты диагностических исследований
Глава 4. Выполненные операции и результаты оперативного лечения обсуждение 75-81
Заключение 82-99
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Указатель литературы 102-128
- Характеристика клинического материала
- Методы и результаты диагностических исследований
- Выполненные операции и результаты оперативного лечения обсуждение
Введение к работе
Атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей является наиболее распространенным заболеванием, приводящим к большой инвалидизации и летальности у данной категории больных (Леменев В.Л. с соавт.,1989; Покровский А.В.,1979; Wolfe J.H., 1986). Уровень развития современной сосудистой хирургии позволяет сохранить конечность и значительно улучшить качество жизни. Почти в 80% случаях хирургическое лечение окклюзионных поражений артерий приводит к положительным результатам (Затевахин И.И. с соавт. 1993; Князев М.Д. с соавт.1983). У части пациентов из-за диффузного поражения артериального русла на фоне мультифокального атеросклероза с выраженными изменениями коронарных артерий сердца, сонных артерий или висцеральных артерий вообще стандартная реваскуляризирующая операция невозможна из-за длительного вмешательства, связанного с повышенным операционным риском и приводят к частым послеоперационным осложнениям (Чернявский В.В. с соавт. 1998; Edwards J.E. et al., 1990). У данной категории больных необходимо тщательно оценить степень поражения артерий в других бассейнах для определения очередности оперативных вмешательств, а при реконструкции артерий нижних конечностей использовать наименее травмирующую методику, при этом добиваясь наибольшей радикальности (Белов Ю.В. с соавт. 1998; Дибиров М.Д.; Roister L.M. et al., 1976).
Несмотря на достижения, связанные с выполнением реконструктивных операций, количество отрицательных результатов при лечении критической ишемии нижних конечностей (КИНК) остается очень высоким. Послеоперационные осложнения в основном связаны с неправильным выбором метода хирургического лечения и составляют в раннем периоде 5-25%, в отдаленном периоде после реконструкции артерий нижних конечностей отмечены у 50% больных (Гавриленко А.В. 1998; Затевахин И.И. с соавт. 1993)
С учетом распространенности атеросклеротического процесса для снижения риска оперативного вмешательства необходимо применение наиболее щадящих методов в хирургическом лечении пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, определить тактику и очередность операций, что и явилось основанием к проведению данного исследования.
Цель исследования: разработать хирургическую тактику на основе миниинвазивных оперативных вмешательств при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с повышенным операционным риском, обусловленным мультифокальным атеросклерозом.
Задачи исследования:
Разработать тактику и очередность операций при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей в сочетании с патологией брюшного отдела аорты, брахиоцефальных артерий и коронарных артерий.
Определить возможность минимизации операционной травмы с помощью протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при окклюзии подвздошных и бедренных артерий.
Оценить возможности интраоперационной ангиографии и ультразвуковой допплерографии при проведении миниинвазивных оперативных вмешательствах на подвздошных и бедренных артериях.
Оценить непосредственные результаты миниинвазивных вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом.
6 Научная новизна
Впервые доказана эффективность миниинвазивных вмешательств при реваскуляризации нижних конечностей у больных с повышенным операционным риском.
Практическая значимость
При применении методики миниинвазивной протяженной эндартерэктомии у больных с повышенным операционным риском удалось избежать развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острых инфарктов миокарда, свести количество послеоперационных осложнений до 2%.
В процессе работы доказана высокая эффективность протяженной миниинвазивной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которая снижает травматичность оперативного вмешательства, уменьшает кровопотерю на 60%, снижает затраты на проведение оперативного вмешательства. Для выполнения щадящих реконструктивных операций на артериях нижних конечностей использовался всего один доступ. При прогрессировании атеросклеротического процесса и возникновении реокклюзии, в разные сроки послеоперационного периода, возможна повторная тромбэндартерэктомия, или при невозможности её выполнения проведение шунтирующей операции.
Реализация результатов
Предложенные варианты оперативных вмешательств внедрены в повседневную практику отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ:
Основные положения работы доложены и обсуждены на: пятом, шестом, седьмом, восьмом, девятом, десятом, двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Структура диссертации
Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 25 рисунками. Список литературы представлен 127 работами отечественных и 134 зарубежных авторов.
Характеристика клинического материала
В отделении неотложной сосудистой хирургии Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с января 1998 года по январь 2006 года было оперировано 157 пациентов с мультифокалъным атеросклерозом. Кроме 100% атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей отмечались в 71 (45%) клиническом наблюдении гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), у 87 (56%) пациентов изменения коронарных артерий, аневризма брюшного отдела аорты была диагностирована у 23 (15%) больных, поражения почечных и висцеральных артерий выявлено у 6 (4%) пациентов (рисунок 2).
На схеме показано что, наибольшее количество больных с ХИНК имели сочетанное поражение брахиоцефальных или коронарных артерий. По классификации А.В. Покровского из 71 пациента с хронической ишемией головного мозга I степенью поражения БЦА было- 25, II степенью-11, III степенью- 28, IV степенью- 7. Из 87 больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей отмечена стабильная стенокардия (I-III ф.к.). Реконструкция артерий нижних конечностей у больных с нестабильной стенокардией и стабильной стенокардией IV ф.к. не проводилась.
На представленной таблице на долю лиц с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) пришлось две трети больных, что больше свидетельствует о специфике сосудистого отделения НИИ СП им. Н.В.Склифосовского - осуществление госпитализации больных в основном по скорой медицинской помощи. У большинства пациентов отмечались боли в покое, у 19 человек были некротические изменения в виде трофических язв нижней трети голени или имелась ишемическая гангрена пальцев стоп.
ИТОГО 157 100 Наиболее частой локализацией окклюзии явились бедренные артерии, большая группа больных с сочетанным поражением подвздошных и бедренных артерий и наименьшее количество пациентов с изолированной окклюзией подвздошных артерий. Клинические данные уровня окклюзии артерий нижних конечностей (наличие шума при аускультации магистральных сосудов, отсутствие или ослабление пульса на бедренных артериях, полное отсутствие пульсации на бедренных и подколенных артерий) подтверждали методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), измерения объемного кровотока (ОК) и с помощью ангиографического (АГ) исследования.
Возрастной состав пациентов находился в пределах от 39 до 87 лет. Средний возраст составил 62,6+12,5 лет. У всех пациентов причиной хронической окклюзии артериального русла нижних конечностей явилось атеросклеротическое поражение. Сведения о возрасте и основном заболевании артериального русла представлены в таблице 6. Таблица 6 Распределение больных по возрасту и основному заболеванию. Возраст Диагноз \ 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и Всего (%) Атеросклероз 157(100) Итого 1(0,6) 13 (8,2) 46 (29,2) 61 (38,8) 36 (22,9) 157(100)
Все оперированные нами больными имели атеросклеротический характер поражения артериального русла. Большой процент заболеваемости оказался у людей трудоспособного возраста.
Среди сопутствующей патологии язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки отмечена у 28 (17,8%) пациентов, сахарный диабет диагностирован у 11 (7,0%) больных. Хронические заболевания верхних дыхательных путей (в том числе бронхит курильщика) отмечен у 42 (27,0%) пациентов. Хронический холецистит у 23 (14,8%). Хроническая урологическая патология 35 (22,3%) пациентов.
Анализируя полученные данные можно судить о тяжести контингента больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей имеющих еще и сложную сочетанную и сопутствующую патологию. В связи, с чем эта группа пациентов наиболее нуждается в проведении миниинвазивных, щадящих методов оперативного вмешательства с целью уменьшения операционной травмы, уменьшения кровопотери, сокращения сроков послеоперационного лечения.
Дооперационная диагностика включала общеклинические исследования, ЭКГ, при необходимости ЭХО КГ, ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей с измерением ЛПИ и объемного кровотока, дуплексное сканирование БЦА, УЗИ брюшной аорты, ангиографию, КТ аорты и её ветвей с болюсным контрастированием.
Из 157 операций малоинвазивную эндартерэктомию (выполнялась из одного доступа к общей бедренной артерии) удалось выполнить у 147 (93,6%) пациентов, у 9 (5,7%) пришлось применить полузакрытую ЭАЭ (два и более дополнительных доступа). У 1 больного пришлось выполнить подвздошно-бедренное протезирование.
12 (7,6%) больным эндартерэктомию из подвздошных артерий осуществляли с использованием забрюшинного доступа, для визуального контроля при проведении оперативного вмешательства. Показанием к применению забрюшинного доступа были: выраженный кальциноз стенки артерии, девиация и окклюзия общей подвздошной артерии от аорты. Миниинвазивные варианты выполняли главным образом при окклюзии наружной подвздошной артерии. Однако, у 18 (11,5%) пациентов мининвазивную эндартерэктомию удалось выполнить при окклюзии общей подвздошной артерии. Операции выполняли под контролем зрения или с использованием интраоперационной ультразвуковой визуализацией стенок подвздошной артерии. При ЭАЭ из бедренной артерии проводили интраоперационную АГ, которая позволяла оценить чистоту удаления интимы и целостность стенки. В послеоперационном периоде (ближайшем и отдаленном) производили контрольную АГ и УЗДГ (с определением ЛПИ и ОК).
При определении хирургической тактики лечения больных с мультифокальным атеросклерозом приходится решать две важных проблемы: 1. Попытаться максимально снизить высокий риск стандартных реваскуляризирующих операций по поводу КИНК. 2. Правильно оценить очередность оперативного вмешательства или выполнения симультанной операции.
Высокий риск реконструктивной операции на артериях нижних конечностей при сочетанном поражении артерий другой анатомической локализации обуславливается вероятностью возникновения ОНМК при большой кровопотере или других причинах снижения артериального давления во время операции. Наиболее эффективными можно было бы признать симультанные операции в двух и более сосудистых бассейнах, однако, опыт показывает, что данный контингент больных пожилого и старческого возраста с минимальными компенсаторными возможностями организма достаточно тяжело переносит обширные оперативные вмешательства. Поэтому симультанные операции были выполнены лишь у 26 (16,5%) пациентов, из них в 23 случаях при резекции аневризмы брюшного отдела аорты и одновременно ЭАЭ из бедренных артерий, в 3-х наблюдениях ЭАЭ из сонных артерий и ЭАЭ из бедренных артерий. В остальных случаях применялась тактика последовательных операций, в зависимости от того, в каком артериальном бассейне наиболее выражены атеросклеротические изменения, представляющие угрозу для жизни пациента. Снижение риска при выполнении стандартных реваскуляризирующих операций (сопровождающихся повышенной кровопотерей, опасностью инфицирования в области синтетического протеза, на фоне нарушения иммунного статуса и коагуляционной системы у больных с мультифокальным атеросклерозом) возможно при выполнении миниинвазивных протяженных эндартерэктомий. Таким образом, в качестве первого этапа оперативного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом ЭАЭ из артерий нижних конечностей выполнена у 99 (63%) пациентов, в качестве второго этапа у 32 (20,5%) и количество симультанных операций составило 26 (16,5%).
Методы и результаты диагностических исследований
Обследование больных проводили по общепринятой в сосудистой хирургии методике. Первоначально детальное изучение жалоб больного, анамнеза заболевания (длительность перемежающей «хромоты», характер болей в нижних конечностях, появление трофических расстройств), анамнеза жизни (выявление сопутствующей патологии, перенесенные инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т.д.), физикальное обследование больного (пальпация и аускультация в проекции магистральных сосудов). Затем лабараторно-инструментальное обследование (клинико- биохимические анализы, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗДГ магистральных сосудов). Следующим этапом выполняли аортографию (с контрастированием висцеральных и почечных артерий) и ангиографию артерий нижних конечностей. При подозрении на наличие аневризмы брюшного отдела аорты обязательно выполнялась компьютерная томография с боллюсным контрастированием аорты. Для оценки степени ишемии тканей и выявления очагов некроза применяли радиоизотопное исследование тканевого кровотока. При проведении операции кроме клинической оценки состояния артериального русла, проводили интраоперационную ангиографию и ультразвуковое исследование. И, в заключении, перед выпиской пациента оценивали результаты оперативного лечения клинически и методами УЗДГ или АГ.
1. Ультразвуковое исследование. Исследования осуществлялись на приборе ULTRAMARK - 9, фирмы ATL (США), датчиками частотой 2,25 и 5 мГц. В режиме двумерной эхографии проводилось продольное и поперечное сканирование сосудистого русла сонных артерий, аорты, подвздошных, бедренных, подколенных и артерий голени с целью определения характера изменений сосудистой стенки, плотности выявляемых атеросклеротических бляшек, степени сужения просвета артерии, наличие патологической извитости. С использованием цветного допплеровского сканирования уточнялось наличие или отсутствие проходимости сосудистого русла. В режиме импульсной допплерографии проводили измерение количественных значений объемного кровотока (ОК) в мл/мин на уровне сонных артерий, подвздошной, бедренной и подколенной артерии. Для определения степени хронической ишемии нижних конечностей, по Фонтейну-Покровскому, измеряли лодыжечно-плечевои индекс (ЛПИ), который представлял собой отношение максимального систолического артериального давления на уровне лодыжки к системному систолическому на плечевой артерии.
Операционная допплерография проводилась аппаратом «Megas» фирмы «Esaote» (Италия), линейным датчиком 10-50 МГц, что позволяло исключить повреждение стенки артерии и оценивать полноту объема оперативного вмешательства. Особое значение интраоперационное ультразвуковое исследование имело при тромбэндартерэктомии из подвздошных артерий, особенно при наличии патологической извитости, что позволило избежать перфорации артерии и не проводить забрюшинный доступ.
2 . Ангиография. Интраартериальная дигитальная субтракционная ангиография (ИА-ДСА) производилась на аппарате "Angiotron - CMP" фирмы Siemens (Германия) и аппарате фирмы "Shimadsu". Операционная ангиография проводилась на рентгенотелевизионной хирургической цифровой передвижной установке с двумя мониторами УРС-230-АБРИС (Россия) в режиме непрерывного просвечивания и записи для последующего кадрового просмотра. Эти аппараты позволяют производить ангиографию с последующей цифровой обработкой изображения, что дает возможность вводить контрастное вещество со значительно меньшей скоростью и в меньшем объеме. В результате за одно исследование вводится количество контрастного вещества, соизмеримое с одним введением за одну сцену при крупнокадровой ангиографии. Данное исследование значительно легче переносится больными, что позволяет расширить объем исследования. Оценка степени стеноза артерии и анатомической особенности кровотока производились по ангиографическим снимкам и частично по монитору в момент исследования. Исследования проводились трансфеморальным или трансаксиллярным доступом по Сельдингеру с использованием раствора омнипака. Операционная ангиография выполнялась через введение катетера в артериотомическое отверстие с его фиксацией турникетом, контрастирование артериального русла проводили раствором омнипака или 76% раствором урографина. Субтракционная дигитальная ангиография может рассматриваться как надежное и высокоинформативное исследование в диагностике окклюзирующих поражений сосудов, в отборе больных для хирургического лечения, а так же интраоперационного ангиографического контроля эффективности выполненной тромбэндартерэктомии из артерий нижних конечностей.
3. Математическая обработка данных и верстка текста работы выполнены на ПЭВМ IBM PC с помощью пакета Microsoft Office фирмы Microsoft с использованием базы данных отделения и собственной, более детализированной, базы данных. Для изучения зависимости между показателями центральной и периферической гемодинамики, полученными в процессе обследования больных и ближайшими результатами реконструктивных операций и других показателей нами использованы компьютерные программы "Statistica" с применением стандартных методик оценки непараметрических критериев для малых выборок.
Выполненные операции и результаты оперативного лечения обсуждение
Наиболее сложную задачу представляют пациенты с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в сочетании с патологией брюшной аорты, брахиоцефальных или коронарных артерий и, конечно же, в этих случаях жизненно важно правильно оценить очередность оперативного вмешательства или выполнить симультанную операцию.
Высокий риск реконструктивной операции на артериях нижних конечностей при сочетанном поражении артерий другой анатомической локализации обуславливается вероятностью возникновения ОНМК или острого инфаркта миокарда при большой кровопотере или других причинах снижения артериального давления во время операции. Наиболее эффективными можно было бы признать симультанные операции в двух и более сосудистых бассейнах, однако опыт показывает, что данный контингент больных пожилого и старческого возраста с минимальными компенсаторными возможностями организма достаточно тяжело переносит обширные оперативные вмешательства. Начинать приходится с той локализации, которая в настоящий момент представляет наибольшую угрозу для жизни, а выполнение этих операций с использованием минимальной инвазивной техники или выполнение симультанных операций, с учетом конкурирующих клинических проявлений.
При хирургическом лечении пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, сонных или коронарных артерий стратегически верным является первичная каротидная эндартерэктомия или коронарная реваскуляризация. Однако на практике не всегда удается придерживаться канонических правил. Поэтому симультанные операции были выполнены лишь у 26 (16,5%) пациентов, из них в 23 случаях при резекции аневризмы брюшного отдела аорты и одновременно ЭАЭ из бедренных артерий; в 3-х наблюдениях ЭАЭ из сонных артерий и ЭАЭ из бедренных артерий. В остальных случаях применялась тактика последовательных операций, в зависимости от того, в каком артериальном бассейне наиболее выражены атеросклеротические изменения, представляющие угрозу для жизни пациента.
В 1998-2005 годах в отделение неотложной сосудистой хирургии было оперировано 203 больных с аневризмами брюшной аорты в плановом порядке и экстренно при разрывах. Использование протяженной ЭАЭ при такой форме атеросклероза, как сочетание аневризмы брюшной аорты и окклюзионного поражения артерий нижних конечностей, позволило нам у 23 пациентов, поступивших с КИНК, выполнить симультанные оперативные вмешательства, не только резецировать аневризму, но и восстановить адекватное кровообращение в ишемизированных нижних конечностях. При этом использовался доступ к общей бедренной артерии в который после ЭАЭ из бедренной артерии вшивалась бранша бифуркационного протеза (в случае не линейного, а аорто-бедренного бифуркационного протезирования). Клинический пример: больной Л., 71 год, и. б. № 21736, находился в ОНСХс диагнозом: Мулътифокалъный атеросклероз. Аневризма брюшного отдела аорты. Окклюзия правой бедренной артерии, ХИНК справа 2Бет., множественные стенозы левой бедренной артерии, ХИНК слева 2А ст.. ИБС, кардиосклероз, стенокардия напряжения 2 ф.к.. Гипертоническая болезнь 2 ст..
Жалобы при поступлении на боль, онемение, в левой нижней конечности при минимальной физической нагрузке. An. morbi: болен в течении 5 лет, «перемежающая хромота» ч\з 400-500 метров с постепенным снижением дистанции безболевой ходьбы до 50-100 метров. Ухудшение за 2 недели до поступления со стороны правой нижней конечности, доставлен по СМП. An. vitae: ИБС. Гипертоническая болезнь в течении 15 лет. St. praesens: состояние при поступлении средней тяжести. Кожа, слизистые чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин.. Тоны сердца ритмичные. АД-160\80мм. рт. ст.. Живот овальной формы в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. St. localis: При пальпации брюшного отдела аорты определяется пульсирующее, безболезненное, несмещаемое образование размером 6,0 см. х 5 см.. Пульсация на н\конечностях определяется на уровне подколенной артерии слева, справа определяется только в скарповском треугольнике, движения и чувствительность в правой н\конечности снижены, икроножные мышцы болезненные при пальпации. ЭКГ: синусовая, 83 в мин. Экстрасистолы. Нагрузка на ПЖ. R— графил грудной клетки: возрастные изменения органов грудной клетки. УЗДГ: ниже почечных артерий аневризматическое расширение брюшной аорты с пристеночными тромбами, функционирующий прсеет 3,4 см.. Множественные стенозы левой ПБА и ПА, справа окклюзия ПБА от устья с восстановлением кровотока в дисталъных отделах. ЛПИ справа 0,45, слева 0,7.
АГ: ниже почечных артерий аневризматическое расширение брюшной аорты, справа окклюзия ПБА от устья с восстановлением кровтока на артериях голени. Слева резко измененный магистральный кровоток на всех уровнях.
С учетом угрозы разрыва аневризмы брюшного отдела аорты и развития гангрены правой н\конечности 19.12.01 г. выполнено оперативное лечение -резекция аневризмы брюшной аорты, линейное протезирование аорты синтетичеекгш протезом, малоинвазивная закрытая протяженная ТЭАЭ из правой бедренной артерии, ЭАЭ из левой ПБА и 77Л(рисунок 10).
Послеоперационное течение гладкое, швы сняты, заживление первичное. Кровообращение в нижних конечностях компенсировано, пульс отчетливый на всех уровнях. ЛПИ справа 0,8, слева 0,9. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Хирургическая манипуляция, в виде протяженной ЭАЭ из бедренных артерий не увеличивала объем и травматичность оперативного вмешательства, но позволяла полностью восстановить нарушения в кровоснабжении конечностей. Во всех случаях аневризмы брюшной аорты были без разрыва. Летальных исходов не отмечено. При выполнении миниинвазивных протяженных эндартерэктомий, нам удалось избежать риска при выполнении стандартных реваскуляризирующих операций, сопровождающихся повышенной кровопотерей, опасностью инфицирования в области синтетического протеза, на фоне нарушения иммунного статуса и коагуляционной системы у больных с мультифокальным атеросклерозом. При сравнении непосредственных результатов у больных с резекцией аневризмы брюшной аорты и одновременной ЭАЭ из бедренных артерий, с группой больных, которым выполнена проксимальная реконструкция, без применения дистальной ЭАЭ показало, что из 25 поступивших с явлениями КИНК у 15 выполнено аорто-глубокобедренное протезирование без реконструкции в дистальных отделах. При этом у 7(28,0%) пациентов на фоне КИНК развилась гангрена одной нижней конечности, что потребовало её ампутации, у 5(20%) сохранились явления ХИНК. Летальность в этой группе больных составила 8,3% (2 больных) (Табл.9).
