Введение к работе
Актуальность исследования. Критическая ишемия нижних конечностей вследствие поражения дистального артериального русла развивается у 27% больных (Weitz J etal, 1996, Покровский А В и соавт, 2000, Гавриленко А В и соавт, 2001) В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность Однако их результаты сегодня нельзя признать удовлетворительными периоперационная летальность достигает 12% (Савельев В С , Кошкин В М, 1997, Покровский А В и соавт , 1998), частота больших ампутаций - 10-21,5% (Булынин В И и соавт, 1997, Миланов Н О и соавт, 1999)
В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 60-83% больных через 3 года после реконструктивной операции (Tordoir J et al, 1992, Ивченко О А и соавт , 1998), у 58-73% - через 5 и всего лишь 35-40% - через 10 лет (Neale М et al, 1994, Balzer К et al, 1999)
После выполнения хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость больных не превышает 57-78%, 10-летняя - 30-65% (Покровский А В , Зотиков А Е , 1996, Гавриленко А В. и соавт, 1997, 2005; Watelet J. t al, 1997) Одной из основных причин снижения продолжительности жизни является наличие хронических сопутствующих заболеваний и, в частности, распространенного в подавляющем большинстве случаев генерализованного характера поражения атеросклерозом каротидного и коронарного артериальных бассейнов Определение этапности оперативных вмешательств при генерализованном поражении артериальных бассейнов является главной задачей современной реконструктивной хирургии артерий (Лебедев Л В , Дуданов И П, 1998, Белов Ю В и соавт, 2003)
Недостаточно эффективной является инструментальная диагностика, особенно у пациентов с дистальным типом поражения артерий Не до конца изучены морфологические причины и местные факторы риска развития рецидива критической ишемии, а также ранних и поздних реокклюзий шунтов Нет оптимального способа восстановления кровообращения при сохраненном просвете в дистальной трети артерий голени и стопных артериях Недостаточно изучено состояние периферического русла и нет адекватной оценки его емкости Нет единого мнения при тактике хирургического пособия у больных с генерализованной формой сосудистого поражения Не определена тактика по выполнению одновременных и этапных операций при «многоэтажных поражениях» у пациентов с критической ишемией нижних конечностей с выраженными трофическими расстройствами (Дуданов И П и соавт, 1994)
Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при генерализованном атеросклерозе путем совершенствования методов диагностики, определения оптимальной тактики и объема оперативных вмешательств при сочетанных артериальных поражениях
Задачи исследования
Изучить особенности клинико-инструментальных, лабораторных исследований и хирургического лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей и сочетанным атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов
Разработать стандарты обследования больных с критической ишемией нижних конечностей и генерализованным атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов
Разработать протоколы хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при сочетавши патологии
Разработать способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей при субтотальной и тотальной окклюзии артерий голени с низкой емкостью артериального русла
Совершенствовать методы диспансеризации и реабилитации больных с критической ишемией нижних конечностей и генерализованным атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов
Научная новизна исследования
На основании научных исследований определена рациональная тактика обследования и выявления факторов риска у пациентов с КИНК атеросклеро-тического генеза, разработан алгоритм лечебной тактики для таких больных при поступлении в сосудистый стационар городской многопрофильной больницы
Разработаны протоколы обследования и хирургического лечения больных с сочетанной патологией нескольких артериальных бассейнов
При КИНК у лиц с мультифокальным поражением артериального русла при стабильном состоянии или компенсации сопутствующей патологии, позволяющей выполнить артериальную реконструкции, попытка операции оправдана Методом выбора при реконструкции является аутовенозное шунтирование «ш situ» ниже щели коленного сустава
Впервые разработан новый способ хирургического лечения больных с окклюзией артерий голени с низкой емкостью артериального русла с вариан-
том дополнительного дренирования артериальной крови в венозную сеть стопы
Практическая значимость
Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с генерализованным атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей позволяет
проводить диагностику выраженности критической ишемии нижних конечностей на основе данных ультразвуковой допплерографии и ангиографии нижних конечностей,
проводить тщательную диагностику по выявлению факторов риска , скрытой коронарной патологии , асимптомной патологии церебральных сосудов путем широкого использования ультразвуковых и рентгенконтрастных методов исследования,
проводить оптимальную хирургическую коррекцию не только критической ишемии нижних конечностей, но и коррекцию артериального кровотока в коронарном и каротидном бассейнах при соответствующих показаниях
Основные научные положения диссертации внедрены в клиническую практику кардиохирургических отделений Центра кардиологии и сердечнососудистой хирургии Областной клинической больницы г Ростова-на-Дону
Положения, выносимые па защиту
В структуре сосудистой патологии у лиц с генерализованным атеросклерозом значительный удельный вес (32%) занимает критическая ишемия нижних конечностей атеросклеротического генеза, особенностью которой является тяжелая сопутствующая патология, что необходимо учитывать при выборе рациональной схемы их диагностики и лечения
Сопутствующая патология не является абсолютным противопоказанием к выполнению реконструктивной операции у пациентов с мультифо-кальным поражением магистральных артерий и критической ишемией нижних конечностей Необходимо выявить возможные гемодинамически значимые поражения каротидного и коронарного бассейнов с последующей одновременной коррекцией кровотока в них
Консервативная терапия позволяет на короткий период купировать критическую ишемию нижних конечностей атеросклеротического генеза, что позволяет в полной мере обследовать и подготовить пациента к выполнению необходимого объема реконструктивной операции
Методы дистального шунтирования с одновременной коррекцией кровотока в подвздошном сегменте наиболее эффективны для оперативного
лечения критической ишемии нижних конечностей особенно у лиц с муль-тифокальным поражением
5. Рациональной является комплексная тактика у пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза с одновременной коррекцией кровотока в других артериальных бассейнах
6 Основным результатом успешной комплексной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза у лиц с генерализованным атеросклерозом является продление и улучшение комфортности жизни пациентов
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором выполнено клинико-анамнестическое обследование всех больных генерализованным атеросклерозом с оценкой данных инструментальных исследований состояния магистральных артерий ветвей дуги аорты, бассейна коронарных артерий, аорты и магистральных артерий нижних конечностей, подготовка к хирургическому вмешательству и непосредственно реконструктивные операции подавляющему большинству наблюдаемых пациентов, в последующем, после этапа хирургического лечения, - наблюдение за больными, контроль проведения комплексного медикаментозного лечения и оценка клинического мониторинга - проведения функциональных проб и данных ультразвукового исследования и лабораторных показателей крови через 1,3,6, 12 и 24 месяца и далее ежегодно Автором выполнены реконструктивные операции на магистральных артериях (шунтирование, протезирование, эндартерэктомия, комбинированные) при изолированном поражении артерий нижних конечностей у 263 пациентов, при мультифокальном артериальном поражении - одновременно на 2-3 бассейнах у 30 больных и этапные - у 78 больных. Осуществлены статистическая обработка и анализ полученных данных
Объем и структура работы
