Введение к работе
Актуальность проблемы.
Причиной неослабевающего внимания к проблеме лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей является то, что данная патология по-прежнему занимает одно из ведущих место в структуре заболеваемости, возникновении стойкой нетрудоспособности и летальности (Покровский А.В., 1995, Савельев B.C., Затевахин И.И., 1996, Цициашвили М.ШЛ997). Около 30% больных страдающих хронической ишемией нижних конечностей требуют хирургического лечения, а нередко, повторных и комбинированных операций. Это резко увеличивает легальность в з і ой группе и риск возникновения послеоперационных осложнений (Сигаев А.А., 1995). Например, повторные артериальные реконструкции упеличиваюі летальность с 7,4% до 15,5%, а в группе аорто-бедренных шунтирований - до 23,1% (!)(ВырвыхвостА.В., 1997).
К сожалению ближайшие и особенно отдалённые результаты сосудистых операций не дают повода для оптимизма - до 25% оперированных больных нуждаются в повторных реконструктивных вмешательствах вследствие развития ранних тромбозов, реокклюзий, инфицирования протезов, ложных аневризм и т.д. (Говорунов Г.В..1990. Золкин В.Н.Д993, Троицкий Л.В..2002. Slack B.R.,1988).
Несмотря па значительный проіресс в развитии реконструктивной сосудистой хирургии оперативное лечение, к сожяленню. продолжает сопровождается шлейфом значительных шпраоперационных и послеоперационных осложнений (Тхор С.Н.Д978, Кунгурцев В.В.,1981, Лебедев Л.В.,1978, Комраков В.Е.,1998, Lislewnik M.I.,1985, Le Blank l.J. 1986).
Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при хронической ишемии нижних конечностеіі .может достигать 70.2% (Ратнер Г.Л.,1986), а при наличии тяжёлой сопутствующей патологии - 48,5% (ВопеШ U. ct al.,1988). Облитерирующис заболевания нижних конечностей продолжают оставаться основной причиной ампутаций нижних конечноет ей
у лиц трудоспособного возраста (Платонов Д.В., 1998). Частота ампутаций после повторных реконструктивных сосудистых операций по поводу тромбоза зон реконструкций достигает 34,2% (Imray С.Н.Е., 1995).
В связи с этим в последние годы весьма перспективным в лечении хронической ишемии нижних конечностей представляется новый метод восстановления нарушенного кровообращения магистральных артерий нижних конечностей - баллонная ангиопластика (Прокубовский В.И.,1988, Алекян Б.Г., 1989, Ruthenford R.B.,1998). Только за последний 5 лет в Medline отмечается более 6000 публикаций по этой проблеме.
Причины такого огромного интереса среди врачей самых разных
специальностей определяются основными преимуществами
эндоваскулярного лечения: достижение адекватных результатов при меньших затратах, экономичность, снижение осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, малая летальность и т.д. (Рабкин И.Х., 1986, Затевахин И.И, 1996, Коков Л.С., 1999).
В то же время, до настоящего время не разработаны четкие показания к баллонной ангиопластике при многоэтажном поражении артерий нижних конечностей, не определены многие методологические аспекты эндоваскулярного доступа к поражённой артерии, отсутствуют критерии выбора способа реканализации окклюзированной артерии, не определена тактика баллонной ангиопластики артерий малого диаметра (артерии голени и глубокая артерия бедра), нет комплексного хирургического и эндоваскулярого подхода к лечению при многоэтажном поражении, не определена хирургическая тактика при осложнениях баллонной ангиопластики.
Цель исследования:
улучшение результатов лечения окклюзионно- стенотических поражений артерий нижних конечностей при использовании эндоваскулярного способа восстановления просвета артерии методом
баллонной ангиопластики как в качестве самостоятельного метода восстановления просвета артерии, так и в комбинации с традиционными реконструктивными сосудистыми операциями.
Задачи исследования:
-
На основании неивазивных и ангиографических методов обследования разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей.
-
Разработать чёткие показания к баллонной ангаопластики как в качестве самостоятельного метода восстановления просвета артерии, так и в сочетании с открытыми сосудистыми операциями.
-
Оптиматизировать чрескожные внутрипросветные доступы различной локализации для выполнения последующей баллонной ангиопластики.
-
Разработать методику эндоваскулярной реканализации окклюзированных артериальных сегментов.
-
Разработать тактику комбинированного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей (баллонная ангиопластика в сочетании с сосудистыми реконструктивными операциями в аорто-нодвздошном и бедренно-подкоденном сегментах).
-
Изучить непосредственные и отдалённые результаты операций с применением метода баллонной ангиопластики.
-
Провести анализ осложнений после баллонной ангиопластики и разработать способы хирургической коррекции полученных осложнений.
Научная новизна
Проведенные исследования позволили получить новые данные, существенно пополнившие представления об изучаемом разделе сосудистой хирургии:
-
На большом количестве больных разработана оптимальная тактика ангиографического и ультразвукового обследования больных с хронической ишемией нижних конечностей, позволяющая выбрать рациональную хирургическую тактику лечения.
-
Разработана комплексная хирургическая тактика лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, объединяющая преимущества прямых сосудистых рсваскуляризирующих операций и эндоваскулярных методов восстановления просвета артерий.
-
Определены чёткие показания к выбору лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей методом баллоной ангиопластики.
-
На основании изучения отдалённых результатов разработаны рекомендации по выбору тактики хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей в зависимости от локализации и распространённости поражения атеросклеротическим процессом.
-
Предложен принципиально новый способ коррекции выраженной диссекции интимы после баллонной ангиопластики - постангиопластическая тромбинтимэктомия, являющаяся альтернативой методике эндоваскулярного стентирования артерий.
-
Доказана эффективность выполнения баллонной ангиопластики на артериях малого диаметра (глубокая артерия бедра и артерии голени).
-
Доказана высокая эффективность баллонной ангиопластики как при стенозах дистальных анастомозов синтетических аорто-бедреннных шунтов так и проксимальных и дистальных анастомозов аутовенозных бедренно-подколенных шунтов.
Практическая ценность
Разработанные методики выполнения баллонной ангиопластики
различными доступами (чрезбедренными, чресподколенным,
трансаксилярным, чреспротезньш и т.д.) позволяют выбрать наиболее
оптимальную тактику эндоваскулярного вмешательства для каждого из варианта окклюзиошю-стенотического поражения.
Баллонная ангиопластика из доступа через подмышечную артерию позволяет эффективно и безопасно восстановить просвет артерий при многих локализациях окклюзионно-стенотичсского поражения.
Разработан дифференцированный подход к выбору леченая окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей в зависимости от локализации и распространённости атеросклеротического многоэтажного поражения.
Предложен и внедрен в клиническую практику спектр различных реконструктивных сосудистых операций при комбинированном способе лечения многоэтажного поражения.
Определена этапиость выполнения сосудистых операций в сочетании с баллонной ангиопластикой и их объём в зависимости от конкретной ангиографической ситуации.
Разработан и внедрен наиболее оптимальный способ эндоваскулярной реканализашш окклюзнрованных артериальных сегментов различной локализации с использованием нитиноловых проводников.
Разработана и доказана целесообразность выполнения
постангиопластической полузакрытой тромбинтимзкюмии при развитии осложнения в виде выраженной диссекшш интимы.
Внедрение результатов работы
Изложенные в диссертации иракшческие рекомендации используются в повседневной практике сосудистых отделений ГКБ№57г.
и ГКБ Л"» 15 г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения-
97» (Республика Узбекистан, Ташкент, 17 сентября 1997), X съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 20 октября 1997), заседании Научного общества интервенционной радиологии (28 апреля 1998), конференции «Новые технологии в лечении сердца и сосудов» (Ставрополь, 21октября 1999), Второй ежегодной сессии Научного центра ССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, 17 мая 1998), Четвёртом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8 декабря 1998), Третьей ежегодной сессии Научного Центра ССХ им.А.Н.Бакулева (24 мая 1999), клинических конференциях кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и сосудистых отделений ГКБ № 57 (1996 - 2000 гг..)
Публикации
![Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс]](/i/i/4364/197711.png "Комбинированное лечение хронической ишемии нижних конечностей с использованием стимуляторов ангиогенеза [Электронный ресурс] Демидова Ольга Александровна")
