Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) является одним из драматичных разделов хирургии.
По данным ряда авторов (Ван-Дамм Х., 2001; Полянцев А.А. и соавт., 2004; Avenarius J.K.A. et al., 2002; Nasr M.K. et al., 2003) в последние годы отмечается тенденция к росту числа пациентов с множественными и диффузными поражениями артериального русла, что во многом ограничивает возможности реконструктивной хирургии в спасении нижних конечностей. Е.П. Бурлева справедливо подчеркивает, что при ХКИНК, в отличие от общих хирургических состояний, не существует стандартных ситуаций с возможностью прогнозирования результата в пределах 2-3% (Бурлева Е.П., 2000). Согласно данным ряда исследователей, частота развития осложнений как после реваскуляризации, так и после ампутации нижней конечности достигает 35% и 50% соответственно (Белов Ю.В. и соавт., 2009; Allard L. et al., 1994; Saucy F. et al., 2006; Aulivola B. et al., 2006).
В большинстве случаев основной прогноз успеха реваскуляризирующей операции обусловливает состояние дистального русла. При этом, по результатам А.Д. Асланова, дистальное поражение артерий нижней конечности, наблюдается в 30-40% случаев (Асланов А.Д. и соавт., 2008), что, по мнению многих авторов, практически исключает проведение реваскуляризирующих операций (Гаибов А.Д. и соавт., 2007; Фомин А.А. и соавт., 2010; Золкин В.Н. и соавт., 2010; Desai T.R. et al., 2001; Kim et al. Y.W., 2005).
За последние 30 лет работ, посвященных опыту лечения данной категории больных более чем достаточно, и все же, как отмечают многие авторы, до сих пор нет единой общепринятой тактики лечения этой группы пациентов (Троицкий А.В. и соавт., 2005; Казаков Ю.И. и соавт., 2010; (WVS) Study Group, 1997; Hoffmann U. et al., 2007) Литературные данные о результатах реконструкции при множественном поражении артерий нижних конечностей довольно разноречивы, особенно при поражении дистального артериального русла.
Если основные аспекты реваскуляризации при проксимальных окклюзиях широко освещены в литературе и результаты их изучены достаточно глубоко, то реконструктивно-восстановительные операции, выполняемые при дистальном поражении, до сих пор являются предметом дискуссии (Бальцер К. и соавт., 1999; Суковатых Б.С. и соавт., 2008; Бокерия Л.А. и соавт., 2010).
Отдаленные результаты лечения пациентов с ХКИНК являются весьма разрозненными, и зависят от многих факторов: типа шунта, его длины, уровня наложения дистального анастомоза, состоянием дистального русла и периферического сопротивления, наличия коллатеральных путей оттока и многих других (Никульников П.И. и соавт., 2008; Кузнецов М.Р. и соавт., 2008; Kim Y.W. et al., 2005; Feinglass J. et al., 2008). Таким образом, оценка результатов лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей является весьма сложной.
Следует отметить, что проблема лечения дистальных поражений на современном этапе далека от своего решения. Результаты лечения как после традиционных шунтирующих операций, так и при применении высоких технологий, т.е. эндоваскулярных способов реваскуляризаций, остаются весьма скромными. Следовательно, разработка показаний к различным видам реконструктивных способов реваскуляризации, изучение их эффективности, разработка практических рекомендаций с целью улучшения результатов лечения имеют большую актуальность и практическую значимость. Все вышеизложенное послужило целью настоящей работы.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем разработки хирургической тактики и оптимизации методов реваскуляризации.
Задачи исследования:
1. Изучить регионарную гемодинамику при дистальных поражениях артерий нижних конечностей методами ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС).
2. Изучить характер окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей по данным инструментальных методов диагностики.
3. Усовершенствовать и систематизировать реконструктивные методы операции при многоуровневых поражениях артерий нижних конечностей.
4. Оценить эффективность реконструктивных операций путём изучения ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Научная новизна работы
В результате анализа значительного клинического материала с применением инструментальных методов диагнотики выявлено, что у большинства (67,6%) больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей имеют место окклюзии подколенной и/или берцовых артерий.
В большинстве (81,4%) случаев у больных с мультисегментарными поражениями артерий нижних конечностей отмечается критическая (III, IV ст.) ишемия нижних конечностей.
Разработаны показания к ампутации нижней конечности при бесперспективности проведения реконструктивных операций.
Определены необходимые условия для проведения реконструктивных операций при различных вариантах окклюзии артерий ниже пупартовой связки.
Впервые разработан способ реваскуляризации при множественных поражениях артерий голени, осложнившихся восходящим тромбозом.
На основе анализа ближайших и отдаленных результатов доказана эффективность различных вариантов бедренно-дистальных шунтирующих операций.
Практическая значимость работы. Доказана информативность УЗДГ и УЗДАС со спектральным анализом спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) в изучении регионарной гемодинамики и эффективности реваскуляризации после операции.
Систематизированные методы бедренно-дистальных шунтирований и разработанные показания к ним расширяют возможности применения реконструктивных операций и, напротив, ограничивают условия необоснованных отказов от реваскуляризаций при дистальных поражениях артерий нижних конечностей.
Разработанный способ реваскуляризации у больных с восходящим тромбозом при поражениях артерий голени, в большинстве случаев, предотвращает угрожающую ампутацию нижней конечности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Среди больных с облитерирующими поражениями артерий ниже пупартовой связки, в 71,4% случаев имеется возможность выполнения реконструктивных операций.
2. Из -за тяжести окклюзирующего поражения при поступлении (28,5% больным) не были показаны реконструктивные операции, 75% (21 из 28) больным из их числа были произведены первичные и ранние вторичные ампутации нижней конечности, что составило 21,4% из общего числа больных.
3. Эндартерэктомия из бифуркации подколенной артерии и устья берцовых артерий является более благоприятным условием при наложении дистального анастомоза с подколенной артерией
4. Разгрузочная АВ-фистула увеличивает сроки функционирования шунтов и предупреждает их ранний тромбоз в результате снижения периферического сопротивления.
5. В отдаленном периоде в сроках до 5 лет аутовенозные шунты были проходимыми у 56,4% больных, а частота ампутаций нижних конечностей в раннем и отдаленном периоде составила 18,6%. Общая частота ампутаций нижних конечностей в обеих группах (n=98) больных составила 34,7%.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: XIII, XIV ежегодных сессиях НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2009, 2010); годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2009); Республиканской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Душанбе, 2009), III-ем съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Астана, 2009); 58-й научно-практической конференции ТГМУ (Душанбе, 2010), на I-ем съезде сосудистых хирургов Кыргызстана (Бишкек, 2011), 60-м конгрессе сердечно-сосудистых хирургов Европы (Москва, 2011). Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино и Ученого совета Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии 5 января 2012 года (протокол № 8).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 научных работ, 3 статьи, в том числе две статьи в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получены одно удостоверение на рационализаторское предложение и один патент на изобретение.
Личный вклад автора. Самостоятельно проведен сбор и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в курации больных, в проведении реваскуляризирующих операций и ампутации нижних конечностей. Ближайшие и отдаленные результаты исследования изучены автором лично.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля, а также чтении лекции по теме «Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного шрифта (шрифт Times New Roman 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 185 источников, в том числе 103 на русском и 82 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 19 рисунками.
![Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4279/192667.png "Выбор оптимального вида реконструктивной операции у больных с атеросклеротическими окклюзиями магистральных артерий ниже паховой связки при критической ишемии нижних конечностей [Электронный ресурс] Аль-Хамад Райд Салем")
