Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1.Этиопатогенез и клинические варианты окклюзирующей патологии сонных артерий 10
1.2. История хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий и его варианты 17
1.3. Проблемы диагностики поражений магистральных артерий головы...21
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Методы диагностики
2.2.1. Критерии выявления гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, курения, как факторов развития атеросклероза 35
2.2.2. Рентгеноконтрастное исследование 36
2.2.3. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий 37
2.3. Реконструктивные операции на сонных артериях, выполненные пациентам первой и второй групп 42
2.4. Статистическая обработка 43
2.5. Методика расчета цен на диагностические исследования для отделов лучевой диагностики 44
Глава 3. Хирургическое лечение окклюзионно-стенотических изменений сонных артерий по данным ультразвукового дуплексного сканирования (основная группа) 46
3.1. Общая характеристика пациентов основной группы 46
3.2. Дуплексное сканирование и результаты лечения пациентов основной группы 49
3.3. Реконструктивные операции на сонных артериях 61
3.4. Резюме з
Глава 4. Хирургическое лечение окклюзионно-стенотических изменений сонных артерий по данным ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной ангиографии (группа сравнения) 64
4.1. Общая характеристика пациентов группы сравнения 64
4.2. Дуплексное сканирование и результаты лечения пациентов группы сравнения 67
4.3. Экономическая эффективность дуплексного сканирования 77
4.4. Церебральная ангиография и результаты лечения пациентов группы сравнения 78
4.5. Экономическая эффективность церебральной ангиографии 83
4.6. Сравнительная оценка результатов ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной ангиографии
4.7. Реконструктивные операции на сонных артериях 90
4.8. Резюме 92
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 94
Заключение 108
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Библиографический список
- История хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий и его варианты
- Реконструктивные операции на сонных артериях, выполненные пациентам первой и второй групп
- Дуплексное сканирование и результаты лечения пациентов основной группы
- Экономическая эффективность церебральной ангиографии
Введение к работе
Актуальность исследования: Цереброваскулярная патология широко распространена среди населения трудоспособного возраста Неснижающиеся показатели сердечно-сосудистых заболеваний на фоне беспрецедентно низкой средней продолжительности жизни российских граждан определяют социально-экономическую значимость решения этой проблемы (Харченко В И, 1998) Показатель смертности от це-реброваскулярных заболеваний составил 20,8% от всей смертности и 37,1% - от смертности, вызванной болезнями системы кровообращения в целом (Бокерия Л А , 2003) В структуре цереброваскулярных заболеваний ведущее место занимают нарушения мозгового кровообращения ишемического характера, до 80% обусловленные атеросклерозом Ишемический инсульт представляет собой самое тяжелое осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы (Пирцхалаишвили 3 К , 2002) Летальность при ишемическом инсульте составляет 20-37%
Хирургическое лечение стенозирующей патологии СА зарекомендовало себя надежным способом профилактики и лечения хронической цереброваскулярной недостаточности (Фокин АА, 1999, 2002, Куперберг Е Б, 1995, Покровский А В , 1996,2001, Алекян Б Г, 2001, Гутников С А, 2002, Казанчан П О , 2002, Сербиненко Ф А , 2002) Американская Ассоциация Сердца (AHA), основываясь на результатах кооперативных исследований ACAS, ECST, NASCET, разработала рекомендации к выполнению КЭАЭ как для «симптомных», так и для «асимптомных» пациентов, основанные на клинико-ангиографических данных (Biller J, 1998)
В последние десятилетия все большее значение в диагностике патологии бра-хиоцефальных артерий приобретает УЗДС Основные достоинства этого метода неинвазивность, возможность выявлять даже небольшие атеросклеротические бляшки, определять их ультразвуковую морфологию, наличие осложнений, тромбоген-ность, эмбологенность Согласно решению 14-й конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в г Ростов-на-Дону (2003), для правильного диагноза стеноза СА достаточным следует признать УЗДС при условии подготовленного специалиста (Покровский А В , 2004) Однако, обстоятельства выполнения реконструктивных операций на СА без ангиографии с позиций безопасности и эффективности конкретизировано не изучались В ряде работ говорится о возможности выполнения реконструктивных операций на СА без проведения ангиографичес-кого исследования, но систематизированных критериев для определения показаний к их проведению на сегодняшний день не существует (Шумилина MB, 1998, Галкин П В , 2001, Гавриленко А В , 2001, Немытин Ю В , 2003, Devalm К , 2004)
Несмотря на разработку и применение высокоинформативных методов диагностики, на сегодняшний день нет четких ультразвуковых и ангиографических критериев эмболизации, «нестабильности» атеросклеротической бляшки По мнению Гавриленко А В и соавт (2001), «нестабильными» считаются бляшки, содержащие в своей структуре включения крови, липидов, атероматозных масс, и имеющие склонность к разрыву своей «покрышки» Ангиографические методы измерения стеноза ВСА до сих пор считают определяющими при лицензировании ультразвуковых исследований, а также при установлении показаний хирургическому лечению (Куперберг Е Б , 1997, Лелюк В Г, 2001. Сербиненко Ф А , 2002) Затраты на проведение ангиографического исследования в десятки раз превышают таковые при ультразвуковом исследовании В соответствии с этим были определены цель и задачи настоящей работы
Цель работы: Определение возможностей ультразвукового дуплексного сканирования с позиций изолированного диагностического метода для безопасного и эффективного реконструирования сонных артерий
Задачи исследования:
-
Изучить безопасность и эффективность выполнения операций на сонных артериях по данным ультразвукового дуплексного сканирования
-
Сравнить результаты ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной рентгеноконтрастной ангиографии с операционными данными при ок-клюзионно-стенотических заболеваниях сонных артерий
-
Выявить причины диагностических ошибок при проведении ультразвукового дуплексного сканирования
-
Определить критерии возможности выполнения операций на сонных артериях по результатам ультразвукового дуплексного сканирования без проведения ангиографического исследования
-
Сравнить медико-экономическую эффективность использования ультразвукового дуплексного сканирования и церебральной ангиографии
Методы исследования и использованная аппаратура: Для решения поставленных задач в работе в качестве основного метода исследования окклюзионно-стенот и ческой патологии брахиоцефальных артерий использовалось УЗДС с применением режимов цветового доплеровского картирования Исследование проводилось на цифровом ультразвуковом сканере «Aloka-SSD 4000» фирмы ALOKA (Япония) и аппарате «ULTRAMARK-9» Использовались конвексный датчик 3,5-5,0 mHZ, линейный датчик 5,0-7,0 mHZ и 2,0-2,5 mHZ Рентгеноконтрастное исследование выполнялось на аппарате «Angioscop D-33» с компьютером «Digitron-33» фирмы «Siemens» Расчет цен на медицинские диагностические исследования проводился в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг» № 01-23/4-10 от 10 11 1999г, утвержденной Министром здравоохранения Российской Федерации Шевченко Ю Л и президентом РАМН Покровским В И
Статистическая обработка полученных результатов проводилась автоматически с использованием пакета программ «STADIA 6 0» и с помощью статистической программы «БИОСТАТ»
Научная новизна:
-
Впервые проводится комплексное сравнение и оценка информативности результатов ультразвукового дуплексного сканирования, церебральной рентгеноконтрастной ангиографии и операционных данных при атеросклеротических поражениях сонных артерий на значительном клиническом материале
-
Впервые интегрально изучены возможности проведения реконструктивных операций на сонных артериях по результатам ультразвукового дуплексного сканирования в зависимости от неврологического статуса пациента, степени стеноза сонной артерии и состояния атеросклеротической бляшки
-
Выполнена оценка медико-экономической эффективности проведения реконструктивных операций на сонных артериях по данным дуплексного сканирования без церебральной ангиографии
Практическая значимость:
1) Изучена возможность эффективного и безопасного выполнения реконструктивных операций на сонных артериях по данным ультразвукового дуплексного скани-
рования без проведения инвазивного, дорогостоящего, имеющего риск осложнений и определенные противопоказания к назначению ангиографического исследования
2) Определены показания к проведению реконструктивных операций на сонных артериях по данным ультразвукового дуплексного сканирования в зависимости от неврологической симптоматики, наличия патологической деформации, степени стеноза артерии и структуры атеросклеротической бляшки
Реализация и внедрение результатов исследования: Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения сердечно-сосудистой хирургии Челябинской городской клинической больницы № 3, отделения сосудистой хирургии ДКБ №1, Челябинского областного центра онкоангиохирур-гии Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров по сердечно-сосудистой хирургии для клинических интернов, ординаторов и курсантов на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской Государственной медицинской Академии дополнительного образования Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Апробация: Основные положения диссертации доложены на 5-й Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск. 2003), на заседании Ассоциации сосудистых хирургов (ангиоклуб, г Челябинск, 2003), на 14-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, 2003), на 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), на конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», посвященной десятилетию отделения ультразвуковой диагностики института хирургии им А В Вишневского (Москва, 2004)
Структура и объем диссертации: Диссертационная работа включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список из 175 источников (113 отечественных, 62 иностранных) Работа содержит 39 таблиц, 34 рисунка Диссертация оформлена в проірамме Microsoft Word ХР, отпечатана на 137 страницах машинописного текста
История хирургического лечения атеросклеротических поражений сонных артерий и его варианты
Крайне важной является проблема ранней диагностики поражений магистральных артерий головы. Наиболее информативными и современными методами диагностики на сегодняшний день считаются магнитно-резонансная томография (МРТ) и артериография, рентгеноконтрастная ангиография, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное и триплексное сканирование и транскраниальная допплерография, которые относятся к разделу диагностической радиологии (лучевой диагностики).
В начале 90-х годов появилась и заняла доминирующее положение технология спирального сканирования. В течение последних лет интенсивно внедряется в клиническую практику многослойная компьютерная томография [83]. Спиральная компьютерная ангиография требует большой дозы контрастного вещества для внутривенного введения с целью визуализации просвета артерии и дает лишь ограниченное изображение короткого сегмента артерии без информации о внутричерепном кровотоке. Точность метода не оценена по отношению к «золотому стандарту» -селективной катетеризационной ангиографии. С другой стороны, эта методика дает различные изображения с разных углов зрения, трехмерную реконструкцию и визуализацию кальциевых депозитов отдельно от просвета сосуда, выполненного контрастом [134, 151]. Невидимыми при ангиографическом исследовании могут оказаться бляшки, эксцентрично расположенные на стенке, ближайшей к рентгеновской трубке.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА) - высокоинформативное исследование, позволяющее оценить состояние мозговых артерий и получить трехмерное изображение головного мозга без использования контрастных средств посредством оценки разницы магнитных характеристик неподвижных тканей и движущихся объектов (кровь). Однако, движения больного и артефакты глотания являются определенной проблемой при трактовке результатов МРА, так как получаемая картина не всегда удобна для определения степени стеноза артерии. Имеется тенденция к усугублению степени тяжести стеноза. Наличие разрыва в изображении кровотока дистальнее гемодинамически значимого стеноза делает точное измерение невозможным, вероятно из-за утраты ламинарности кровотока и увеличения времени задержки крови. Вследствие этого тяжелый стеноз можно принять за окклюзию [124, 129, 158, 164, 169, 170]. Это дорогостоящий, не всегда доступный, часто вызывающий клаустрофобию метод обследования.
Наиболее традиционным методом обследования брахиоцефальных артерий является ангиография. Многие авторы, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографическое исследование обязательным условием для качественной постановки диагноза [13, 45, 75, 107].
Н.В. Верещагин [22], S.L. Katanick [155] утверждают, что причина и уровень поражения артерий, обусловивших развитие инфаркта, определяются с большой степенью достоверности только при церебральной ангиографии (ЦАГ). Впервые контрастное исследование СА выполнил Monitz в 1927 г., путем обнажения ОСА и введения в ее просвет рентгеноконтрастного вещества. С 1931 г. он отказался от хирургического обнажения СА и стал активно пользоваться чрескожной пункцией.
В нашей стране впервые в 1965 г. выполнил ангиографию при остром нарушении мозгового кровообращения Ю.С. Иоффе. Для проведения этой методики обычно требуется госпитализация пациента. Примерно у 4% больных возникает транзиторная ишемическая атака или инсульт (у четверти из них стойкий), особенно, если имеется тяжелое поражение СА по данным УЗДС [50, 135, 150].
F.W. Blaisdeil в 1962 г. показал, что корреляция между ангиографическими и интраоперационными данными возможна только при больших бляшках ( 70%), но не при умеренных стенозах СА. Более четкое изображение экстракраниальных и интракраниальных сосудов можно получить при селективном контрастировании СА [13, 45, 75].
Частота осложнений определяется типом контрастного вещества, техникой и объемом исследования, видом анестезии и психосоматическими особенностями больного [84]. По данным W. Tonnis [172], на 31.255 ангиографии приходилось до 0,23% летальных исходов и 0,24% стойких неврологических осложнений (парезов, параличей). По сведениям Ю.А. Белькова и соавт. [15], рентгеноконтрастное исследование может осложняться инсультом в 0,5-1% случаев. Внутриартериальная дигитальная субтракционная ангиография, по сравнению с традиционной селективной катетеризационной ангиофафией, является более быстрым методом, требует меньшего количества контрастного вещества, но обладает более низкой разрешающей способностью и не позволяет получить достаточную информацию о внутричерепных сосудах [162].
Для измерения тяжести стеноза СА требуется двухплоскостное, а лучше трехплоскостное изображение бифуркации сонной артерии при помощи внутриартериальной катетеризационной ангиографии (дигитальной или традиционной), чтобы просвет сосуда был виден без перекрывания другими сосудами, диаметр артерии был бы измерен в самом узком месте, а затем выбран один из знаменателей стеноза.
Существует несколько методик, для определения степени стеноза проксимальных артерий, каждая из которых имеет свои особенности. Методика NASCET (североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии) с использованием дисталыюй ВСА имеет тенденцию к недооценке любого стеноза в устье ВСА, так как ее луковица в норме шире, чем дистальная часть, имеющая склонность к спадению в случае тяжелого стеноза. Метод ECST представляет стеноз более выраженным и учитывает расчетный диаметр остаточного просвета и изначального просвета в месте стенозирования. Методика СС - это измерение диаметра ОСА проксимально от бифуркации, где сосуд не изменен, и в области стеноза.
Таким образом, к основным недостаткам ангиографического исследования относятся: инвазивность процедуры, вероятность вызвать спазм мелких ветвей СА, наличие лучевой нагрузки при проведении исследования, сложность полиплоскостной оценки просвета сосуда, невозможность оценки структуры внутрипросветных изменений и функционального состояния сосудистого русла, невозможность выявления доклинических признаков заболевания. Расслоение интимы и образование обширных гематом в месте пункции, несет угрозу эмболизации отслоенными частицами интимы.
Реконструктивные операции на сонных артериях, выполненные пациентам первой и второй групп
При стенозах менее 50% и 50-64% информация, полученная при УЗДС, была в 100% случаев верифицирована интраоперационно. Недооценка состояния поверхности бляшки, наличия изъязвления, кровоизлияния или распада («ложноотрицательная» информация) получена в 3 случаях.
Для оценки эффективности дуплексного сканирования в сравнении с интраоперационнымн данными и макроскопированием бляшки определялась чувствительность (Se), специфичность (Sp) и сила теста (Pw). Чувствительность метода определялась как частота симптома («истинноположительный» результат): Se = (PS/S) 100%, где PS - истинно положительные результаты, S - количество случаев. Чувствительности соответствует статистический показатель силы теста, используемый в испытании гипотез: Pw = 1 - NS/S, где NS - «ложноотрицательные» результаты, S - количество случаев. Чувствительность УЗДС при определении степени стеноза СА для основной группы больных составила 95,3%, при определении характера бляшки и состояния ее поверхности 97,2%. Специфичность Sp (вероятность отрицательного результата у лиц с отсутствием заболевания) составила 100% как при определении степени стеноза артерии, так и при определении состояния бляшки. Сила теста составила соответственно 0,96 и 0,97 соответственно (Таблица 14).
Характер операции зависел от степени и протяженности стеноза артерии, наличия нестабильности бляшки, тромботических масс в просвете реконструируемой артерии, наличия или отсутствия удлинения артерии. Количество и виды операций представлены на рисунке 15. Операции с применением внутрипросветного шунта выполнены в 11 (10,4%) случаях.
При реконструкции сонных артерий наиболее часто применялась КЭАЭ с заплатой - 75 операций (70,8%). Было выполнено 10 (9,4%) операций эверсионной ЭАЭ, 19(17,9%) резекций ВС А с низведением устья.
Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 15. Тромбоз оперированного сегмента в течение первых суток после операции наблюдался в 1 случае (0,9%), кровотечение из подкожной венозной сети системы наружной яремной вены - в 1 случае (0,9%), кровотечение между швами по линии анастомоза с развитием напряженной гематомы - в 2 (1,8%) случаях, кровотечение в мягкие ткани шеи на фоне повышения АД до 240/120 мм рт. ст.- в 1 случае (0,9%).
Отмечено 2 случая (1,9%) инфаркта мозга 1 степени с последующим регрессом неврологической симптоматики. Один 48-летний пациент с повторным инфарктом головного мозга, синдромом тотальной афазии и глубокого гемипареза умер на 21 сутки после операции. Причиной смерти стала присоединившаяся госпитальная двусторонняя пневмония с явлениями выраженной дыхательной недостаточности.
У большинства пациентов данной группы выявлены атеросклеротические бляшки 2 и 3 типа с признаками «нестабильности» в 95,1% и в 88,1% случаев соответственно. Независимо от степени стеноза артерии, «нестабильные» бляшки выявлялись чаще: при стенозах 50-64% - в 91,3% случаев, при стенозах 65-79% - в 92,3% случаев, при стенозах более 80%) - в 100% случаев. При УЗДС в 94,7% случаев «нестабильные» бляшки выявлены у «асимптомных» больных, у «симптомных» пациентов -в 89,7% случаев, что подтверждено при макроскопическом исследовании бляшек. Результаты УЗДС соответствовали интраоперационным в 100% при гладкой поверхности бляшки, в 96,2% случаев - при наличии признаков изъязвления, распада и в 99,9% случаев - при наличии кровоизлияния в бляшку. «Ложноотрицательная» информация получена в 3 случаях. Полное соответствие данных УЗДС о степени стенозирования артерии интраоперационным результатам выявлено в 95,3% случаев, «ложноположительные» сведения получены в 1 (0,9%) случае, «ложноотрицательные» - в 4 случаях (3,8%).
В каждом отдельно взятом случае, между ультразвуковым исследованием и реконструктивной операцией на сонной артерии проходило от 2 до 18 суток, что связано с особенностями соматического состояния пациента, возможностью коррекции АД и неврологического дефицита. При наличии признаков «нестабильности» бляшки, повреждения ее покрышки, степень стеноза артерии увеличивалась, на поверхности бляшки могли образовываться тромботические массы. Поэтому, мы не считаем подобные различия в трактовке ультразвуковых данных и интраоперационных результатов диагностическими ошибками при УЗДС.
Дуплексное сканирование и результаты лечения пациентов основной группы
Среди оперированных больных группы сравнения было 66 (84,4%) мужчин и 13 женщин (13,6%) в возрасте от 41 до 77 лет (в среднем 62,3 года). Средний возраст мужчин составил 60,3 года, женщин — 64,2 года.
Основную массу составили пациенты в возрасте от 51 до 70 лет (83,5%), больные трудоспособного возраста от 41 до 60 лет составили 39,2%. Перечисленные данные отражены в рисунке 16.
Из таблицы 16 видно, что артериальная гипертензия выявлена у 77 человек (98,7%), ИБС - у 55 человек (69,6 %), СД - у 7 человек (8,8%). Курение, как фактор риска, выявлено у 55 человек (69,6%), в основном у мужчин, гиперхолестерпнемия — у 26 человек (20,3%), избыточная масса тела-у 41 человека (51,9%), причем преимущественно у женщин.
Распространенность сопутствующих заболеваний и факторов риска у больных группы сравнения 1 Факторы Сопутствующие заболевания и факторы риска риска АГ ИБС сд Курение Гиперхолестерпнемия Ожирение 1 Мужчины (п=66) 64 (97,0%) 43 (65,2%) 5 (7,5%) 54 (81,8%) 13 (19,7%) 33 (50,0%) Женщины (п=13) 13 (100%) 12 (92,3%) 2 (15,3%) 1 (7,7%) 3 (23,1%) 8 (61,5%) Всего (п=79) 77 (98,7%) 55 (69,6%) 7 (8,8%) 55 (69,6%) 26 (20,3%) 41 (51,9%) Атеросклеротические поражения нескольких сосудистых бассейнов выявлены у 64 пациентов (81,0%), билатеральные поражения сонных артерий у 56 человек (70,9%). Преобладали сочетания поражения брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей и коронарных артерий - у 20 (25,3%) больных, брахиоцефальных и коронарных артерий — у 32 (40,5%) больных, что наглядно представлено на рисунке 17. Изолированные поражения СА выявлены в 18,9% случаев. Реже, у 1,3% больных, встречались сочетания поражений брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей с поражениями почечных артерий.
По видам неврологической симптоматики наибольшее количество составили пациенты в стадии перенесенного инсульта и его последствий - 32 случая (32,7%) и в стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности - 30 (30,6%) случаев (Таблица 17). ТИА выявлены в 12 случаях (12,2%). Принималось во внимание наличие или отсутствие ГИС: передняя ишемическая оптикопатия выявлена и 3 (3,1%) пациентов. Заболевание протекало асимптомно в 24 (24,5%) случаях. При проведении транскраниальной допплерографии выявлено 23 (23,5%) пациента с ограничением функции сосудов Вилизиева круга по передней соединительной артерии.
При ультразвуковом исследовании в 86 случаях у пациентов группы сравнения выявлены атеросклеротические бляшки в бифуркациях ОСА с распространением в устья ВСА. У 8 пациентов выявлено удлинение ВСА в сочетании с минимальными атеросклеротическими изменениями (стенозами до 15%) в устье. В 4 случаях имели место окклюзии ВСА.
У большинства пациентов этой группы при УЗДС были выявлены атеросклеротические бляшки 2 типа: преимущественно гипоэхогенные бляшки с наличием гиперэхогенных зон 50% - 37 (43,0%) и 3 типа: преимущественно гиперэхогенные бляшки с наличием гиперэхогенных зон 50% - 44 (51,2%). В этой группе больных не было выявлено бляшек
1 типа, и выявлена одна бляшка 5 типа. Бляшки с гладкой поверхностью были выявлены в 13 (15,1%) случаях, причем в одном случае - бляшка
2 типа с признаками внутрибляшечного кровоизлияния без повреждения покрышки бляшки, что подтверждено интраоперационно.
При макроскопическом изучении бляшки с признаками «нестабильности»: изъязвлением, кровоизлиянием, распадом, с наличием на поверхности тромботических масс, выявлены в 75 случаях (87,2%) из 86. Чаще всего признаки «нестабильности» встречались при 2 типе бляшек — 36 (97,3%) из 37, и при 3 типе - 34 (77,3%) из 44 бляшек (Таблица 18). Таблица 18
Распространенность «нестабильных» бляшек в зависимости от типа (ультразвуковой структуры) бляшки по данным УЗДС Характер Типы бляшек, п (%) поверхности 1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 5 тип Всего:
Одна атеросклеротическая бляшка 5 типа и четыре бляшки 4 типа имели признаки «нестабильности» во всех случаях. В одном случае при УЗДС выявлен патологический клапан в устье ОСА, который при ангиографическом исследовании трактовался как субтотальный стеноз ОСА от устья.
В таблице 19 представлена частота встречаемости различных типов бляшек в зависимости от степени стенозирования артерии. Наиболее часто встречаются стенозы менее 50% (37,2% случаев) и 50 - 64% (24,4% случаев). При любых степенях стенозирования артерии бляшки 2 и 3 типов преобладали над остальными. Так, бляшки 2 типа составили в группе сравнения 43,0%, а бляшки 3 типа - 51,2%.
Экономическая эффективность церебральной ангиографии
Результаты УЗДС достоверно соответствовали интраоперационным в 100% случаев в обеих группах при гладкой поверхности бляшки, в 97,2% случаев в основной группе и в 95,3% случаев в группе сравнения при наличии признаков изъязвления поверхности, распада или кровоизлияния в бляшку.
При стенозах менее 50% и 50-64% информация о состоянии бляшки, полученная при УЗДС у пациентов основной группы, была в 100% случаев верифицирована интраоперационно.
В группе сравнения аналогичные данные получены у пациентов со стенозами от 50 до 79%. «Ложноотрицательная» информация о характере бляшки при УЗДС получена в 3 случаях в обеих группах (Таблица 37).
В каждом отдельно взятом случае, между ультразвуковым исследованием и реконструктивной операцией на сонной артерии проходило от 2 до 18 суток, что было связано с особенностями соматического состояния пациента, возможностью коррекции АД и неврологического дефицита. При наличии признаков нестабильности бляшки, повреждения ее покрышки, степень стеноза артерии увеличивалась, и на поверхности бляшки могли образовываться тромботические массы. Так, например, в группе сравнения при УЗДС выявлено 4 окклюзии ВСА, а интраоперационно — 6 случаев. Но, учитывая, что в двух случаях, когда при УЗДС определялись бляшки с признаками распада, стенозируїощие просвет артерии на 80-85%, а промежуток между исследованием и операцией составил 6 и 7 суток, следует учесть возможность увеличения степени стеноза артерии, вплоть до ее окклюзии. Поэтому, мы не считаем получение «ложноотрицателыюй» информации в трактовке ультразвуковых данных относительно степени стеноза артерии диагностическими ошибками при УЗДС.
Достаточно проблематично четко охарактеризовать состояние поверхности бляшек и их структуру при стенозах более 80%. В этих случаях бляшки, как правило, концентрические, 2 или 3 типа, и в большом проценте случаев содержат кальций и кристаллы холестерина, которые «дают» эхотень, что и затрудняет трактовку результатов. В таких случаях необходимо особенно тщательно проводить ультразвуковое исследование с применением режимов цветового доплеровского картирования и энергии отраженного доплеровского сигнала. Количественной оценке показателей кровотока мы придавали второстепенное значение, так как скоростные характеристики кровотока являются объемзависимыми. При наличии практически у всех пациентов, включенных в исследование, АГ, ИБС (включая нарушения ритма сердца, рубцовые изменения миокарда с нарушением сегментарной или глобальной сократимости, диастолическую дисфункцию миокарда, снижение фракции сердечного выброса), скоростные показатели кровотока мы считали достаточно условными.
В одном случае у пациента К. 42 лет (из группы сравнения) с диагнозом: инфаркт головного мозга 2 степени при ультразвуковом исследовании был выявлен патологический клапан в устье ЛОСА, который открывался при увеличении градиента давления лишь через 5-6 сердечных сокращений, а при ЦАГ был установлен диагноз: субтотальный стеноз ЛОСА, ЛВСА. Наличие патологического клапана верифицировано интраоперационно. После его удаления неврологический дефицит регрессировал.
Сопоставляя результаты, полученные при УЗДС в обеих группах, и результаты ЦАГ с интраоперационными данными, мы пришли к выводу, что диагностические возможности ультразвукового исследования, особенно с применением цветового или энергетического доплеровского картирования, значительно превосходят возможности ЦАГ при наличии признаков изъязвления поверхности бляшки, субинтималыюго кровоизлияния или распада бляшки. Изъязвление поверхности бляшки выявляется при УЗДС в 97,2% в основной группе (Таблица 12) и в 95,3% случаев - в группе сравнения, а при ЦАГ - лишь в 24,4% (Рис. 31). Признаки распада бляшки выявлены при ЦАГ лишь в 8 случаях, когда степень стеноза составляла от 65 до 99%.
В нашем исследовании при дуплексном сканировании сонных артерий было установлено, что атеросклеротические бляшки с признаками распада и тромботические массы состоят преимущественно из эхонегативных участков, которые имеют такое же акустическое отражение, как и кровь. Тромботические и атероматозные массы, как при дуплексном сканировании, так и при ЦАГ могут визуализироваться как абсолютно эхонегативные участки. При ангиографии достоверно визуализировались гладкие гиперэхогенные, без признаков кальциноза бляшки, расположенные преимущественно на боковых поверхностях артерии. Если гетерогенная с участками кальциноза атеросклеротическая бляшка располагалась по передней или переднебоковой поверхности, в прямой проекции создавался «экранирующий» эффект с ошибочной ангиографической оценкой. Всего «ложноположительная» информация о степени стеноза сонной артерии была получена в 12,2% (12 случаях). Эти данные представлены в таблице 37. «Ложноотрицательная» информация с недооценкой степени стеноза наблюдалась при наличии атеросклеротических бляшек с распадом или изъязвлением поверхности в 48 (55,8%) случаях.
