Введение к работе
Актуальность темы исследования
Анализ мировой литературы показал, что, несмотря на большое количество работ по многоэтапным вмешательствам у больных с АЛА и ДМЖП и многообразие предложенных алгоритмов, до сих пор не существует общепринятой тактики при хирургическом лечении сложных форм порока (Шамрин Ю.Н., 2005; Puga F., 1989; Sullivan I.D., 1988; Tchervenkov C.I., 2000; Duncan B.W., 2003; Gupta A., 2003; Lofland G.K., 2009; Malhotra S.P., 2009). Продолжаются оживленные дискуссии по выбору пути восстановления легочного кровотока при данном ВПС, и одним из основных подходов в этапной коррекции порока является концепция «реабилитации» гипоплазированных истинных легочных артерий без включения БАЛКА в легочный кровоток (Metras D., 2001; d'Udekem Y., 2005; Norgaard M.A., 2006; Brizard СР., 2009; Dragulescu A., 2011; Liava'a M., 2012), что достигается использованием двух видов открытых паллиативных операций: СЛА (Amato J.J., 1990; Sabri M.R., 1999; Potapov Е., 2001; Mumtas М.А., 2008; Santoro G., 2009; Barozzi L., 2011; Kwak J.G., 2011), РПОПЖ без закрытия ДМЖП (Подзолков В.П., 2003; Шамрин Ю.Н., 2005; Metras D., 2001; Seipelt R.G., 2002; Dragulescu A., 2011).
Изучение вопроса хирургической коррекции АЛА с ДМЖП имеет большое значение для развития кардиохирургии, так как при данной патологии наблюдается низкая естественная продолжительность жизни, существует высокий риск неблагоприятных исходов при оперативной коррекции, зачастую имеется осложненный послеоперационный период, возникает необходимость в реоперациях и реинтервенциях, что влечет за собой значительные экономические затраты и социальный дискомфорт (Amark К.М., 2006; Kwak J.G.,2011).
Отсутствие систематических обзоров и мета-анализа в рамках изучения хирургического лечения АЛА с ДМЖП приводит к необходимости анализировать публикации, описывающие отдельные серии больных. До настоящего времени отсутствует единый подход к выбору метода хирургического лечения, не определен оптимальный тип первичного паллиативного вмешательства для «реабилитации» истинных ЛА при различных анатомо-гемодинамических вариантах АЛА с ДМЖП, не представлено сравнительной характеристики результатов роста и развития
центрального легочного русла и возможности радикальной коррекции порока после различных открытых паллиативных операций.
Учитывая небольшое количество наблюдений в имеющихся публикациях, невозможность проводить проспективные рандомизированные исследования в педиатрической группе, до сих пор актуальным является изучение вопросов улучшения результатов этапного хирургического лечения, обеспечения безопасности и эффективности первичных паллиативных оперативных вмешательств: минимизации осложнений, снижения летальности и обеспечения роста и развития легочного русла с целью возможности выполнения окончательной радикальной коррекции порока.
Обширный клинический материал и многолетний опыт хирургического лечения АЛА с ДМЖП в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» позволяет проанализировать результаты различных видов паллиативной коррекции порока и предложить собственный оптимальный тактический алгоритм лечения данной группы пациентов, опираясь на полученные факты.
С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с АЛА с ДМЖП путём оптимизации алгоритма выбора способа паллиативной коррекции и тактики ведения.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных первичных открытых паллиативных вмешательств при АЛА с ДМЖП в сопоставлении с дооперационным статусом.
-
Дать сравнительную оценку динамике роста истинных легочных артерий в отдаленные сроки после различных видов открытых паллиативных вмешательств.
-
Изучить специфические осложнения и причины летальных исходов после различных видов открытых паллиативных вмешательств, направленных на развитие истинного легочного русла.
-
Сформулировать концепцию оптимальной стратегии и тактики ведения пациентов с АЛА с ДМЖП, направленную на развитие истинного легочного русла.
-
На основе сформулированной концепции разработать оптимизированный алгоритм выбора тактики ведения пациентов АЛА с ДМЖП
в зависимости от исходных анатомо-гемодинамических параметров, их динамики и оценить его клиническую эффективность и безопасность.
Научная новизна исследования
Сущность полученных новых научных знаний заключается в том, что:
на большом объеме редкого клинического материала (п=66) дана научная оценка анатомическим, диагностическим и хирургическим аспектам сложных форм АЛА с ДМЖП, в результате которой получены новые научные знания об особенностях роста легочных артерий в отдаленные сроки после различных вариантов первичных паллиативных вмешательств (СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП);
выполнена характеристика непосредственных и отдаленных результатов двух видов паллиативных операций (СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП) в сравнительном аспекте, определены основные причины осложнений и летальных исходов;
сформулирована концепция совершенствования тактического алгоритма выбора варианта этапного паллиативного лечения АЛА с ДМЖП, разработан модифицированный алгоритм хирургической коррекции порока в рамках пути «реабилитации» истинных легочных артерий, внедрение которого в клиническую практику позволило существенно снизить госпитальную летальность и изменить соотношение видов в структуре паллиативных операций.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
О возможности использования двух видов операций: СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП в концепции «реабилитации» легочного русла при хирургическом лечении АЛА с ДМЖП, сообщалось и ранее. Однако приоритетность того или иного метода хирургической коррекции, для конкретных ситуаций, до сих пор не определена из-за существенных различий во взглядах на тактику лечения пациентов среди групп исследователей, причем основная масса исследователей не обладает большим количеством данных по результатам равноценного использования СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП (Шамрин Ю.Н., 2005 г.; Cotrufo М.,1989; Sabri M.R., 1999; Ishikawa S., 2001; Seipelt R.G., 2002; Gupta A., 2003; Mumtaz M.A., 2008; Santoro G., 2009; Dragulescu A., 2011). Несмотря на широко обсуждаемую концепцию «реабилитации» истинных легочных артерий, не предложено поэтапного
алгоритма хирургического лечения АЛА с ДМЖП в рамках данного подхода, не описаны особенности роста и развития нативных ЛА после СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП. В результате ретроспективной части настоящего исследования доказано, что открытые паллиативные операции (формирование СЛА или выполнение РПОПЖ без закрытия ДМЖП) эффективно улучшают клиническое состояние пациентов и обеспечивают рост легочных артерий и развитие левых отделов сердца, подготавливая этими пациентов к радикальной коррекции АЛА с ДМЖП. В отличие от имеющихся работ, в данном исследовании выявлены особенности и статистически значимые отличия роста разных сегментов легочно-артериального дерева в зависимости от вида первичной паллиативной операции, в также, с использованием методов доказательной медицины, установлено, что безопасность при формировании СЛА выше, чем при РПОПЖ без закрытия ДМЖП по основному клиническому исходу — «госпитальная летальность», обоснован вывод о преимуществе СЛА. На основе этого сформулирована собственная концепция совершенствования тактического алгоритма выбора варианта этапного паллиативного лечения АЛА с ДМЖП в рамках пути «реабилитации» истинных легочных артерий, доказана его безопасность и эффективность, что не представлено в литературе.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Практическая ценность работы состоит в том, что на основании объективного анализа собственного материала сформулированы конкретные пути совершенствования хирургической помощи пациентам со сложными формами АЛА и ДМЖП. Анализ непосредственных и отдаленных результатов открытых паллиативных вмешательств в рамках пути «реабилитации» истинных ЛА позволил разработать собственный оптимизированный тактический алгоритм, в котором СЛА позиционирован как «операция выбора». Внедрение алгоритма с 2010 г. в клиническую практику «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» позволило изменить спектр открытых первичных паллиативных операций с увеличением доли СЛА и существенно снизить госпитальную летальность, что подтверждает безопасность и эффективность предложенного подхода и способствует улучшению результатов первичных операций.
Область применения и внедрение результатов работы
Основные результаты диссертационной работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора
оптимального варианта хирургической коррекции сложных форм АЛА с ДМЖП. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России; в лекционном материале послевузовской подготовки специалистов на кафедре сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно-сосудистая система"; также могут быть применены в других кардиохирургических и образовательных центрах страны.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое количество клинических наблюдений, проведение научного анализа с использованием современных методов исследования и статистической обработки, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В основе диссертационной работы лежит материал когортного ретроспективного немаскированного исследования 66 пациентов с АЛА и ДМЖП в возрасте от 3 дней до 14 лет, которым в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» за период 1999 - 2009 гг. выполнены первичные открытые паллиативные вмешательства, направленные на «реабилитацию» истинных легочных артерий: в объеме формирования СЛА - 38 (57,6%) пациентов (I группа), РПОПЖ без закрытия ДМЖП -28 (42,4%) пациентов (II группа). Всем пациентам до операции проведено стандартное обследование, включающее клинический статус, осмотр, основные лабораторные и инструментальные методы обследования: пульсоксиметрия, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, части пациентам - ангиокардиография и ангиокардиометрия. Полученные данные проанализированы и изложены в работе. Обе группы были сопоставимы по антропо-демографическим показателям, основным клиническим и инструментальным параметрам. Особенно стоит отметить отсутствие статистически значимой разницы между группами пациентов по степени развития легочно-артериального русла (как по абсолютным, так и по индексированным размерам).
На операционном этапе оценены: количество экстренных вмешательств, условия операций (ИК, нормотермия), параметры проведения ИК, особенности
операций (виды СЛА и особенности формирования пути оттока из ПЖ), интраоперационные осложнения.
За период пребывания в палате интенсивной терапии состояние больных оценивалось по длительности проведения искусственной вентиляции легких, дозам и длительности кардиотонической поддержки. При оценке непосредственных результатов рассматривалась динамика основных данных контрольных инструментальных методов обследования (пульсоксиметрия, рентгенография, ЭКГ, ЭхоКГ). Анализировались причины летальных исходов, наличие и спектр осложнений, сроки госпитализации.
В отдаленные сроки, перед РК АЛА с ДМЖП, проведено стандартное обследование, описанное выше, выполнен межгрупповой сравнительный анализ основных полученных данных. Подробно проанализирована динамика клинического статуса, ФК (NYHA), изменение насыщения крови кислородом, уровня гемоглобина и гематокрита, индексированных размеров ЛЖ, абсолютных и индексированных размеров различных отделов истинного легочного русла, выявлена частота развития и спектр специфических осложнений после различных видов коррекции в каждой группе.
Полученные результаты дополнены анализом данных проспективного когортного исследования 8 пациентов в возрасте от 12 дней до 14 мес с первичными открытыми паллиативными операциями в объеме СЛА и РПОПЖ без закрытия ДМЖП при АЛА с ДМЖП за период 2010-2011 гг. с использованием вышеописанных методов исследования.
Электронная база данных формировалась в системе Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с применением пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA), Biostat 3.03 для Windows. Для статистического анализа показателей использовались: описательные статистики (среднее ± стандартное отклонение, минимум, максимум, медиана, нижняя и верхняя квартиль), непараметрические критерии (для количественных данных - U-критерий Манна-Уитни, для повторных изменений - критерий Вилкоксона, для анализа качественных признаков -двусторонний вариант точного критерия Фишера), 2М диаграммы размаха с выбросами и крайними точками. Различия между значениями считались статистически значимыми при уровне р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Исследование дополнено оценкой ряда параметров доказательной медицины с использованием чертырехпольной таблицы, где в качестве ведущего истинного клинического
исхода принят параметр: «госпитальная летальность». Рассчитан ряд показателей: САР, СОР, ОШ, ЧБНЛ.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалось следующая аппаратура: гематологический анализатор SYSMEX ХТ-1800І, портативный пульсоксиметр с пальцевым датчиком «Micr02+» (Drager, Германия), электрокардиографы «Cardiovit АТ-2» (Schiller AG, Швейцария), «PageWriter 200» (Philips Electronics N.V., Нидерланды), «MingoGraph 42B» (Siemens AG, Германия); рентгенодиагностические установки: рентгенодиагностический комплекс «Baccara» (Apelem DMS Group, Франция), аппарат рентгенографический цифровой «Новорент» (НПФ «Дигирент», Россия); эхокардиографические аппараты «VIVID 4», «VIVID 7» (General Electric MS, США) и «Sonos 5500» (Philips Electronics N.V., Нидерланды), ангиографические комплексы: «Toshiba Infinix», «Toshiba Rotanode CAS810A» (Toshiba Medical Systems, Япония); ангиографическая система: «General Electric Irmova 4100» (General Electric Medical Systems, США); стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат.
Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного
исследования
Автор настоящего исследования принимала непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении и послеоперационном ведении больных с АЛА и ДМЖП. Самостоятельно изучила истории болезни всех пациентов, включенных в настоящее исследование, на основании которых создала компьютерную базу данных, провела статистический анализ полученных данных. Самостоятельно составила базу фотоматериалов (АКТ, интраоперационные фильмы), данные которой использовала для публикаций по теме диссертации и иллюстративной части диссертационной работы. Все рисунки, приведенные в исследовательской части работы выполнены автором. Личное участие автора в получении научных результатов, приведенных в диссертации, подтверждается авторством и соавторством в публикациях по теме диссертации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на
IX, X, XIII, XVI ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва;
2005, 2006, 2009, 2012), на XII, XV, XVI, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва; 2006, 2009, 2010, 2012), V, VI научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск; 2006, 2008), на Ученом совете ФБГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России 12 сентября 2012 г. Разработан и внедрен в клиническую практику «Алгоритм выбора оптимального первичного паллиативного вмешательства при атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки».
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них в журналах, рекомендованных в перечне ВАК - 5 статей.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена в классическом стиле на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст изложен на 154 страницах, работа содержит 64 рисунка (в том числе фотографии, блок-схемы, диаграммы) и 51 таблицу, список больных на 2 страницах. В работе цитируется 161 литературный источник (из них 136 зарубежных и 25 отечественных). Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Формирование СЛА или выполнение РПОПЖ без закрытия ДМЖП, при невозможности первичной радикальной коррекции АЛА с ДМЖП, эффективно улучшает клиническое состояние пациентов и обеспечивает рост легочных артерий и развитие левых отделов сердца, подготавливая пациентов к последующему этапу — радикальной коррекции.
-
Вид выполненной первичной паллиативной коррекции АЛА с ДМЖП влияет на послеоперационную динамику роста легочных артерий.
-
По основному истинному клиническому исходу - госпитальной летальности - СЛА демонстрируют более безопасные клинически значимые результаты, что позволяет позиционировать СЛА как «операцию выбора» при этапном лечении АЛА с ДМЖП.
![Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение пациентов с атрезией легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки [Электронный ресурс]](/i/i/4315/209633.png "Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение пациентов с атрезией легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки [Электронный ресурс] Верин Владимир Владимирович")
