Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы и современное состояние проблемы реваскулиризирующих операций при окклюзионных поражениях артериального русла нижних конечностей 10-38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Методы обследования
2.2. Клиническая характеристика пациентов вошедших в исследование 39-51
Глава 3. Методики оперативных вмешательств и специальный инструментарий
3.1 Инструменты для протяженной эндартерэктомии
3.2 Эндартерэктомии при локальных окклюзиях
3.3 Миниинвазивные методы эндартерэктомии.
3.4 Методика формирования артерио-венозных разгрузочных свищей и дистальных шунтов 52-62
Глава 4. Эндартерэктомия - вспомогательная манипуляция при шунтирующих операциях как метод улучшения « путей оттока» 63-89
Глава 5. Миниинвазивные варианты протяженной эндартерэктомии как альтернатива шунтирующим операциям при поражениях подвздошных и бедренных артерий .
5.1. Мининвазивная эндартерэктомия, как альтернатива бедренно-подколенного шунтирования
5.2Мининвазивная эндартерэктомия при окклюзиях аорты и подвздошных артерий..
5.3. Мининвазивная эндартерэктомия при двухуровневых поражениях 90-123
Глава 6. Протяженная эндартерэктомия при дистальных формах поражения артериального русла нижних конечностей 124-140
Заключение 141-159
Выводы 169-161
Практические рекомендации 162
Указатель литературы 163 - 187
- Актуальные вопросы и современное состояние проблемы реваскулиризирующих операций при окклюзионных поражениях артериального русла нижних конечностей
- Клиническая характеристика пациентов вошедших в исследование
- Инструменты для протяженной эндартерэктомии
- Эндартерэктомия - вспомогательная манипуляция при шунтирующих операциях как метод улучшения « путей оттока»
Введение к работе
С момента введения в повседневную практику ангиохирургов термина
хроническая критическая ишемия нижних конечностей в 1982 (P.R.F.
Bell), прошло более 20 лет, а проблема остается далекой от
приемлемого решения. К настоящему времени хирургическое
вмешательство признается наиболее эффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей. Именно реваскуляризирующая операция позволяет надеяться на восстановление жизнеспособности конечности и предотвратить ампутацию (В.Л.Леменев, 1989; Fagrell ВД992; Hunink M.G.M.,1995, А.В.Покровский, 1996; Ю.В.Белов, 1998; Каримов 3.3. 2001)
Большие надежды ангиохирургии возлагали на успехи достигнутые в последние годы благодаря появлению новых сосудистых протезов, внедрению методики протезирования аутовеной по методике « in situ », использованию поверхностной и глубокой венозных систем голени и стопы для артериализации. Непосредственные и особенно отдаленные результаты типичных шунтирующих операций в значительной степени связаны с характером пластического материала, распространенностью окклюзионного процесса и его прогрессированием.
В самых первых попытках восстановления кровотока в окклюзированных артериях нижних конечностей была использована
методика прямого удаления измененной интимы (Dos Santos , 1947). Был
период массового увлечения данной методикой с ее разновидностями
( Cannon, 1958; Б.В.Петровский ,1965; Н.И, Краковский и В.Я.
Золоторевский. 1965). Затем с появлением новых адекватных пластических
материалов ангиохирурги перешли к шунтирующим операциям. Однако
накопленный опыт использования даже лучших разновидностей
сосудистых протезов показал, что результаты шунтирующих операций,
особенно в отдаленные сроки, весьма далеки от совершенства.
Периодически возникает потребность в повторных операциях, что
представляет определенные трудности при использовании любого
пластического материала. Значительной части пациентов вообще
отказывают в реконструктивной операции при диффузном поражении
артериального русла нижних конечностей с плохими путями оттока, а
также, из-за отсутствия адекватного пластического материала для
дистальных реконструкций. С широким внедрением в практику операций
аорто-коронарного шунтирования возникает проблема сохранности
аутовены. «Многоэтажное» поражение артериального русла требует и
«многоэтажных» реконструкций, что при использовании традиционных
шунтирующих операций сопряжено с повышенным объемом операции, и
ее травматичностью. Все эти проблемы подвигают хирургов к поиску
альтернативных традиционному шунтированию методик
реваскуляризирующих операций при критической ишемии нижних конечностей.
Именно разработке новых вариантов реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей на основе протяженной эндартерэктомии и посвящена настоящая работа.
Цель исследования
Разработать новое направление в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей на основе использования методики протяженной эндартерэктомии.
Задачи исследования
1. Изучить возможности протяженной эндартерэктомии, как альтернативы
типичным операциям протезирования с использованием различных
пластических материалов.
2. Исследовать возможности закрытой эндартерэктомии с помощью
«штопорообразного интимэкстрактора» для минимизации объема и
травматичности оперативного вмешательства.
3. Разработать методику протяженной эндартерэктомии в сочетании с
дистальным шунтированием при диффузном поражении артерий нижних
конечностей и невозможности выполнения традиционной шунтирующей
операции.
4. Исследовать возможности протяженной эндартерэктомии для
улучшения результатов при шунтирующих операциях за счет реконструкции «путей оттока».
Сравнить непосредственные и отдаленные результаты эндартерэктомии и типичных операций с использованием имплантантов в аналогичных анатомических зонах артериального русла нижних конечностей.
Выработать показания и противопоказания к использованию методики протяженной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей.
Научная новизна работы
1.Впервые разработаны новые варианты оперативных вмешательств на
основе протяженной закрытой эндартерэктомии с использованием
оригинальных инструментов при критической ишемии нижних
конечностей.
2. Впервые использованы мининвазивные варианты закрытой эндартерэктомии при окклюзионных поражениях артериального русла нижних конечностей существенно уменьшающие травматичность оперативного вмешательства.
Впервые доказаны: высокая эффективность оригинальных операций сочетающих протяженную эндартерэктомию и артериализацию поверхностной венозной системы голени и стопы у пациентов с критической ишемией нижних конечностей обусловленной диффузным поражением артерий.
Впервые обоснована возможность сочетания операции с использованием пластического материала ( протезирования аорты и подвздошных артерий) и миниинвазивной эндартерэктомии для улучшения « путей оттока» и адекватной реваскуляризации конечностей.
Впервые получены сравнительные данные об отдаленной проходимости артерий подвергнутых эндартерэктомии и протезированию в зависимости от участка артериального русла.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований разработан инструментарий
для протяженной эндартерэктомии открывающий новые возможности в
выполнении реваскуляризирующих операций при окклюзионных
заболеваниях артерий нижних конечностей.
В процессе работы доказана высокая эффективность протяженной
эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей.
Предложены методики и варианты оперативных вмешательств
существенно снижающих объем операции, травматичность, уменьшающие
риск послеоперационных осложнений.
Методики сочетающие стандартные шунтирующие операции и протяженную эндартерэктомию существенно расширяют границы « операбельности» у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Актуальные вопросы и современное состояние проблемы реваскулиризирующих операций при окклюзионных поражениях артериального русла нижних конечностей
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей у значительного числа больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей является печальным финалом прогрессирования болезни и развивается у 6-1000 пациентов на миллион населения в год (Bell P.R.F.,1982(165); B.Fagrell, 1992 (197); Hunink M.G.M., 1995(218); В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997(123), или 15-33% среди больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей (ПО, 302). Это равняется примерно 1% в популяции (302), 1,5% -у лиц моложе 50 лет (192) ] и 31% среди больных сахарным диабетом (179), 20-30 % пациентов с КИНК нуждаются в первичной ампутации конечности (103,179,192,303), у 60% выполняются различные хирургические вмешательства и у 10-20% используются другие методы лечения (179,303). Через год удается сохранить обе нижние конечности всего у 55% больных (303). В США ежегодно по поводу КИНК выполняются 50 тысяч ангиопластик, ПО тысяч больших артериальных реконструкций и 69 тысяч больших ампутаций (218). Возрастание количества больных с проявлениями КИНК среди всех пациентов с окклюзионными поражениями артериального русла нижних конечностей и накопление го опыта в лечении позволили Европейской рабочей группе по критической ишемии нижних конечностей в 1990-91 гг. обобщить данные кооперативных исследований и утвердить основные клинические и инструментальные критерии КИНК ( 20,199,338): боли в покое продолжительностью не менеее 2 недель, требующие приема аналгетиков; трофические язвы и некрозы пальцев стопы; систолическое АД на лодыжке менее 50 мм рт. ст., а у больных с сахарным диабетом пальцевое давление менее 30 мм рт. ст. Это, в большинстве случаев, соответствует Ш-Б степени хронической артериальной недостаточности конечностей по классификации Фонтена-Покровского (97,196). Как правило, большинство больных КИНК имеют ряд тяжелых сопутствующих заболеваний (189,193): ишемическая болезнь сердца диагностируется у 30-94% (1,15, 31,36,78,120), из них 15,3-36,7% больных перенесли острый инфаркт миокарда (189)]; поражение брахио-цефальных артерий - у 14-38% (1,14,36,193); артериальная гипертензия-у 19,4-50,0% (31,164,209,211), при этом у 7,8% она имеет вазоренальное происхождение (11); сахарный диабет -у 8,5-31,0% (31,163 ) Высокая окклюзия брюшной аорты наблюдается у 20,8%о и аневризма брюшной аорты - у 4,6%) больных КИНК (1,131,132). Все это и обуславливает низкую отдаленную выживаемость в группе больных с КИНК: через 1 год умирает 20% (303), а через 5 лет - половина из них. Основными причинами смерти (в 75% случаев) являются острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт (171,193,257,277).
Атеросклероз является наиболее частой этиологической причиной КИНК (14,132,147,155). При этом нередко наблюдается многоэтажное атеро-склеротическое поражение артериального русла (81,98,151,187,291). Меньшая доля приходится на изолированные окклюзии бедренно подколенного или подколенно-берцового сегментов (3,93,157,206). У 19,0 27,5% больных КИНК наблюдается поражение бифуркации подколенной артерии и (или) всех трех артерий голени (3,45,92). Причем частота окклюзии всех берцовых артерий может достигать 77%, а артерий стопы -18% у больных с сопутствующими сахарным диабетом и артериальной ги пертензией (232). В зависимости от уровня поражения артериального русла нижних конечностей среди больных критической ишемией часть ангиохирургов выделяет группу с проксимальными окклюзиями (аорта и подвздошные артерии) и дистальными окклюзиями в бедренно подколенно-тибиальном сегменте (18,90,113,299). На долю пациентов первой группы приходится 72-83%, второй группы -17-28% (14,16,41,113,304). Многие ангиохирурги предлагают множество вариантов классификаций уровней поражения и анатомо-хирургических участков артериального русла нижних конечностей: А.А.Шалимов и соавт. (1979)(155), А.С. Никоненко и соавт. (1985)(103), Л.Н.Сидоренко и соавт. (1986)(128), Ю.В.Белов и соавт. (1997)(18), Ю.Э.Восконян (2001)(23).
Выбор варианта реваскуляризирующей операции и исход оперативного лечения во многом зависят от характера поражения артериального русла. Для сравнительного анализа результатов реконструктивных операций желательно иметь общепринятую классификацию, отражающую хирургическую анатомию окклюзионных поражений. По нашему мнению наиболее функциональна (не являясь идеальной) классификация Ю.В.Белова: - Сегментарное - поражение части анатомически обозначенной артерии; - изолированное — поражение общей магистрали в одной анатомической зоне - дистальное -поражение тибиальных артерий - множественное - поражение артерий в нескольких анатомических зонах - диффузное - поражение всех артериальных магистралей конечности - сочетанное — вовлечение в процесс других артериальных бассейнов Не смотря на некоторую условность терминов, классификация удобна для практического употребления. В настоящей работе будем придерживаться ее терминов.
Многие авторы уделяют особое внимание состоянию глубокой артерии бедра считая, что ветви ГБА, образуя коллатеральную сеть и являясь основным путем коллатерального кровотока нижней конечности, определяют положительные результаты у значительного числа оперированных больных (А.В.Покровский. 1979(110); С.А.Дадвани и др. 1999(41); Антонюк-КисельД985(6),Ве11 1988)(175)
По мнению других авторов значение ГБА преувеличено и без реконструкции более дистальных магистралей получить хороший результат сложно. (Григорян Г.ГЛ 986,(34) Белов Ю.В. 2001.(16,18), Леменев B.n.l998(88)(Jacobs MJ.1996, (234), Hunink M.GM. 1995(310), Giuffrida 1993(216) 1.2 Хирургическое лечение критической ишемии пилених конечностей. Своевременное хирургическое вмешательство в сочетании с комплексной консервативной терапией позволяет сохранить конечность у 83,4-98,7% больных критической ишемией (72,87,113,292,300). Хотя некоторые авторы считают реваскуляризирующие операции при критической ишемии вообще невозможными (293,294).
«При возможности у этих больных в обязательном порядке должны быть проведены реконструктивные вмешательства, соотношение между риском и пользой при ампутации конечности свидетельствует не в пользу второго из-за высокой стоимости лечения и страданий больного» (202). «Реконструктивные вмешательства следует предпринимать, если существует 25% шансов спасения функционально пригодной конечности пациента по крайней мере в течение 1 года»(206). К сожалению, часто выбор между реваскуляризациеи и ампутацией конечности определяется несовершенством хирургической техники оператора. «Хирургическое вмешательство у больных КИНК часто длится 2-8 часов, дистальный анастомоз накладывается на сосудах диаметром 2-3 мм. Удача зависит на 100% от мастерства хирурга и качества микрохирургической техники.
Клиническая характеристика пациентов вошедших в исследование
В зависимости от полученных данных решали вопрос об «операбельности» больного и выборе варианта операции. В алгоритм обследования включалось исследование местных факторов: локализация и протяженность окклюзионного процесса, состояние проксимального и дистального русла, выраженность кальциноза стенки артерии и т.д. А также факторов определяющих общее состояние больного и его соматические резервы.
В предоперационном периоде обследование пациентов проводилось клиническим методом и инструментальными. Клиническое обследование включало: 1. Сбор анамнеза. Уже на этой стадии обследования в значительной степени выяснялась клиническая составляющая окклюзионного поражения и степень нарушения кровообращения в нижних конечностях. Особое внимание уделялось указаниям на распространенный характер поражения всего артериального русла ( ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, стойкая гипертензия). Наличие данных проявлений определяло дальнейшую тактику обследования больного.
2. Визуальный осмотр, пальпация, и аускультация сосудов в типичных точках дополняли реальную картину заболевания наличием трофических нарушений в тканях и приблизительным уровнем окклюзионного поражения. Дополнительные инструментальные методы включали в себя: 1. Ангиография. Интраартериальная дигитальная субтракционная ангиография (ИА-ДСА) производилась на аппарате "АНГИОТРОН -СМР" фирмы Сименс (ФРГ) и аппарате фирмы "Шимадзу". Эти аппараты позволяют производить ангиографию с последующей цифровой обработкой изображения, что дает возможность вводить контрастное вещество со значительно меньшей скоростью и в меньшем объеме. В результате за одно исследование вводится количество контрастного вещества, соизмеримое с одним введением за одну сцену при крупнокадровой ангиографии. Данное исследование значительно легче переносится больными, что позволяет расширить объем исследования. Оценка степени стеноза и протяженности окклюзии артерии и анатомической особенности ее строения производились по ангиографическим снимкам и частично по монитору в момент исследования. Исследования проводились трансфеморальным или трансаксиллярным доступом по Сельдингеру с использованием раствора «омниопак». Субтракционная дигитальная ангиография может рассматриваться как надежное и высокоинформативное исследование в диагностике окклюзирующих поражений сосудов и в отборе больных для хирургического лечения. 2. Ультразвуковое дуплексное исследование. Исследования осуществлялись на приборе ULTRAMARK - 9, фирмы ATL (США), датчиками частотой 2,25 и 5 мГц. В режиме двумерной эхографии проводилось продольное и поперечное сканирование сосудистого русла аорты , подвздошных, бедренных, подколенных и артерий голени с целью определения характера изменений сосудистой стенки, плотности выявляемых атеросклеротических бляшек, степени сужения просвета артерии. С использованием цветного допплеровского сканирования уточнялось наличие или отсутствие проходимости дистального сосудистого русла. В режиме импульсной допплерографии проводили измерение количественных значений объемного кровотока (ОК) в мл/мин на уровне бедренной и подколенной артерии. В отличие от традиционных данных допплерографического исследования необходимых для выполнения шунтирующих операций, нас в значительно большей степени интересовал характер поражения стенки артерии кальциноз и его распространение на слои стенки). Обнаружение выраженного кальциноза, особенно при поражении всех слоев стенки, а не только интимы, являлось одним из основных противопоказаний к эндартерэктомии.
Степень нарушения кровообращения в конечностях документировали измерением лодыжечно - плечевого индекса давления. При клинической картине критической ишемии ЛПИ колебался от 0,311 до 0,423 составив в среднем 0,334 + 0,04. В послеоперационном периоде рост ЛПИ подтверждал эффективность восстановления дистального кровотока или указывал на отсутствие положительного результата.
3. Метод радиоизотопной сцинтиграфии. Оценка степени ишемии тканей до и после оперативного лечения методом сцинтиграфии.
Для оценки степени ишемии тканей и выявления очагов некроза применяли радиоизотопное исследование тканевого кровотока. Внутривенно в объеме 1 мл вводилось 370-400 МБк пирофосфата-Тс-99м. 14 больным выполнялась трехфазная сцинтиграфия конечностей с записью динамической фазы поступления РФП по магистральным сосудам конечности в течение 60 секунд. Затем тканевая фаза - динамическая с записью в режиме 60 кадров по 20 секунд - отражающая распространение РФП по периферическим мягким и костным тканям, и "костная" или метаболическая фаза, когда через 3 часа после внутривенного введения выполнялись статические сцинтиграммы над областью нижних конечностей с набором импульсов за 200 секунд для идентификации и адекватного сравнения интенсивности включения РФП в различных сегментах конечности (уровень бедра, голени, стопы).
Для количественной обработки данных зоны интереса выбирались с симметрично расположенных участков мягких тканей и костей фрагментов конечностей и рассчитывался коэффициент относительного повышения плотности накопления РФП (КОН). Количественные показатели определялись по суммарным сцинтиграммам магистральной, "тканевой" и "костной" фазы.
У 20 больных выполнялась статическая сцинтиграфия с регистрацией только наиболее информативной третьей "костной" фазы. Исследования проводились на гамма-камере "Сегамс" (Венгрия), для обработки информации использовалась ПЭВМ IBM PC/AT. 4. Метод кинезиоманометрии дистального сосудистого русла использован для интраоперационного исследования сопротивления дистального сосудистого русла после эндартерэктомии у больных с окклюзиями магистральных артерий нижних конечностей. В основу метода положен принцип исследования сосудистого сопротивления при перфузии русла жидкостью в режиме постоянной объемной скорости. Оценку сопротивления при этом проводили по величине перфузионного давления, прямо пропорционального величине сосудистого сопротивления. Основными узлами устройства, явились (Рис 1 и 2.): артериальный роллерный насос Stokkert (ФРГ), позволяющий плавно регулировать подачу жидкости от 0,01 до 10,0 л/м в непрерывном режиме; измерительный преобразователь давления W- 102 (ГДР), позволяющий воспринимать и передавать на блок регистрации давление в диапазоне от 0 до 400 мм.рт.ст.; блок регистрации давления, включающий стрелочный индикатор давления, осциллограф и двухканальный самописец ALS - 201 RFT (ГДР); система силиконовых трубок, включающая трубки для перфузии и измерительный катетер.
Инструменты для протяженной эндартерэктомии
Стремясь избавиться от недостатков известных и широко используемых инструментов, автор совместно с коллегами разработал набор новых специальных инструментов для выполнения протяженной полузакрытой эндартерэктомии.
Устройство для эндартерэктомии относится к медицинской технике и может быть применено в хирургии для удаления включений биологического происхождения из полых сосудов, в частности, артерий и протоков. Ручка 2 закреплена на одном конце стержня 1, имеющего на другом конце рабочий элемент, который выполнен в виде не менее одного спирального витка 6,плавно переходящего в ориентированный вперед по направлению стержня 1 скребок 7.На стержне 1 дополнительно выполнено не менее одного упругого элемента 3 с продольной жесткостью. В результате обеспечивается эффективное и быстрое удаление из полых сосудов включений органической природы, при минимальном риске разрыва сосуда и удобстве в работе. Предпочтительно располагать упругие элементы не ближе 3 мм. от рабочего элемента. Упругие элементы обычно выполняются в виде проточки на стержне, на которой зафиксирована любым известным способом пружина, закрываемая сверху чехлом из инертного упругого материала, предпочтительно силиконовой резины. Из нашего опыта работы, а также размеров основных артериальных стволов человеческого организма следует, что диаметр стержня не должен превышать 3 мм., а диаметр спирали должен варьировать от 2 до 20 мм. При длине скребка 4-12 мм. Число витков спирали - оптимальном варианте -3. Форма ручки определяется удобством работы хирурга.
Таким образом, преимущества нашего изобретения заключаются в следующем: спираль со скребком при вращательном движении ручки хирургом самостоятельно вкручивается в окклюзированную артерию легко отслаивая интиму. Стержень имеющий продольную упругость при поперечной гибкости позволяет производить эндартерэктомию на протяжении 30-40 см артерии, повторяя ее естественные изгибы. Кроме того, после отслойки интимы - обратная тракция инструмента позволяет легко удалить всю отслоенную интиму в виде одного слепка.
Техника протяженной эндартерэктомии предполагает очень точное соответствие в диаметрах артерии из которой выполняется эндартерэктомия и рабочей части интимэкстратора. Поэтому для выполнения адекватной операции у каждого пациента необходимо иметь полный набор инструментов диаметрами от 3 до 16мм. Данный набор представлен на рисунке 3.4. Рисунок 3.4 Набор инструментов для протяженной эндартерэктомии. Эндартерэктомия при локальных окклюзиях протяженностью не более 5-6 см, как правило, выполнялась открытым способом, когда артерия вскрывалась продольно над местом окклюзии на всем ее протяжении, интима отслаивалась специальной лопаточкой. Отверстие в артерии закрывалось с помощью заплаты (аутовена, аутоартерия, синтетическая заплата).
Наиболее часто такие операции выполнялись в общей бедренной артерии. При этом общая бедренная артерия вскрывалась продольно с переходом на поверхностную, Как правило, интима в устье глубокой артерии бедра отслаивается хорошо, сходя на "нет", без отслоения в дистальном направлении. Как правило, локальная ЭАЭ выполнялась в качестве первого этапа и далее выполнялась протяженная ЭАЭ из поверхностной бедренной или подвздошной с помощью штопорообразного интимэкстратора. Эндартерэктомии из устья глубокой артерии бедра с пластикой, как самостоятельные операции в настоящее исследование не вошли, т.к. этот вариант операции хорошо изучен и не требует дополнительного описания.
Закрытая эндартерэктомия большой протяженности. Наша методика протяженной закрытой эндартерэктомии явилась дальнейшим развитием идей Dos Santos 1947, Cannon 1958, Н.И.Краковского и ВЛ.Золоторевского 1965. Основной идеей здесь является следующее: удаление интимы на максимально длинном участке при минимальном ее выделении в ране и ограниченном числе артериотомических отверстий.
Четкой фиксации места артериотомического отверстия при нашей методике не существует, хотя это зависит от использования типичных вариантов анатомических доступов и локализации патологического процесса, Наиболее часто первое артериотомическое отверстие выполняли тотчас проксимальнее окклюзии. Второе дистальное отверстие делали в месте, где предполагалось наложение анастомоза с дистальным шунтом. Проксимальное артериотомическое отверстие закрывалось заплатой. Схема на рисунке 3.5 Рис.3.5 Закрытие проксимального артериотомического отверстия в общей бедренной артерии с помощью аутовенозной заплаты.
Использование специального инструмента, разработанного в отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского в большинстве случаях позволяло выполнять из одного доступа в Скарповском треугольнике эндартерэктомию из всей поверхностной бедренной артерии вплоть до подколенной.
По мере освоения штопорообразного интимэкстрактора, было обнаружено, что наиболее эффективно интима из бедренной и подколенной артерий отслаивается и удаляется в ретроградном направлении из доступа в Скарповском треугольнике. При этом возможно удаление всей интимы вплоть до трифуркации подколенной артерии. Это подвигло нас на разработку миниинвазивных вариантов реконструкции артериального русла нижних конечностей из одного доступа к общей бедренной артерии. Из этого доступа возможно выполнение эндартерэктомии из подвздошных артерий, поверхностной бедренной и подколенной артерий, а также, из двух уровней окклюзионнного поражения одновременно. Схема миниинвазивной операции при бедренной окклюзии на рисунке 3.6
Схема миниинвазивной ЭАЭ При выполнении двухуровневой эндартерэктомии выполняется также единственный доступ в Скарповском треугольнике. Через продольную артериотомию на передней поверхности общей бедренной артерии последовательно выполняется антеградная эндартерэктомия из наружной подвздошной артерии, затем - ретроградная из поверхностной бедренной артерии. Отверстие закрывается с помощью заплаты. Таким образом, вместо трех традиционных доступов используется только один, снижая травматичность операции в несколько раз. Аналогичная ЭАЭ из обеих ОПА на рисунке 3.7
Миниинвазивная эндартерэктомия из обеих подвздошных артерий. При этом варианте эндартерэктомии выполняется два доступа в Скарповских треугольниках, но не используется наиболее травматичный (лапаротомный) к терминальному отделу аорты.
Эндартерэктомия - вспомогательная манипуляция при шунтирующих операциях как метод улучшения « путей оттока»
У 19 пациентов, которым выполнялось бифуркационное протезирование (11 по поводу аневризм брюшной аорты и 8 синдрома Лериша) имелось двухуровневое поражение (дополнительно - окклюзия поверхностной бедренной артерии или двух сразу). Вставал вопрос о резком увеличении объема операции за счет дополнительных бедренно-подколенных шунтирований. Применение ретроградной эндартерэктомии из поверхностных бедренных артерий через артериотомию в общей бедренной артерии резко снижало дополнительный объем оперативного вмешательства, делая при этом операцию максимально, радикальной. В пяти случаях выполнение проксимальной реконструкции вообще было невозможно в связи с окклюзионным процессом во всех магистральных артериях бедра. У большинства (14 пациентов) при клинической картине имелись проходимые ГБА, однако наличие ХКИНК не позволяло надеяться на достаточно адекватную компенсацию кровообращения.
Клинический пример: больной Л. С. А. 60 лет. История болезни № 2535. Поступил с клинической картина ХКИНК в обеих нижних конечностях. При обследовании выявлена аневризма брюшной аорты и окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. По поводу аневризмы брюшной аорты с поражением дистального артериального русла больному произведена операция: резекция аневризмы и бифуркационное протезирование синтетическим протезом. Проксимальная бранша анастомозирована «конец в конец» с аортой. Правая бранша анастомозирована « конец в конец» с общей бедренной артерией. При этом через отверстие в общей бедренной артерии была выполнена ретроградная миниинвазивная эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии вплоть до подколенной. Левая бранит после эндартерэктомии из внутренней и наружной подвздошной артерий анастомозирована с общей подвздошной артерией в месте отхождения внутренней подвздошной « конец в конец». Затем произведена артериотомия общей бедренной артерии. Выполнена ретроградная малоинвазивная эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии. Артериотомическое отверстие ушито с помощью заплаты из материала « GOREEX».
Интраоперационно при ревизии состояния дистального артериального русла было выявлено резкое атеросклеротическое поражение ОБА, ГБА и окклюзия ПБА. Кинезиоманометрическое исследование показало, что ГБА может воспринять не более 50 мл крови в минуту, что явно недостаточно для функционирования бранши бифуркационного протеза и грозит его тромбозом в ближайшем послеоперационном периоде, что и определило объем и характер выполненной операции. Таким образом, при контрольной ангиографии видно, что дистальное артериальное русло было восстановлено полностью. При этом объем оперативного вмешательства существенно не увеличился, а радикальность повысилась. Особую эффективность эндартерэктомия имела при разрывах аневризм брюшной аорты (3 пациента), когда дополнительный объем операции для больного практически непереносим.
Более типичным вариантом использования ЭАЭ было выполнение ее через артериотомическое отверстие в общей бедренной артерии, куда затем вшивалась дистальная бранша бифуркационного протеза.
У наиболее тяжелых больных, когда даже бифуркационное протезирование представляет повышенную опасность, мы выполняли шунтирование из отдаленных сосудистых бассейнов: подключично-бедренное шунтирование (3 пациента) или перекрестное бедренно-бедренное шунтирование (4 пациента). В этих ситуациях реконструкция дистального артериального русла также представляла повышенный операционный риск. Предлагаем клинические примеры пациентов с тяжелым общесоматическим фоном и ХКИНК. Клинический пример: больная Г.Н.П. 81г.И.Б. № 6328. Поступила с критической ишемией обеих ниоюних конечностей. Общее состояние тяжелое: выраженная хроническая легочно-сердечная недостаточность обусловленная постинфарктным кардиосклерозом на фоне гипертонической болезни, периферические отеки (недостаточность кровообращения и ортостатические), акроцианоз, одышка. На ангиограммах: аневризма брюшного отдела аорты, слабая визулизация правой ГБА, других магистралей на нижних конечностях не визуализируется. По данным допплерографии- кровотока на артериях нижних конечностей практически нет. Брахиолодыжечный индекс 0.23 и 0,12. Операция. 10.04.2001г. Подключично-бифеморалъное протезирование справа и эндартерэктомия из бедренных и подколенных артерий слева. В послеоперационном периоде полная компенсация кровообращения. Брахиолодыжечный индекс- 0.56 и 0.78.
