Введение к работе
Актуальность проблема. В ішстояоее греет накоплен бояьпой- клинический огшт по диагностике н хирургическому леченіг» вря распространенных атерсекгеротических поражениях магистральных артеріїй ко-' нечностей. Даяьнейгшй прогресе в этой области зависит во-пергли, or изучения и внедрения в клиническую практику нових диагностических методов, во-вторых, от глубокого п всестороннего анализа' наксплаа-ного клинического материала и, в-третьих, от внедрения в клиническую практику нових способов оперативны* вкепательств (Покровсгагй Л.В.,1939).
Известно, что осноеиой причиной -заболевания сосудов, ул<*-оядих ежегодно в нааэй стране около 1.5 інн. зашей является атеросклероз. Сейчас в России в структуре смертности первое место,- примерно 55% занимают сердечно-сосудистые - заболеваніш. АтеросклеротичссккД процесс в магистральных артериях конечностей, приводящий к оккяззии сосуда, неуклонно прогрессирует, отегда консервативное лечение у больннх в больетшегве случаен оказьгеается неэффективным (Б'*лов О.В. с соавт. -,1992.Fauom И.Х-. с соазг. .1993іЧгп-ігЛаї G. et а!;1ЄЄ0).
Целенаправленна подход к леченіпо забслевалия сосудов должен объединять и новые консервативные способи яочеі м, к свозврсиенпуа реконструктивну» хирурги». К ссяалеяия, пота не соэдакн универсальные лекарственные препараты, котерне uorJti! бы воздействовать па атеросклеротическую бляшку. Методам» весстагюялриия кроротокл при оклпэируюиих поражениях магистральных ертерий конечностей являются реконструктивные сосудистые операции и ренгмюэндоваскулярннв rs-ге-иательства. проводимые изолировачио друг от /руга- или в их сочетании (Рабккн И.Х. с соавт: 1992. Илбаяин А.Я. с со-чвтг І9Ч?.; 'Прокурорский В.И. 199?.; W«b«r 6. »»1 аі.'іияр. УоіИрг P.J. "І ні. IP9IJ.
- ;V-
Следует также отметить, 'что у 20-40 % оперированных пациен-,.7
тов в отдалённые сроки (свыше .3 .леті «оОлюдения отмечаются различ
ные ослатіненин, которое у -.10-33 случаев являются причиной ноьторных
реконструктивних операций, а они, как известно, сопряженн с еце
Сххльшйми техническими трудн№т»ми как для хирурга, та* и для боль
ного (Белорусов О.С.,1988; 'Клионер Л.И. с соаат.1986; Белов Ю.В.со-
авт.1993; Леменев 1992; iLitvack F.1909).
При этом наибольший риск .представляют собой операции, направленные на восстановление магистрального кровотока одновременно на всех уровнях поратсения у пожилых больных при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (Вагнер Е.А. с соаьт. 19Я9; Белов Ю.В. с со-авт.1992; Choy D. et al.l98G). В этой связи целесообразна разработка и -внедрение в клиническую црактику менее травматичних оперативних приемов. В последние годы азсе шире используется ренгеноэндовас-кулярнш операции при атеросклеротичгских поражениях артерий конечное/ей - эффективный, малотраЕыатичиын и относительно простой ыетод гццг,;я, ще требурздїй слогшійс :хі;ру:ргических приемов и общей анесте-ШЇ (йЙйчШЭ Й-А-' С Соавт.39В4;Рабкин И.Х.1991;Ва1аз L. et al. 19, rp»5jLpp р.р, git щ}., 1088.).. В ряде сдучаэв методы ренгеноэн-доваскуллр$$ fi#eg^T4. "7ё WfVSiwn избегать пряного хнрургическо-г РШдШР9? № ЩЗРРШі 'Q -УвІРШ применяете^ при рецидивах
ррртршт тщт^^т^ттщшит'ап^тша (аутрвенозкш или
РЗМ^?*? У РШЩ МрЩЩ 'Р*>«ррь мнение, что благоприятный эф-ФРРГ ренгрноа «д^^щярдад зд»звйїєя,стві- (РЭВ) на сосудах .менее стоек, чр* ЩЩЦЦЯ ккрУЙПКййСкав .оаврация. Средний показатель ресте-ноза после рентгенозндовасдулярнай дилзтащш (ТЩ) при атеросклеро-тическои поражении различных 'сосудов в сроки Солее 6 мес. составляг
- з-.
ет 10-42 клинических наблюдения* (Тубка- Л'.ВЛ984;Рабкин И.X.. 1992: Gunter R.et. al.1988). С целью- предотвращения рестеноза после РЗЛ сосудов появилась мысль- о необходимости внедрения нового направления в сосудистой хирургии- - рентгеясгзндсваскулярнбе протезирование (РЭП). Был разработал- оригинальинл нитинолорнй рндопро— тез, обдадзпідни эффектом памяти (|срмн- ннеранкый в честь авторе и его создателя "эндопротез РаОкинп". который- впервк"» в мировой клинической практике применял в марте- У$Р-Л года-. Авторское свидетель-ство N 12.ТЛ?01 с приоритетом от 4 марта 1985 года.
Стремление клиницистов няйти оптимальные варианты лечения больных с распространенными атеросклеротическм'И поражения^ ма-гистрачьннх артерий конечностей привело- к: идее соединить преїзд-іцества традиционной и рентгеноэняс-васкулярнотг хирургии, с тем чтобы максимально избежать присущих каждому иэ них недостатков при восстановлении адеісватного кровотока.
В свяги 'с этим весьма интересным представляется использовали" методов РЭВ. ..как в ходе непосредственной- хирургической коррекции артериального бассейна (и интрасперашгсдаио), так и на этапах комбинированного хирургического леченая, акявчиэдего в себя сочетание прямой хирургической операции с F3S і до- ж» ...эслесперащюннсм периоде вмешательства.
Цель и задачи исследования-.. Целью нестоящей работы является улучшение результатов хітрурпгческлх: операций" и разработка комбинированных вмешательств, обьедянящгег прямее- хирургическое вмепатель-ство.и рентгеноэнДоваскулярноэ вмешательство на капятрапкнх артериях конечностей у больных с кясгествентгиг поргжеяияші арторкЛ. Для достижения указанной иеля бгм» поставлен» следуюгздэ задачи:
\. Разработать методику и тактику проведения комбинированных операций при распространении* атеросклеротичеоісих поражениях магистральная артерий конечности
2. Опрелелить показания и противопоказания к комбинированным .опершими при распространенных атерссклеротнческнх поражениях ыа-гистральшк артерий конечностей.
4.'Изучить влияние РЗВ иа реслогк» кроси у болыаи с многоэтажными поражениями артерий конечностей.
. научная ноекзпа работа;. Доказано, что'кетодн комбинированного вмешательства ка сосудам у оашшх с распростраййишын атероскаеро-тігдесхши ncpssehn'suii «агвстральида cpyepafs кокечностей, является віфгктаьїіши способами лєчєиїй, есэвояавт сойратит!» обьем вдаса-таасїа.' уцскьвить tрашшизкэсть и срододадехькость операций при каішкіх.иЬ(іо адекватноа восстайовдвкки кровотока у пацнзнтоз. ды которых традиционные катода операцій в полном обьеш представляют высокий риск.
Вперсыа б мкрсссї {«ашич4сксй врактняа осуществлено одномоментное, . кнтраоперационаэе реотгеаоэцдопротезкрованае натйиожсой спиралью, предварительно днламроБалвш учасдг-оз артерий е ходе прямой, хирургическое операции'с целью прсфиіаотнкн рестекозсв, а также при наличии остаточного ригидного стеноза или отслоеккя интм-ш артерии при РЭД, Впервые в клинической практике показав воажха-ности последовательных прямых хдоургичесгак. PSB (как лзеряая ту-неллиэация, роторная реканализациа и РЭД+гаЯ). Определены показания и противопоказания к проведенко коабинкрова.'шого Емеаагельства и выбору зтаппостн осушестваекка PS8 в вавксишоти от особешюстй
- Б -
атеросклеротического процесса, стадии иеомии кспечлости, наличие сопутствующих заболевший. Доказала целесообразность как эндоваску-ляриого интраонерационного, та? и поэтапного проведения РЗВ и прямого хирургического вмешательства при проведении хирурпгсеской гар-рекции артериального русла.
Научно-практическая ценность работы. Разработаны тактика и ме
тодика зндозаскулярного интрзоперациошгого РЭВ в зависимости от. ха-
раїгтера атеросклеротического процесса магистральных артерій ісонеч-
постей, которое осуществлялось под обязательном рентгенологический
контролем, позволяющим получить экспресс-информации о сос.тояшга по
раженных участков артерий и провести адекватную РЗД и тем боэте при
проведении РЭВ других участков артерий. **
Определены хирургическая тактика, этапность, объем и вид оперативных и реитгеноэндоЕаскулярпих вмеиательств с учетом особенностей атеросклеротического поражения, стадіні іесшяі ганечностей, воз-раста, сопутствующих заболевании и обдего состояния Сольных. Разработана четкая методика и техника яптраоперациотгой РОД и Р2Я при многоэтажных атеросклеротических поражениях артерий конечностей. Рентгеїгозндовасісулярнзя ревасісулярнзашя иодет быть рекомендована как первый этап кембштровашгого йлешательс.:.а с целья улучзется условий для проведения в дальнейзел ллапопей рекапструктішгей сосудистой операщш или как второй этап посаг прямей хпрурпггескоД операции в другга артериальных сегментах сосудез. При зтш PCS »етз:-о осугдествяять повторпо н неодаократло в одном я тоу га гртерхиыса русле, а в случае неудачи она пе ввлзетез пргпятстгг^і дгя преггкэ-тш прямой хирургической операции.
Вяедрепнз результатов работн в практику алравоохсйиеппя. Результаты ккйіппфовапного сікжатсльстга при ргеярсстрзэякая ase-рссклеротпчеетоЕі сорезеппях йртвриЛ гапэ'зжетей к»-?пигі Ь кгжэ-
- в -
ческув практику в отделениях рентгене-хирургии, сосудистой н коронарной хирургии КЦХ РАМН, в отделении хирургии сосудов ЦКБ ш. Н.И. Пирогова г. Ашгабата при кафедре хир> "нческих болезней Туркменского гесыединститута.
*
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсувдеки на научных конференциях Всессизного научного центра хи-рургш! РАМН (1393), на заседаниях секщш ангиологов и рентгенологов г. Москвы и Московской области (1994), на совместной научной конференции, отделениях рентгенохирургии, сосудистой и ігаронарной хирургии НДХ РАШ (1994), на конференции профессорско-преподавательского состава ТП.Я (1SS9-1994), на конференщш иолодых учених ТІШ (1990), на V сьезде хирургов Средней Азии и Казахстана (1991), на научной конференции 1ЩХ РАМ11 (1934).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатних работ, -в тоы чвсао - 5 самостоятельных.
осьеы s структура работы. Диссертация состоит из введения, В-ти глаз, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изло-Бепа на стр. машинописного текста и иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит отечественных и зарубежных авторов.
