Введение к работе
Актуальность работы-
Закрытые вмешательства па митральном клапане долгое премя оставались ice распространенными в лечении ревматического стеноза- Многие авторы и сейчас считают ее одним из лучших, экономически выгодных паллиативных вмешательств на клапане, ожидая подобных результатов и от транелюмпналыюй валъвулопластшш (Бендет Я. А-, 1987 г-Косач Г- А-, 1989- Тапака — М et а 1986, Riha CS et а -1992, Chioin — R et a - 1985)-
Принося облегчение, эти операции не исключают возник
новения ресгенозов и необходимости позторной коррекции
порока- что может потребоваться в 10 — 80 процентах слу
чаев (II- II- Малиновский. 1988, Sea ia -,1989, ons \VS,
1959, Heqer JJ, 1979, Car os, F.R, 1994-)'.
Основными способами коррекции рестеноза стали повторные рекомнссуротомнп и операцій; с применением искусствен ного кровообращения- К преимуществам закрыто]"' рекомис-суротомии относили низкую госпитальную летальность 2.4 — С)Л процента (С- С- Добротнії, 1993; Ю. В- Тарпчко, 1992, Л- П. Михайлов, 1989), <к недостаткам -- ограниченность п невозможность полноценной коррекции при грубом фиброзе клапана п подклапаппых структур, кальцинозе, тромбозе ле того предсердия-
В большинстве 'исследований, проведенных в последппі годы в лечении ресгенозов отдается предпочтение коррекцгч 1 условиях пскуесгвенного кровообращения- В настоящее время метод предоставляет хирургу наиболее полные возможности для коррекции всех имеющихся клапанных поражении-(А. Ш- Караматов, 1992, А- М- Ашпров, 1989).
Немаловажным аргументом в пользу таких операций яв ляется и необходимость коррекции сопутствующих клапанных поражении, имеющих самостоятельное гемодипамическое значение и влияющих па непосредственные п отдаленные результаты лечения.
С применением искусственного кровообращения возникает п ряд вопросов по поводу техники вмешательства. Например, выполнение полного кардполиза для адекватной ирофилактп кн воздушной эмболии и эффективной защиты мпскарда противопоставляется частичному карднолпзу с выделением только правых отделов и восходящей аорты- В связи с фикса пней сердца в спайках особое значение приобретает правильный выбор доступа к митральному клапану-
Ряд авторов считают операцией выбора клапапсохраияю-іцнс вмешательства, основываясь на низких цифрах (около Сі процентов) госпитальной летальности. В нашем клинике так же сформировался подход в определении показании к реконструктивным операциям (И. И- Скопни. 1902: Л- Л- Макуншп, 1995)- Мы считаем, что грубый фиброз'створок и подклапап-кы.ч структур, калышноз более I степени являются противопоказанием к реконструктивным вмешательствам.
Несмотря па очевидные положительные стороны реконструкции, п большинстве случаев при повторных операциях после закрытой компссуротомнп выполняется протезирование
Мал опыт сочетанпон коррекции порока митрального клапана н вновь сформированных пороков аортального ц (пли' трнкусппдалыюго клапанов — такое сочетание вносит допол интельные сложности в технику выпотпеппя повторной операции-
Поставленные вопросы особенно актуальны еще по двум причинам- Во-первых, широкое распространение в течение последних десятилетий операции закрытой митральной комне-сурогомии и срок формирования рестеноза обеспечивают в настоящее время рост количества пациентов с указанной патологией. Во.вторых, общее улучшение оперативной техники и оснащения позволяет расширять круг оперированных боль пых за счет пациентов с тяжелой сочетаппой ікардиальнон патологией-}
Рисунок 1. Соотношение числа операций при митральном рсетенозе к общему числу оперированных больных в отделе приобретенных пороков ИЦССХ-
Операции при рсетенозе Л\К 15
Накопленный в нашем Центре опыт лечения таких больных в условиях искусственного кровообращения 'может быть по-тезед при выборе тактики и техники оперативного пособия, а также служить отправной точкой для разработки новых видов вмешательства и этапного лечения пациентов-
Цель данного исследования — определить оптимальную тактику и приемы хирургической техники при проведении повторных вмешательств в условиях .искусственного кровообращения после закрытых митральных комисеуротомнп-
Опираясь па опыт .течения в ІІЦССХ больных с рестепозом митрального клапана- предполагаем решить следующие задачи:
-
Определить основные морфологические причины, приведшие к необходимости выполнения реоперанпп после закрытом митральной компесуротомпи-
-
Определить оптимальную хирургическую технику п тактику лечения больных с митральным рестепозом-
.'? Опенпть непосредственные результаты повторного оперативного лечения-
-I. Оценить отдаленные результаты повторного оперативного лечения в условиях искусственного 'Кровообращения после закрытой митральной комисеуротомнп.
Научная новизна исследования- Исследования, основанные на подобном количестве наблюдении повторных операции
после закрытой комиссуротомни б условиях искусственного кровообращения до последнего времени не проводились- Всэ больные с митральным рестенозом оперированы нами в условиях искусственного кровообращения, что позволило получить непосредственные и отдаленные результаты, свободные от влияния отбора, проводимого при выполнении закрытых вмешательств- Такой материал в отечественной литературе представлен впервые. Изучены непосредственные результаты лечения в их связи с гемодинамической и морфологической .\арактсри?тнкой порока, в связи с сочетошюй клапанной патологией-
Практическая ценность работы- Проведенное исследование является одной из сторон сложной проблемы повторных операций- В работе представлен результат, отражающий наш подход к лечению пациентов с митральным рестенозом- Имеется подробное описание хирургической техники выполнения операции- Особенно подробно изложены ключевые вопросы — доступ к митральному клапану и 'корригирующие процедуры на нем- Псіхазана возможность применения расширенного двупредсердпого доступа для коррекции митрального порока в условиях затрудненного доступа- Описана применяемая нами методики профилактики воздушной эмболии-
Изложенное в работе может быть использовано кардиохирургами, кардиологами и ревматологами при определении сроков п тактики оперативного лечения указанной категории больных-
Реализация результатов работы- Результаты работы при меняются и отделе приобретенных пороков сердца Научного Пептра сердечно-сосудистой хирургии им- Л- Н- Бакулева РАМН, Краснодарском краевом кардкохпрургпческом диспансере и могут быть использованы в других кардиохпрурпг ческих центрах страны-Публикации- По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение-Объем работы и ее структура- Работа изложена па 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, включающего 106 отечественных и 76 работ зарубежных авторов- Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 20 рисунками-6
Апробация работы- Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отдела приобретенных пороков сердца, рентгеподнапюстического, клини ко-ди а гностическаго, на\'чноіікоііс\7іьтатнвііого і отделении НЦССХ им- А. Н. Бакулева'
