Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
ГЛАВА II. Клиническая характеристика пациентов . 50
Методы исследования. 64
Статистическая обработка материала. 79
ГЛАВА III. Особенности хирургической тактики и техники данных операций . 81
ГЛАВА IV. Непосредственные результаты после повторного вмешательства на митральном клапане . 101
Глава V. Отдаленные результаты пациентов после повторного вмешательства на митральном клапане . 113
Заключение 127
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы
- Клиническая характеристика пациентов
- Особенности хирургической тактики и техники данных операций
- Непосредственные результаты после повторного вмешательства на митральном клапане
- Отдаленные результаты пациентов после повторного вмешательства на митральном клапане
Введение к работе
Хирургическое лечение патологии клапанного аппарата сердца является постоянным предметом клинического и научного интереса. В последнее время пристальное внимание уделяется разработке и усовершенствованию техники реконструктивных вмешательств на митральном клапане. Главная цель реконструктивной хирургии митрального клапана: сохранить его основные структуры и восстановить естественную функцию и, таким образом, избежать имплантации искусственных клапанов сердца с последующей неизбежной антикоагулянтной терапией и возможными протеззависимыми осложнениями.
По разным причинам после реконструктивных операций в некоторых случаях мы наблюдаем несостоятельность митрального аппарата. Неудачи реконструктивных операций могут быть связаны с превышением показаний при заведомо грубых изменениях клапана, техническими ошибками при выполнении пластики и её оценке, ошибочным выбором метода реконструкции, прогрессированием основного заболевания, что чаще наблюдается при ревматическом поражении. Частота митральных реконструкций при дегенеративных поражениях МК составляет 80-90%, а при ревматической болезни 40-60%. (Бокерия Л. А., Скопин И. И. 2001)
Хирургическое лечение пороков митрального клапана после ранее выполненных реконструктивных операций в условиях ИК является актуальной проблемой современной хирургии приобретенных пороков сердца.
При пороках митрального клапана методом выбора является реконструктивные операции. При дегенеративных изменениях МК у 90% пациентов есть возможность сохранить митральный аппарат с помощью реконструктивных операции. У этих пациентов свобода отреопераций в течение 10 лет составила 93% (Braunberger et al - 2001). А при ревматическом поражении свобода от реопераций в течение 10 лет составляет 79% (Yau et al-2000). Более тяжелая статистика у пациентов с ишемической митральной недостаточностью, после пластических операций актуарная выживаемость за 3 года составила 68.3%±13,1, свобода от всех осложнений (летальный исход + реоперация + митральная нед-сть) - 65,2±13,1 (Von Oppell U.O., et al 2000).
Актуальностью данной темы также является определение причин, которые привели к повторным операциям, особенности хирургического лечения данной патологии и анализ непосредственных и отдалённых результатов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать тактику повторного хирургического лечения пороков нативного митрального клапана, после ранее выполненной коррекции в условиях ИК.
Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить причины рецидива пороков митрального клапана.
2. Выполнить анализ непосредственных и отдаленных результатов повторных вмешательств на нативном митральном клапане.
3. Разработать хирургическую тактику и технику повторных операций на митральном клапане.
НАУЧНАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ
Выявлены причины рецидивов пороков нативного митрального клапана.
Разработана тактика ведения пациентов и техника повторных операций на МК.
Выявлены факторы, влияющие на результаты повторных вмешательств на нативном МК.
Обобщены непосредственные и отдалённые результаты повторных операций на нативном МК.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ
Изучены результаты повторных операций в условиях ИК и выявлена целесообразность их проведения, при определенных показаниях, с целью получения оптимальных результатов хирургического лечения.
На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации для широкого использования в клинической практике при повторных операциях, после реконструктивных вмешательств на МК в условиях искусственного кровообращения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬ ТА ТОВ РАБО ТЫ
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделении реконструктивной хирургии приобретённых пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны и мира.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
• 10-ой ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Всероссийская конференция молодых ученых. Москва. 14-1 бмая 2006г.
• 11-ой ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Всероссийская конференция молодых ученых. Москва. 13-15 мая 2007г.
• 13-ом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 25-28 ноября 2007г.
• 12-ой ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Всероссийская конференция молодых ученых. Москва. 18-20 мая 2008г
• 14-ом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 9-12 ноября 2008г.
По теме диссертационной работы опубликовано две научных работы в центральном издании.
1. Повторные вмешательства после реконструктивных операций на митральном клапане. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Ноябрь-декабрь 2005.Том 6. №6. Стр.47-52 Скопин И.И., Мироненко В. А., Алиев Ш. М., Майтесян Ш. А.
2. Причины реопераций после реконструкций митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Январь-февраль 2008.Том 9. №1. Стр.49-54 Скопин И.И., Майтесян Ш.А.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включавшего - 87 отечественных и - 237 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 12 диаграммами и 6 рисунками.
Данная работа выполнена в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, является логическим продолжением исследований, выполненных ранее в отделе приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева в рамках комплексной темы исследований: «Реконструктивная хирургия атриовентрикулярных клапанов сердца при пороках различной этиологии», которая была включена в план научных исследований НЦ ССХ РАМН, и относиться к целевой исследовательской программе: «Повторные операции на сердце».
Автор глубоко признателен и выражает искреннюю благодарность своему учителю и наставнику, своему научному руководителю и заведующему отделением реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца: доктору медицинских наук, профессору Иван Ивановичу Скопину за неоценимую помощь, внимание и поддержку, оказанные при выполнении данной работы и во время работы в отделении. А также искренно благодарить всех сотрудников отделения и научного центра.
Клиническая характеристика пациентов
С 1998 по 2000 год в отделе приобретенных пороков сердца (руководитель профессор Г.И. Цукерман) и с 2000 по 2006 год в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - профессор И.И. Скопин) НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Бокерия Л. А.), 71 пациенту было выполнено повторное вмешательство в связи с дисфункцией митрального клапана после раннее выполненной реконструктивной операции в условиях искусственного кровообращения, что составило 1.8% от общего числа операций с искусственным кровообращением, и 35 % от общего числа повторных операций за этот же промежуток времени.
Количество оперативных вмешательств после реконструктивных операций митрального клапана в условиях искусственного кровообращения, общее количество операций с искусственным кровообращением, общее количество повторных операций в год, % повторных вмешательств после пластической операции МК и % повторных вмешательств после пластической операции МК от общего числа повторных операций представлено в таблице № 1.
Средний возраст больных во время первичной операции составлял 35.7±11,6 лет, в пределах от 7 до 59 лет. Средний возраст больных перед реоперацией составил 44,6±11,01 лет, в пределах от 15 до 62 лет. Диаграмма 1 Распределение пациентов по возрасту. (п=71)
Первичная операция в данной группе пациентов проводилась в основном в возрасте от 20 до 50 лет, 55 пациент (77.5%). Большинство пациентов , 51 пациент (72%) были реоперированы в возрастном промежутке от 40 до 60 лет.
Интервал между первичным вмешательством и повторной операцией колебался от 1 дня до 39 лет. 8 пациентов были реоперированы на госпитальном этапе. По сроку между первичной и повторной операцией пациенты были разделены на три группы. Повторное вмешательство проводилось в течение 1 месяца - 8 (11.3%) больных, в течение 1 года - 6 (8%) больных и более года - 57 (80.2%) пациентов, у этих больных повторная операция выполнялась в среднем через 11.7±6.9 лет (от 1 года до 39 лет). Самый длительный срок между первичным вмешательством и повторной операцией (39 лет) отмечен у пациента после операции коррекции частичного открытого атриовентрикулярного канала в 1961, у которого коррекция расщепления митральной створки было произведено не в полном объеме.
В нашем исследовании 9 (12,7%) пациентов оперировались в третий раз. У 8 (11.3%) пациентов первичным вмешательством являлась операция закрытой митральной комиссуротомии инструментальная или пальцевая по поводу ревматического порока митрального клапана и один больной оперировался по поводу ВПС (стеноз митрального клапана и ДМПП). В 1978 г пластика ДМПП и открытая митральная комиссуротомия. С 1985-86 г. - НК 2Б. В 02.2000 г повторная пластическая операция митрального клапана. Операция без положительного эффекта. Диаграмма 2
По данным рентгенографии венозный застой в малом кругу кровообращения отмечен у 57 (80.3%) больных, 7 (9.86%) пациентов находились на искусственной вентиляции легких. 3 (4.23%) пациента поступили с интерстициальным отёком лёгких. У 4 больных (5.6%) малый круг не был изменен. Признаки легочной гипертензии - у 45 (63.4%). Кардиоторакальный индекс составил в среднем 58 ±7.34%.
Первичной этиологией порока у 55 (77.5%) больных был ревматизм, у 3 (4.2%) - миксоматозная дегенерация (соединительно-тканная дисплазия), еше у 8 (11.3%) - врожденная патология у 4 (5.6%) - ишемическая митральная недостаточность и у одного (1.4 %) пациента инфекционный эндокардит
Первичная операция у всех пациентов проводилась в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии. Большая часть пациентов 45 (63.4%) первично оперированы по поводу преобладающего стеноза митрального клапана. Операция заключалась в комиссуротомии, папиллотомии и резекции вторичных хорд. При недостаточности клапана у 26 (36.6%) использовалась пластика опорным кольцом, шовная аннулопластики. В двух случаях пациентам с АВК было произведено ушивание расщеплённой створки. В одном случае была выполнена вальвулопластика край в край при ишемической недостаточности митрального клапана. При увеличении расстояния между папиллярными мышцами вследствие дилатации левого желудочка было произведено сближение папиллярных мышц. При инфекционном эндокардите в одном случаи протезировалось хорда нитью PTFE. (таблица 5).
Особенности хирургической тактики и техники данных операций
Как известно, хирургическое лечение пациентов начинается намного раньше кожного разреза. Чтобы иметь хороший результат хирургических вмешательств, лечение больного должно начинаться уже в поликлинике. Отбор пациентов, один из важных факторов, который влияет на госпитальную летальность. В поликлинике врач должен отменить или заменить непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин, синкумар) желательно за 3 дня до операции на антикоагулянты короткого действия (гепарин или фрагмин). Антиагреганты, механизм действия которых связан с влиянием на тромбоциты, желательно отменить раньше, за 8-15 дней до операции, исходя из того, что средняя жизнь тромбоцита около 5-11 дней (Р. Шмида, Г. Тевса 1996). Также надо поступить со всеми другими препаратами, которые действуют на свертывающую систему организма, потому что одной из основной проблемой во время и после операции является биохимическое и хирургическое кровотечение.
Очень осторожно надо относиться к пациентам, которым первым этапом при ишемпческой болезни сердца было произведено стентирование коронарных артерий, пациенты с кардиостимуляторами, с механическими протезами клапанов сердца и другими имплантируемыми устройствами, которые требуют применения антикоагулянтной терапии.
У женщин во время менструации и в климактерическом периоде тоже нарушается нормальная функция свёртывающей системы, что впоследствии может привести к большой кровопотери с вытекающими серьезными осложнениями. Оперативное вмешательство желательно через несколько дней после менструации. У большинства больных имеется кардиогенное поражение печени, в связи с чем страдает нормальная продукция факторов свертываемости, которые в основном синтезируются в печени.
Для профилактики биохимического кровотечения перед операцией определяют анализы: коагулограмму, агрегацию тромбоцитов, количество тромбоцитов. Содержание тромбоцитов или кровяных пластинок, в крови здорового человека определяемое по методу Фонио составляет 150-300 тыс. в 1 мкл. Основные показатели развёрнутой коагулограммы приведены в таблице № 17, которая используется лабораторией гематологии в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Степень агрегации тромбоцитов в норме составляет 50-60 %.
При гипокоагуляции желательно провести курс лечения препаратами: витамин К, свежезамороженная плазма, дицинон, амино-аскорбиновая кислота, апротинин, чтобы устранить дефицит факторов свёртываемости. Врач в поликлинике должен обратить внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Некоторые сопутствующие заболевания в активной стадии являются противопоказанием для проведения кардиохирургического вмешательства, если нет жизненных показаний. При наличии инфекционных заболеваний острое респираторное заболевание, пневмонии, отит и др. мы не рекомендуем госпитализировать пациентов. Их госпитализация целесообразна после устранения сопутствующих заболеваний в связи с повышение риска операции. Пациенты с инсультами, с нарушениями мозгового кровообращения и другими неврологическими болезнями госпитализируются после консультации с невропатологом. Всем пациентам на догоспитальном этапе проводиться эзофагогастродуоденоскопия. Особое внимание надо уделить эндокринологическим больным. Пациенты с заболеванием щитовидной железы должны постоянно принимать гормональные препараты. Довольно проблематично лечение больных страдающих сахарным диабетом. Очень часто он бывает впервые выявленный. Пациент перед операцией должен быть переведен на инсулин и уровень глюкозы в крови не должен превышать терапевтические нормы. Пациентам с астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, хроническим бронхитом для определения риска операции проводиться респираторные тесты (функция внешнего дыхания).
Заключая данный раздел, я хочу ещё раз отметить важность догоспитального этапа. Врач в поликлинике должен собрать подробный анамнез у пациента, выяснить все сопутствующие патологии, отменить или назначить лекарственные препараты, объяснить суть заболевания и принципы его лечения. Отбор пациентов и правильная их подготовка к операции имеет большое значение в современной кардиохирургии.
После поступления в отделения пациенты готовятся к операции по принятой методике в НЦ ССХ им А. Н. Бакулева для больных с приобретёнными пороками сердца. Из особенностей подготовки стоит отметить, что при повторных операциях вследствие развития спаечного процесса вследствие перикардита возможны затруднения с канюляцией аорты и полых вен. Во время стернотомии и кардиолиза при достаточно выраженном спаечном процессе мы можем повредить анатомические структуры сердца, и нам понадобиться канюлировать бедренные сосуды. В связи с этим в дооперационном периоде всем больным, которым планируется повторное вмешательство в условии искусственного кровообращения с целью профилактики осложнений, которые могут быть вызваны вследствие стенозов сосудов и небольшими размерами в диаметре артерии рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию артерий и вен нижних конечностей для определения оптимальной тактики хирургического лечения. При поражении общей бедренной артерии и (или) вены возможно канюляция подключичных сосудов.
Непосредственные результаты после повторного вмешательства на митральном клапане
Аортальный протез: движения диска достаточной амплитуды, кровоток не изменён. Градиент давления пиковый 19 мм. рт. ст. средний 14 мм. рт. ст.
Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, движение параллельное. ФК 50 мм. Регургитация 3 степени. Градиент давления пиковый 4 мм. рт. ст. Расчетное давление в правом желудочке 55 мм. рт. ст.
Коронарография передняя межжелудочковая артерия в С/3 после отхождения диагональной ветви визуализируется дефект наполнения (тромб ) суживающий просвет артерии на 75 %. Остальные коронарные артерии без гемодинамических сужений. На операции доступ срединная стернотомия, параллельно выделена левая бедренная артерия, частичный кардиолиз. Кардиоплегия ретроградно в коронарный синус раствором «Кустодиол». Доступ к митральному клапану через межпредсердную перегородку. Митральный клапан ревматически изменен спаяние по комиссурам, фиброз створок, подклапанные структуры утолщены, укорочены, спаяны. Митральный клапан иссечен с частичным сохранением задней митральной створки и имплантирован механический протез Мединж-2-27. Произведена пластика трикуспидального клапана по Де Вега с хорошей замыкательной функцией клапана. В дальнейшем операция протекала без особенностей. Пациент был переведён в реанимацию. В реанимации через несколько часов отмечается урежение частоты сердечной деятельности до 30-35 ударов в минуту. Попытка навязать ритм с помощью временного наружного электрокардиостимулятора и миокардиальных электродов кожного электрода не эффективна. Медикаментозное лечение тоже не эффективно. На фоне декомпенсации отек лёгких, фибрилляция желудочков Реанимационные мероприятия, дефибрилляция. Восстановление сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий с частотой 120 ударов в минуту. Установлен эндокардиальный электрод. В дальнейшем прогрессирующая сердечная недостаточность. Установлен баллон для внутриаортальной контрапульсации. На фоне прогрессирующей сердечной недостаточности нарушения ритма и смерть.
Анализируя данную смерть пусковым фактором можно признать брадиаритмию, для профилактики её на операции подшиваются миокардиальные электроды. Раньше мы миокардиальные электроды прикладывали к миокарду правого желудочка и фиксировали с помощью проленового шва. При повторных операциях накладывая электрод на стенку правого желудочка, мы имеем большой порог стимуляции. Поэтому мы рекомендуем миокардиальные электроды не накладывать на стенку правого желудочка, а прошивать миокард в бессосудистой зоне, а при повторных операциях данный участок отделить от спаек и по мере надобности подшить ещё один или миокардиальный или перикардиальный электрод. Возможно, причиной брадиаритмии был не корригированный стеноз передней межжелудочковой артерии. Кардиоплегия была произведена ретроградно в коронарный синус, что тоже возможно привело к правожелудочковои недостаточности (не все вены впадают в коронарный синус некоторые открываются в полость предсердия, желудочка и при аномальном развитии куда угодно) Следует обратить внимание и на исходно маленькие размеры сердца, которые тоже являются отягощающим фактором. Неправильно фиксированный миокардиальный электрод, не корригированный стеноз 75% передней межжелудочковой артерии, исходно маленький размер левого желудочка, повторная операция, кардиоплегия в коронарный синус все эти причины могли привести к летальному исходу.
Пациент Ч. 40 лет с ишемической болезнью сердца в 2004 инфаркт миокарда. Вследствие чего аневризма левого желудочка, ишемическая митральная недостаточность. 2006 поступил в НЦССХ им А. Н. Бакулева с диагнозом ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий постишемический кардиосклероз, стенокардия напряжения и покоя 4 ФК недостаточность митрального клапана относительная недостаточность трикуспидального клапана, легочная гипертензия. Ишемическая кардиомиопатия Аневризма левого желудочка, пароксизмальная форма фибрилляция - трепетания предсердий. НК 2 Б ФК IV. Произведена операция пластика митрального клапана на опорном кольце, сближение папиллярных мышц, вентрикулопластика, МКШ ПМЖВ, аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега. Пациент в очень тяжелом состоянии вывезен в реанимацию, там диагностирована фистула опорного кольца. По поводу фистулы больной был повторно прооперирован. При переводе с реанимации в операционную фибрилляция предсердий на непрямом массаже а в дальнейшем на прямом массаже сердца экстренно начато искусственное кровообращение. В связи с очень тяжёлой миокардиальной недостаточностью
103 отдано предпочтение коронарной нормотермической перфузии оксигенированной кровью. Удалость ушить фистулу, которая находилась у основания задней митральной створки. В критическом состоянии удалось перевести пациента в отделение реанимации, где наступила смерть через 30 мин после операции по причине прогрессирующей сердечной недостаточности. Пациент из-за исходной тяжести не перенёс вторую операцию, поэтому исходно тяжёлым больным мы не рекомендуем реконструктивные операции. Им изначально надо протезировать клапан. Стоит обратить внимание, что пациент после первой операции был нетранспортабелен, что проявилось при переводе фибрилляцией желудочков. Гемодинамика пациента поддерживалась 0.21 мкг/кг/мин адреналином, 25 мкг/кг/мин добутамином. Больной находился на внутриаортальной баллонной контрапульсации. Причина смерти пациента поверхностные швы на фиброзном кольце митрального клапана и неправильная выбранная тактика операции реконструкция вместо протезированіія. А непосредственной причиной был перевод нетранспортабельного пациента и вторая травматическая операция.
Осложнения различной тяжести были у 41 (57%) пациента. 10 больным понадобились повторные операции.
Двум пациентам понадобилось повторная операция с искусственным кровообращением, а у 8 пациентов для устранения послеоперационных осложнений понадобилась закрытая операция.
Пациентка 3. 44 лет с врожденным пороком сердца. В 1978 г-пластика дефекта межпредсердной перегородки и открытая митральная комиссуротомия, с 1985 г. отмечает ухудшение состояние (НК 2 Б). В 2000 году повторная пластика митрального и трикуспидального клапанов без эффекта. С диагнозом врожденный порок сердца, состояние после пластики дефекта межпредсердной перегородки и открытой митральной комиссуротомии (1978), состояние после пластики митрального и трикуспидального клапанов (2000). Митрально трикуспидальный порок с преобладанием недостаточности. Постоянная форма фибрилляции предсердий. НК 2 Б ФК IV. Произведена операция протезирование митрального и трикуспидального клапанов. Послеоперационный период осложнился парапротезной фистулой митрального клапана.
Отдаленные результаты пациентов после повторного вмешательства на митральном клапане
Оценка отдаленных результатов проводилась по субъективному и объективному состоянию пациентов. Субъективное состояние оценивалась по данным анкетирования, а объективное состояние на основании физикального исследования, дополненного изучением электрокардиографии и эхокардиографии.
Результаты полученные в отдаленном периоде оценивались по трехбалльной системе, используемой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева, которая выделяет хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.
К группе с хорошим результатом относятся пациенты, находящиеся в I или II ФК по NYHA со значительным улучшением состояния. Основная часть этих пациентов в отдаленном периоде были полностью трудоспособными. Обычная физическая нагрузка не вызывает у них ухудшения состояния и появления признаков недостаточности кровообращения. Они способны выполнить свою обычную работу. Результаты объективного исследования свидетельствуют об улучшении показателей гемодинамики у этих пациентов.
У пациентов с удовлетворительными результатами наблюдалось менее значительное улучшение состояния и функциональных показателей, имелось некоторое ограничение физической активности. У пациентов с относительно удовлетворительными результатами улучшение объективных и субъективных показателей сопровождалось необходимостью ограничения физической активности и постоянного приема значимого количества лекарственных средств, однако отсутствовали показания к повторному хирургическому вмешательству.
Неудовлетворительными мы считали результаты без улучшения функционального состояния, наличие серьезных признаков недостаточности кровообращения, при котором отмечалось улучшение или произошло ухудшение состояния с нарушением показателей системной гемодинамики с развитием различных осложнений.
У пациентов с хорошими отдаленными результатами отсутствовали любые признаки объемной перегрузки полостей сердца, имелись признаки нормализации гемодинамики. На рентгенограммах отсутствовали признаки венозного застоя в малом кругу кровообращения, сократились размеры сердца. У пациентов с удовлетворительными результатами эти изменения были более умеренными.
Из стационара было выписано 69 пациентов. О судьбе пяти пациентов получить информацию не удалось в связи с переменой их места жительства. Отдаленные результаты изучены у 64 больных в сроки от 6 до 104 месяцев на основе данных анкетирования и обследования в нашей клинике. Среди наблюдаемого контингента женщин было 46 (71,9%), мужчин - 18 (28,1%). Полнота наблюдения за период с 09 1998 по 05 2007 года составила 92,7%.
В отдаленном периоде имелось пять летальных исходов. Не было случаев реоперации или тромбоэмболических осложнений. Актуарная выживаемость за 9 лет включая госпитальную летальность составила 80.6 %, актуарная свобода от реоперации - 100 %
В отдаленные сроки умерли пять пациентов. Причина смерти в трёх случаях не была связана с проведенной операцией на сердце. Пациенты умерли соответственно в возрасте 58 лет, 62 года и 65 лет.
Один больной умер 1,5 года спустя после операции. Больному 57 лет, с достаточно тяжелым исходным состоянием (конечно-диастолический размер ЛЖ -64 мм, фракция выброса ЛЖ - 41%, митральная регургитация 3 степени, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий) было выполнено: протезирование митрального клапана и шунтирование трех коронарных артерий. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями сердечной недостаточности. На момент выписки фракция выброса составила 50%. Через 1,5 года после операции больной был доставлен в больницу по месту жительства с выраженным ангинозным приступом и умер на 2-е сутки от прогрессирующей сердечной недостаточности. От патологоанатомического вскрытия умершего родственники отказались.
Второй больной умер в 50 лет через 6 лет после операции. От инфаркта миокарда. Пациент с атеросклерозом коронарных артерий. Во время коронарографии перед операцией были выявлены гемодинамически незначимые стенозы передней межжелудочковой артерии 50 %, неровности контуров правой коронарной артерии. Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий привело к смерти пациента от ишемической болезни сердца.
В отдалённом периоде мы не наблюдали протеззависимых осложнений, таких как тромбоэмболии, геморрагии, протезный эндокардит. Мы связываем это с относительно долгим нахождением пациентов в стационаре после операции. Продолжительность госпитализации составила в среднем 26.5±12.3 суток, За это время более тщательно подбирается доза антикоагулянтов и пациент получает адекватную антибиотикотерапию. Контингент больных оперируется уже не в первый раз и боязнь к ещё одной операции заставляет их более внимательнее относится к рекомендациям врачей и к своему здоровью. Важно еще отметить высокий профессионализм хирургической бригады и клинически грамотный подход кардиологов в лечении наших больных.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у всех пациентов проводили терапию антикоагулянтами прямого и непрямого действия. В дальнейшем больным рекомендовано пожизненный прием таблетированной формы антикоагулянтов непрямого действия с поддержанием протромбинового индекса в пределах 35-45% и MHO 2,5-3,5.
Во избежание протезного эндокардита пациенты получали терапию, согласованную с лабораторией микробиологии. При выписки в течение 7-10 дней принимали антибиотики широкого спектра, а при различных хирургических, стоматологических манипуляциях и при первых признаках инфекционного заболевания принимали соответствующие антибиотики.
