Введение к работе
Частота повторных операций на начальном этапе развития кардиохирургии была невысока. Так го данным Piehier J.M. и соавт., (1995). в 3 кардиохирургических центрах США до 1970 года было выполнено лишь 63 реоперации. тогда как в последующие 20 лет число реопераций превысило 2000. Основной причиной низкой частоты повторных вмешательств были крайне неудовлетворительные результаты, которые свидетельствовали о высокой периоперационной летальности, достигающей 70-80%.
Таким образом, в кардиохирургии появилась новая проблема, требующая решения широкого круга частных вопросов, в том числе разработки эффективных методов ранней диагностики протезных осложнений, обоснования хирургической тактики повторных вмешательств, разработки соьершенных методов анестезии, искусственного кровообращения, кардиоплегической защиты миокарда, изыскания путей улучшения гемостаза.
Наличие тотальною спаечного процесса в полости перикарда обуславливает существенные трудности технического выполнения доступа к сердцу и магистральным сосудам, существенно повышает транматичность всех этапов операции и может стать причиной крайне опасных осложнений, таких как травма сердца при стернотомии. повреждение магистральных сосудов и коронарных артерий при мобилизации отделов сердца, нарушение сердечного ритма и значительная кровопотеря.
Одной из основных причин послеоперационной летальности больных, включая и больныч, повторно оперируемых на сердце, продолжают оставаться острая сердечная недостаточность и острый инфаркт миокарда. Поэтому защита миокарда является существенным условием успеха операций на открытом сердце с ИК.
Повторные кардиохирургические операции характеризуются высокой травматичностью и требуют адекватной анальгезии в послеоперационном периоде. Болевой синдром у больных с заболеваниями сердца после операции является одним из ведущих факторов развития функциональных нарушений и
во многом определяет течение ближайшего послеоперационного периода.
Учитывая, что в едином процессе антиноцицепции участвуют несколько регулирующих систем, очевидно, что блокирование одной из них не может дать желаемого результата. Применение комбинированных методов анальгезии, позволяет на различных уровнях устранить ноцицептивную импульсацию и связанные с ней патологические реакции организма (Корниенко А.Н.,2002.).
В настоящее время в литературе нет сообщений об использовании сочетанной эпидуральной анестезии при повторных операциях на сердце.
Нарушения в системе гемостаза у кардиохирургических больных, развивающиеся при повторных операциях на сердце, нередко являются причиной возникновения ряда осложнений: послеоперационных кровотечений, тяжелой легочной, печоночно-почечнои и сердечной недостаточности, а также крайне опасных мозговых расстройств (Кайдаш А.Н., 1997.; Савина М.Э., 1987.; Abela М. et all, 1985.). Эти осложнения могут служить и причиной летальных исходов.
Согласно литературным данным, лечение и профилактика
развивающихся в постперфузионном периоде послеоперационных
кровотечений и тромбоэмболических осложнений часто оказываются неэффективными (Поспелова Е.П., 1984.; Воинов В.А., 1989.; Salzman Е.Е., 1991.), что связано отчасти с недостаточным знанием особенностей исходного состояния дооперационного гемокоагуяционного статуса кардиохирургических больных, а также неоднородным влиянием на систему гемостаза различных по типу экстракорпоральных систем, способов их использования.
На современном этапе развития кардиохирургии существует необходимость в поиске новых условий для улучшения гемостаза при повторных операциях на клапанах сердца с использованием ИК. В литературе отсутствуют результаты сравнительных исследований систем гемостаза на этапах повторного хирургического вмешательства на клапанах сердца в условиях использования различных экстракорпоральных систем. Немногочисленны и противоречивы работы по результатам использования аутогемо-трансфузий для профилактики нарушений и коррекции системы гемостаза при повторных кардиохирургических вмешательствах в условиях ЭКК.
Количество повторных операций на сердце за последние годы значительно возросло.
В настоящее время выработка тактики повторных операций на клапанах сердца важна как с позиций улучшения результатов хирургического лечения, так и для прогнозирования продолжительности жизни пациента, нуждающегося в первичной операции.
Актуальность работы заключается так же в необходимости обоснования основных механизмов развития осложнений после первичных операций на клапанах сердца и разработки профилактических мероприятий, позволяющих устранить причины повторных операций.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов повторных
хирургических вмешательств на клапанах- сердца и совершенствование комплексного подхода к повторным операциям на клапанах сердца, направленного на оптимизацию хирургической техники, изыскание пуіей улучшения гемостаза, выбор адекватного анестезиологического пособия, снижение частоты осложнений после первичных операций на клапанном аппарате сердца.
-
Проанализировать причины повторных операций па клапанах сердца и определить показания к ним.
-
Изучить возможности новых современных методов диагностики осложнений после первичных хирургических вмешательств на клапанном аппарате сердца.
-
Представить оптимальные схемы защиты миокарда в зависимости от хирургической тактики повторного вмешательства.
-
Разработать тактику повторного хирургического вмешательства на митральном клапане при рестенозе.
-
Изучить гемокоагуляционный статус больных до, во время и после повторных операций при использовании различных экстракорпоральных систем. Разработать рекомендации по выбору оптимальной антикоагулянтной
тактики при повторных вмешательствах.
-
Усовершенствовать анестезиологическое обеспечение повторных операций на клапанах сердца.
-
Сформулировать общие рекомендации по комплексному подходу к повторным операциям на клапанах сердца. Провести анализ непосредственных результатов повторного вмешательства в зависимости от характера исходной патологии.
С современных позиций представлен анализ большого клинического опыта повторных операций на клапанах сердца.
С учетом степени гемодинамических нарушений, атрио - и кардиомегалии, легочной гипертензии, степени кальциноза клапанов, наличия септического эндокардита, внутрисердечного тромбоза выработана комплексная хирургическая тактика выполнения повторных операций на сердце.
Обоснована необходимость применения новых современных неинвазивных методов диагностики для получения ранней и исчерпывающей информации о характере осложнений после первичных операций на клапанах сердца.
Впервые обоснованы и реализованы основные положения по комплексному подходу к повторным вмешательствам на клапанном аппарате сердца, основой которого является уменьшение травматичное реопераций в сочетании с обеспечением оптимальных условий защиты миокарда.
В целях ранней диагностики осложнений, возникающих после первичных операций на клапанах сердца, использована чреспищеводная ЭхоКГ.
Впервые проведено изучение гемокоагуляционного статуса больных до, во время и после повторных операций на сердце и разработаны рекомгндации по оптимальной антикоагулянтной тактике. Тактическая схема применения ретроградной кардиоплегии.
На основании собственного материала конкретизирована возможность реализации принципа ранних операций при протезном эндокардите, как необходимой предпосылки для улучшения их результатов.
Доказано, что своевременно выполненная повторная операция по поводу протезных осложнений или вновь сформировавшихся пороков обеспечивает в отдаленные сроки высокое качество жизни, сопоставимое с таковым после первичных операций.
Впервые обобщен опыт применения интраоперацнонной аутогемотрансфузии в постперфузиошю.м периоде при повторных вмешательствах на клапанах сердца. В результате появилась методика, позволяющая более быстро стабилизировать гемостаз, снизить кровоточивость тканей, уменьшить потребность в переливании донорской крови и предотвратить возникновение гемотрансфузиологических осложнений.
Впервые внедрена в практику анестезиологического обеспечения повторных операций на сердце сочетанная эпидуральная анестезия, позволяющая адекватно провести анестезиологическую защиту на всех этапах операции и после нее.
Разработан комплексный подход, новые технические приемы и методы повторных операций на клапанах сердца, позволяющие проводить их с меньшей опасностью для больных и добиться большей эффективности хирургического лечения.
Широкое использование чреспищеводной эхокарднографии для диагностики различных осложнений после первичных операций на клапанном аппарате сердца позволило в последнее время отказаться у ряда пациентов от применения инвазивных диапюстических методов и поставить своевременные показания к повторной операции.
Благодаря усовершенствованию хирургической техники повторных операций, прогрессу в их обеспечении и оптимизации методов защиты миокарда удалось значительно уменьшить частоту шгграоперацконных осложнений, улучшить непосредственные результаты хирургических вмешательств и добиться качественной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
Комплексный подход к оценке системы гемостаза при повторных
операциях на сердце позволил составить целостное представление о механизмах гемостаза и выработать оптимальную тактику его коррекции.
Применение интраоперационной аутогемотрансфузии в
постперфузионном периоде позволил улучшить гемостаз, снизить послеоперационную кровопотерю и значительно уменьшить потребность в переливании донорской крови, а также предотвратить возникновение гемотрансфузиологических осложнений.
Использование в анестезиологическом обеспечении повторных операций сочетаннои эпидуральнои анестезии позволило уменьшить дозы внутривенных анестетиков, снизить риск развития острого инфаркта миокарда, сократить длительность ИВЛ и количество легочных осложнений. Сочетанная эпидуральная анестезия более адекватна обеспечивает анестезиологическую защиту на всех этапах операций и ближайшего послеоперационного периода.
Наши исследования позволили коренным образом изменить отношение к повторным операциям, разработать щадящую технику выполнения кардиолиза при повторных вмешательствах на сердце, показав высокую их эффективность и хорошие результаты в послеоперационном периоде.
Основные результаты научных исследований по теме диссертации
опубликованы и доложены на заседании научно-методического совета при 3
ЦВКГ им. А.А. Вишневского по проблеме «Усовершенствование
кардиохирургической помощи в условиях Центрального военного клинического
госпиталя» (1996.), на 5-м Международном симпозиуме «Кардиология и
кардиохирургия» (СанФранциско, 1996.), на заседании Московского
анестезиологического общества (1996.), на Всероссийском Съезде
кардиохирургов (2001.), на 2-м Международном симпозиуме «малоинвазивная кардиохирургия» (Гамбург, 2000.).
-
Дисфункция или тромбоз протеза клапана, а также протезный эндокрардит - показания к повторному хирургическому вмешательству, которое должно быть по возможности ранним.
-
Повторные вмешательства на митральном клапане при рестенозе следует выполнять на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.
Выраженный кальциноз клапана, рубцовые изменения подклапанного аппарата являются показаниями к протезированию клапана.
3. Чреспищеводная ЭхоКГ - наиболее информативный метод
диагностики послеоперационных осложнений у
кардиохирургических больных.
Интраопсрационная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет определить эффективность пластической операции на клапанах, выявить возникшие осложнения при протезировании клапанов, а "акже помогает хирургу провести адекватную профилактику воздушной эмболии.
-
При повторных операциях на клапанах сердца в условиях ИК необходимо использовать экстракорпоральные системы с мембранной оксигенацией крови. Аутогемотрансфчзии способствуют более быстрому восстановлению гемостаза, уменьшению кровопотери, и снижают потребность в переливании донорской крови.
-
Кровяная ретроградная кардиоплегия является оптимальной защитой миокарда при повторных вмешательствах. Повторная операции в условиях фибриллирующего сердца должна выполняться в случае невозможности пережатия аорты.
-
Выбор оптимального доступа к сердцу, минимальная травма при кардиолизе, полноценная защита миокарда, проведение комплекса мероприятий по улучшению гемостаза и профилактика
I!
инфекционных осложнений - основы комплексного подхода к повторным вмешательствам на клапанах сердца. 7. Сочетанная эпидуральная анестезия при повторных кардиохирургических вмешательствах более адекватно обеспечивает анестезиологическую защиту на всех этапах операции и раннего послеоперационного периода.
Результаты исследования используются в практической деятельности центра сердечно-сосудистой хирургии, центра анестезиологии и реанимации 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, а также в учебном процессе на кафедре хирургии военно-медицинского института и ВмедА им. СМ. Кирова.
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.
Работа изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 330 работ отечественных и работ зарубежных авторов. Работа содержит 4 таблицы, иллюстрирована 19 рисунками и 4 диаграммами.
Работа выполнена в отделении кардиохирургии 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Начальник госпиталя, профессор, д.м.н. генерал-майор м/с Нсмытин КЗ.В.)
