Содержание к диссертации
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 2
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
ХИРУРГИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА 22
1.1 Эволюция реконструктивной хирургии пороков атриовентри-
кулярных клапанов сердца в эксперименте и клинике 22
Частота встречаемости патологии атриовентрикулярных клапанов, этиология, классификации и варианты их строения 29
Предпосылки для выполнения и варианты клапансохраняющих операций на атриовентрикулярных клапанах 38
Эволюция хирургической техники выполнения клапансохраняющих операций на митральном клапане 46
Эволюция хирургической техники выполнения клапансохраняющих операций на трикуспидальном клапане 58
1.6 Резюме 64
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 67
Клиническая характеристика больных 67
Методика ультразвуковых исследований 79
Методика оценки геометрии левого желудочка 79
Методика проведения мультиплановой ЧПЭХОКГ 77
Методика оценки механизма митральной недостаточности
после аннулопластики на опорном кольце 94
2.2.4. Методика диагностики систолического движения передней
створки митрального клапана 96
2.3. Патоморфологические исследования 98
2.3.1. Метод полимерного бальзамирования 99
Методика исследования параметров гемодинамики 103
Особенности обеспечения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах 104
Методика предоперационной подготовки больных 104
Методика анестезии, искусственного кровообращения, защиты
миокарда и определение синдрома низкого сердечного выброса 105
2.5.3 Методика послеоперационного ведения больных 109
Методы оценки качества жизни 110
Статистические методы 110
Методика применения анализа Каплана-Мейера 110
Назначение и содержание метода логистической регрессии 111
Глава 3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
МИТРАЛЬНО-ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА 116
3.1 Топографическая анатомия митрально-левожелудочкового
комплекса 116
Хордально-папиллярный аппарат митрального клапана 116
Вариабельность строения створок ситрального клапана 128
Функциональная анатомия митрального клапана по данным транспищеводной мультиплановой эхокардиографии у больных митральными пороками 133
Результаты применения усовершенствованной топографо-эхокардиографической классификации патологии митрально-
3.4 го клапана 144
Глава 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
ТРИКУСПИДАЛЬНО-ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА 147
Топографическая анатомия трикуспидально-правожелудочко-вого комплекса 147
Хордально-папиллярный аппарат трикуспидального клапана 148
Вариабельность строения створок трикуспидального клапана 153
Резюме 156
Глава 5. ЮШНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ
ВЫПОЛНЕНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА 158
Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца при мезенхимальной дисплазии 159
Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов у больных с пороками ревматической этиологии 162
Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца у больных инфекционным эндокардитом 166
Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца при их кальцинозе 175
5.5 Резюме 179
Глава 6. ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
ПАТОЛОГИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ 182
Оперативные доступы 182
Реконструктивные вмешательства на митральном клапане и
его подклапанном аппарате 185
Открытая митральная комиссуротомия 186
Резекции створок и другие пластические элементы 187
Реконструктивные вмешательства на подклапанном аппарате 191
Хордо-и папиллотомия 191
Варианты укорочения и перемещения хорд 191
Реконструкция митрального клапана с применением аутологичного трансплантата задней створки трикуспидального клапана в эксперименте 193
Реконструктивные вмешательства на фиброзном кольце митрального клапана 197
Безимплантационные технологии 198
Аннулопластика по Алфьери 199
Реконструктивные вмешательства на митральном клапане с
6.4.3 использованием опорных колец 200
6.5 Реконструктивные вмешательства на трикуспидальном клапане 201
6.5.1. Безимплантационные методики трикуспидальной аннулопластики 202
6.6. Трикуспидальная аннулопластика с использованием опорных колец 204
Резюме 205
Глава 7: РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА 208
Структура и частота развития осложнений в госпитальном периоде у больных после операций на митральном клапане 208
Структура и частота развития осложнений в госпитальном периоде у больных после операций на трикуспидальном клапане 212
Отдаленные результаты оперативных вмешательств на атрио-вентрикулярных клапанах сердца 216
7.3.1 Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирова
ния и пластики митрального клапана 216
7.3.2. Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирова
ния и пластики трикуспидального клапана 224
7.4. Факторы риска, специфические осложнения, влияющие на гемоди-намическую эффективность реконструктивных вмешательств на ат-риовентрикулярных клапанах сердца и прогнозирование вероятности успешной реконструктивной операции на митральном клапане 229 7.4.1 Специфические осложнения реконструктивных операций на
атриовентрикулярных клапанах 229
7.5 Качество жизни у пациентов после протезирования и пласти
ки атриовентрикулярных клапанов в отдаленные сроки 235
Резюме 237
Глава 8. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 239
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 245
ВЫВОДЫ 267
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 268
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 271
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечно-сосудистые заболевания. В России класс болезней системы кровообращения в настоящее время составляет 17,1% всей заболеваемости взрослого населения (Бокерия Л.А. с соавт., 2007). В 2006 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения патология системы кровообращения отмечена у 21841. Доля пороков ревматической этиологии клапанов сердца у взрослых составляет 185,5 на 100 тысяч. В структуре клапанзамещающих операций доля пороков МК составляет 54,5%, аортального - 42,3%, трикуспидального - 3,2% (Бокерия Л.А. с соавт., 2007).
Хирургическое лечение приобретенных пороков клапанов является
одним из самых ярких достижений в медицине XX века (Бокерия Л.А., 1999).
Пластическая операция на клапане сердца как метод коррекции
гемодинамически значимого порока устойчиво вошла в
кардиохирургическую практику. Опубликованы двадцати и тридцатилетние
отдаленные результаты реконструктивных операций на
атриовентрикулярных клапанах, выполненные в ведущих мировых кардиоцентрах (Chauvaud S., 2001). Эти данные явились основой современных стандартов и рекомендаций, касающихся необходимости выполнения клапансохраняюших, а не клапанзамещающих операций.
Тем не менее, по последним официальным данным, в большинстве мировых кардиохирургических центров частота выполнения реконструктивных операций не превышает 10-20% (АСС/АНА guidelines, 2006). В то время как по данным наиболее опытных хирургов, специализирующихся на выполнении реконструктивных операций, частота сохранения митрального клапана достигает 90% при мезенхимальной дисплазии (Carpentier А., 1983). Основной причиной низкой частоты выполнения пластических операций является то, что пациенты оперируются в учреждениях, не имеющих достаточного опыта выполнения таких операций (АСС/АНА guidelines, 2006).
В нашей стране оперативное лечение приобретенной патологии клапанов сердца в разных масштабах проводится в 72 клиниках, в 64 из них применяется только протезирование клапанов (Бокерия Л.А. с соавт., 2007). Это означает, что после выписки все пациенты из 64 центров составляют группу риска развития осложнений, связанных с имплантацией искусственного протеза (тромбоз, эмболия, кровотечение на фоне антикоагулянтов, протезный эндокардит, структурные и неструктурные дисфункции). Почему пациент, являющийся кандидатом на пластику митрального клапана не попадает в кардиоцентр, где ему будет выполнена такая операция? Почему в кардиохи-рургических стационарах через почти 40-летний период с момента внедрения наиболее распространенных вариантов пластик клапанов с использованием опорных колец сохраняется низкая частота выполнения клапансохраняющих операций? Из представленных данных следует, что проблемы совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с атриовентрикулярными пороками остаются до конца нерешенными. В частности, на этапе обследования нет отработанных объективных критериев оценки вероятности выполнения пластики, определив которые кардиолог мог бы направить пациента в стационар, где будет выполнена такая операция. Не существует системы контроля качества выполнения клапансохраняющих операций, доступной не только кардиохирургам, но и кардиологам, а также специалистам ультразвуковой диагностики. Решение о замене клапана или его сохранении принимается во время интраоперационной ревизии и, соответственно, в 64 отечественных центрах из 72 принимается решение о протезировании клапана. А ведь в случае успешно проведенной операции по реконструкции атриовен-трикулярных клапанов у пациента, помимо устранения проявлений СН, не возникает необходимость в приеме антикоагулянтов, отсутствует вероятность развития целого ряда связанных с механическим протезом жизнеугро-жающих осложнений (Хубулава Г.Г. с соавт., 2006). Накопление рядом отечественных клиник опыта реконструктивных операций с минимальным применением аллогенных материалов, изучение отдаленных результатов этих операций выявили очевидные преимущества таких вмешательств по сравнению с замещением атриовентрикулярных клапанов (Соловьев Г.М. с соавт.,
1985; Петровский Б.В. с соавт., 1988; Цукерман Т.И. с соавт., 1991; Скопин И.И., 1992; Шумаков В.И. с соавт., 1993).
Существуют определенные трудности при выполнении клапансохраняющих операций: отсутствие единого мнения и общепринятых рекомендаций о показаниях, методах выполнения, техническая требовательность и сложности с оценкой надежности клапансохраняющих вмешательств. Природа заболеваний клапанов сердца весьма разнообразна, и нередко достоверную причину порока не удается установить, что безусловно снижает эффективность лечения, в том числе, и ведения больного после оперативного вмешательства. Соответственно, возможность выполнения реконструктивной операции у конкретного пациента в зависимости от этиологии порока не всегда может быть определена до и во время оперативного вмешательства, если даже при гистологическом исследовании в иссеченном клапане после операции выявляются неспецифические изменения. Какие же критерии использовать и на какие данные опираться, оперируя пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов? Какие применять хирургические технологии для сохранения пациенту собственного клапана? Все это говорит о том, что клапансохраняющая хирургия представляет в настоящее время актуальную проблему в кардиохирургии.
В отечественной литературе имеются немногочисленные фундаментальные работы, посвященные сложным многокомпонентным реконструкциям атриовентрикулярных клапанов (Валыка Е.Н., 1984; Дземешкевич С.Л., 2000; Скопин И.И., 1980, 1992; Соловьев Г.М., 1988; Цукерман Г.И. с соавт., 1985; Шумаков В.И., 1959). Довольно скромно отдельные положения этой проблемы представлены и в литературных источниках за рубежом (Alfieri О. et al., 2001; Carpentier A. et al., 1983; David Т. et al., 1993). Предложенные методы реконструктивных операций отличаются вариабельностью и отсутствием стабильных результатов (David Т., 1996; Deloche A. et al., 1990).
Алгоритмы и методики в реконструктивных технологиях продолжают изменяться (Gillinov A.M. е. а., 2000; Timek Y. А. е. а., 2001). Этому способствовали многочисленные экспериментальные и клинические
исследования, позволившие переосмыслить механизмы возникновения нарушения функции атриовентрикулярных клапанов и на основе полученных данных совершенствовать применяющиеся реконструктивные технологии.
Основную концепцию в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов сформулировал А. Карпантье в 1983 году и назвал ее «функциональный подход» к выполнению реконструктинвых операций на атриовентрикулярных клапанах. При проведении демонстрационных операций в организованном автором «Митральном клубе» (Le Club Mitrale) он подчеркивал, что важнейшей составляющей «функционального подхода» является выполнение ревизии МК без кардиоплегии, так как это позволяет отдифференцировать истинный пролапс от «кардиоплегического» пролапса. Как известно, А. Карпантье начал выполнять реконструктивные операции в 60-е и 70-е годы. Можно сопоставить это с существовавшими в то время разрешающими возможностями ультразвуковой аппаратуры. Информация, которую можно было получить с помощью ультразвука в тот период, как раз отвечала созданной автором классификации патологии МК: нормальное движение створки, пролапс и ограничение ее подвижности. Остальная информация должна была быть получена при ревизии МК, и условием получения правильной информации об истинно имеющейся патологии МК являлась ревизия на «работающем сердце». Ситуация изменилась с появлением муль-типлановых датчиков для ЧПЭХОКГ и в связи с накоплением опыта их использования для диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.
Возможности улучшения результатов оперативного лечения пациентов существуют как минимум у 70% пациентов, являющихся кандидатами на пластику митрального клапана, но которым в России выполняется его протезирование. Пути улучшения результатов лежат с одной стороны в расширении топографо-анатомической базы, покрывающей недостаток информации о современных методах диагностики и способах выполнения реконструктивных вмешательств. С другой стороны в оперативном лечении на ранних стадиях поражения, в точной и быстрой постановке диагноза, в своевременном установлении показаний и отборе больных для выполнения того или иного вида клапансохраняющей коррекции, в определении оптимальной хирурги-
ческой технологии. Как предвидеть возникающие трудности и осложнения, каким будет отдаленный результат?
Существующие проблемы в реконструктивной хирургии атриовентри-кулярных клапанов нами решались следующим образом.
Расширение топографо-анатомической базы осуществлено путем внедрения в кардиохирургическую практику метода клинической пластинации, создания пластинчатых срезов, позволяющих сопоставить данные полученные при мультиплановой ЧПЭХОКГ и данные хирургической анатомии. Повышение точности диагностики достигнуто путем усовершенствования критериев оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения атриовентрикулярных клапанов на основании предложенной топографо-эхокардиографической классификации. За основу оценки долгосрочности функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов и изучения факторов, влияющих на отдаленный результат, взяты данные гистологических исследований резецированных сегментов при пороках различной этиологии.
Материалом для исследования послужили результаты до-, интра- и послеоперационного обследования 544 больных приобретенными пороками сердца, оперированных в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова в период с апреля 1997 по май 2007 года.
Результаты оперативного лечения с применением клапансохраняющих операций улучшились. Пациенты после реконструкции атриовентрикулярных клапанов имеют достоверно меньший процент осложнений и низкую летальность в отдаленном периоде по сравнению с пациентами, которым выполнялось протезирование атриовентрикулярных клапанов. Кроме того, результаты исследования позволили на дооперационном этапе осуществлять «локальную объективизацию» гемодинамически значимой патологии атриовентрикулярных клапанов и обеспечивали топографическую, эхокардиогра-фическую, морфологическую и оперативную базу для разработки плана операции. Необходимость разработки такого подхода была определена на съезде кардио-торакальных хирургов в Стокгольме в 2006 году. Такой подход обла-
дает принципиальным отличием от ранее существовавших - уменьшается значение данных интраоперационной ревизии и возрастает роль доопераци-онного обследования, что позволяет на доказательном уровне решать вопрос с пациентом и кардиологом о показаниях к ранней операции.
Одним из результатов исследования стало внедрение программы развития реконструктивных технологий в отечественной кардиохирургии. Этапами этой программы явились: 1) создание на базе Международного морфологического центра в Санкт-Петербурге топографо-анатомической коллекции, отражающей необходимую информацию для понимания особенностей строения и функции атриовентрикулярных клапанов, чрезпищеводной диагностики патологии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов; 2) проведение 15-16 декабря 2006 года Первого Российского Северо-Западного симпозиума кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии» с показательными операциями; 3) публикация 3 монографий: «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» в 2007 году, «Современные реконструктивные клапанные технологии» в 2006 году и «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами серца» в 2005 году.
Помимо этого решались и другие проблемы в этой области. Разработана и создана система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК, на большом клиническом материале отработан комплекс клинических методов обследования, необходимых для выбора рациональной тактики лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов в многопрофильном лечебном учреждении. Разработана система контроля качества выполнения реконструктивных операций, закладывающая основу непрерывного совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с патологией атриовентрикулярных клапанов путем разработки и совершенствования морфологической базы и лечебно-диагностической тактики выполнения клапансохраняющих операций.
Задачи исследования:
Разработать методологию выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанную на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций;
Изучить топографическую и функциональную анатомию митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, механизмы нарушения их функции, определить с помощью мультиплановой ЧПЭХОКГ допустимость выполнения клапансохраняющих операций при пороках атриовентрикулярных клапанов различной этиологии;
Разработать и внедрить в кардиохирургическую практику методы клинической пластинации и пластинчатых срезов для изучения топографической, функциональной и ультразвуковой анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, с целью осуществления эффективного обучения кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов;
Изучить клинико-морфологические особенности поражения атриовентрикулярных клапанов у пациентов при ревматизме, ИЭ и мезенхимальной дисплазии;
Разработать систему определения вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющую устанавливать своевременные показания с высокой вероятностью выполнения клапансохраняющей операции;
Разработать топографо-анатомическое обоснование операции аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию;
Изучить непосредственные результаты использования различных
вариантов реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, выявить структуру и частоту развития ослоишении в госпитальном периоде, а также их причины;
Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов с учетом развития специфических осложнений, присущих клапансохраняющим вмешательствам;
Разработать систему контроля качества выполнения реконструктивных операций, позволяющую оценить результаты выполненных в различных учреждениях операций и совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту:
Возможности улучшения результатов оперативного лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов сердца заключаются в ранней диагностике и расширении показаний к выполнению реконструктивных операций, что позволяет оперировать пациентов на этапе локальных патологических изменений МК в 62,8% случаях у пациентов с ИЭ и у 85,2% пациентов с МД;
Показания к выполнению реконструктивных операций по поводу патологии атриовентрикулярных клапанов необходимо формулировать на основе определения механизмов нарушения их функции, выявленных с помощью мультиплановой ЧПЭХОКГ на базе предложенной топографо-эхокардиографической классификации;
Возможность иссечения эксплантата для аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию определяется вариантом строения подклапанного аппарата задней створки ТК;
Условиями достижения стабильных отдаленных результатов являются полная гемодинамическая коррекция патологии атриовентрикулярных клапанов без резидуальной митральной или трикуспидальной регургитации;
Предложенный алгоритм диагностики и методология определения варианта реконструктивного вмешательства на атриовентрикулярных клапанах позволяют с высокой точностью осуществлять дифференциальную диагностику патологии этих клапанов, уточнять объем и локализацию поражения, план выполнения реконструктивной операции, а также с высокой точностью определить вероятность выполнения реконструктивной операции на МК;
Разработанная система контроля качества выполнения реконструктивных операций является эффективной в плане совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, так как позволяет определять вероятность выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК в ходе обследования больного и сравнивать с частотой выполненных операций в лечебном учреждении.
Научная новизна исследования.
Разработана методология выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанная на системе принципов диагностики и способов выполнения. В ней вошли фундаментальные морфологические исследования, позволяющие другим специалистам в этой области исследовать и развивать проблемы диагностики и лечения этой патологии. Кроме этого, разработана система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющая устанавливать своевременные показания и оперировать пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов с высокой вероятностью выполнения клапансохраняющей операции.
Впервые в кардиохирургическую практику внедрен метод клинической пластинации для изучения топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов.
С помощью метода клинической пластинации на основании изучения
топографической и функциональной анатомии митрально-
левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, разработаны и научно обоснованы варианты реконструктивных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах сердца.
Впервые для изучения топографической и функциональной анатомии атриовентрикулярных клапанов с помощью мультиплановой ЧПЭХОКГ разработан метод пластинчатых срезов, позволяющий осуществлять обучение кардиологов, эхокардиографистов и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.
На основе разработанной топографо-эхокардиографической классификации усовершенствованы критерии оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения атриовентрикулярных клапанов, полученных с помощью транспищеводной ЭХОКГ. Сформулирован комплексный подход, позволяющий определять механизм несостоятельности митрального и/или трикуспидального клапанов, устанавливать показания к своевременной клапансохраняющей коррекции, оптимизировать варианты коррекции и улучшить прогноз гемодинамической эффективности реконструктивного вмешательства.
На основе анализа данных сравнительной топографической и функциональной анатомии митрального и трикуспидального клапанов выявлены особенности, позволившие разработать топографо-анатомическое обоснование аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию. Определены варианты строения подклапанного аппарата при которых целесообразно выполнять аутологичную трансплантацию задней створки ТК.
Впервые на основании предложенной топографо-
эхокардиографической классификации разработан алгоритм диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов, и на основе этого алгоритма создан индивидуализированный подход к лечению, позволяющий: 1) своевременно диагностировать патологию атриовентрикулярных клапанов и устанавливать показания к хирургической коррекции; 2) определять критерии возможности выполнения клапансохраняющей операции и
определять оптимальный вариант коррекции.
Проанализированы существующие и выявлены новые факторы, влияющие на отдаленные результаты у оперированных пациентов, изучена структура и частота развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки в сравнительном аспекте с операциями протезирования атриовентрикулярных клапанов.
Долгосрочность функционирования реконструированных
атриовентрикулярных клапанов и факторы, влияющие на отдаленный
результат, изучены на основе гистологического и морфометрического
исследования резецированных сегментов реконструированных
атриовентриулярных клапанов.
Практическая ценность работы
Внедрение в хирургическую практику метода клинической
пластинации явилось этапом развития медицинской науки, позволяющим
осуществлять широкое изучение топографической и функциональной
анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-
правожелудочкового комплексов без отрыва от клинической работы.
Внедрение пластинчатых срезов позволило «переместить ультразвуковую анатомию в клинику» и совместить информацию, получаемую при проведении мультиплановой ЧПЭХОКГ с хирургической анатомией митрального и трикуспидального клапанов, наглядно проводить обучение кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.
Выявление преимуществ и недостатков различных вариантов (имплантационных и безимплантационных) пластических операций при инфекционном поражении атриовентрикулярных клапанов привело к усовершенствованию методик оперативных вмешательств при этой патологии.
Изучены факторы, влияющие на гемодинамическую эффективность выполнения различных реконструктивных операций, риск развития осложнений в отдаленные сроки. Определены критерии вероятности
выполнения клапансохраняющей операции, уточнены оптимальные сроки оперативного вмешательства, вероятность хороших отдаленных результатов. В результате гистологического и морфометрического исследования атриовентриулярных клапанов при пороках различной этиологии, определены факторы, влияющие на долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов.
Сравнительное изучение ТК и различных вариантов иссечения его задней створки позволило разработать оригинальный метод подготовки аутотрансплантата из задней створки ТК, технику его реимплантации в митральную позицию, обосновать целесообразность его применения в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов сердца (при обширном разрушении передней и задней створок МК), определить показания и противопоказания к ее выполнению.
Таким образом, расширение показаний к пластическим операциям при ИЭ позволило улучшить результаты лечения этой категории пациентов, снизить у них частоту развития гнойно-септических осложнений и прервать течение эндогенной инфекции, развивающейся на фоне иммунодефицита и хронического дисбиоза.
Разработана методика проведения мультиплановой ЧПЭХОКГ для пред-, интра- и послеоперационной оценки функции атриовентрикулярных клапанов и установлены показания к выполнению пластических операций на ее основе.
На большом клиническом материале отработан комплекс клинических методов обследования, необходимых для выбора рациональной тактики лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов в многопрофильном лечебном учреждении.
Внедрение системы контроля качества выполнения реконструктивных операций позволило совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, путем направления пациентов с высокой вероятностью сохранения собственного клапана в специализированные учреждения, где им выполнена клапансохраняющая операция.
Реализация работы
По теме диссертации опубликовано 70 печатных работы в центральных
медицинских Российских и Европейских журналах, сборниках научных
работ. Основные положения диссертации нашли свое отражение в
монографиях "Диагностика и лечение осложнений у больных с
искусственными клапанами сердца» (2006), «Современные
реконструктивные клапанные технологии» (2006), «Основы
реконструктивной хирургии клапанов сердца» (2006).
Работа выполнена в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова (переименованной в 2005 году в клинику Хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова). Представленный материал обобщает многолетний труд коллектива кафедры под руководством Лауреата Государственной премии профессора Хубулава Г.Г.. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники Хирургии усовершенствания врачей им. П.А. Куприянова ВМедА. Они могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиохирургических клиниках.
Апробация и внедрение результатов исследования
Диссертационная работа обсуждена на межкафедральном совещании Первой кафедры (Хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова и кафедры Военно-морской терапии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова и заседании секции сердечно-сосудистой хирургии хирургического общества им. Н.И. Пирогова, 2008. Основные материалы диссертации доложены на V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, ХП и ХШ Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (1999-2007); Международном конгресссе «Человек и сердце», посвященном 90-летию со дня рождения академика РАМН Б.А. Королева, Нижний Новгород, 2000 г.; региональной научно-практической конференции «Диагностика и современные методы лечения ИЭ», Екатеринбург, 2001 г.; Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники Сердечнососудистой хирургии ВМедА «Актуальные проблемы хирургии сердца и
сосудов», Санкт-Петербург, 2003 г.; VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2003 г.; V и VII Международных славянских конгрессах «Кардиостим 2004», «Кардиостим 2006», Санкт-Петербург; Научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2004 г.; IV,VI конгрессах по ревматологии Северо-западного региона РФ, Великий Новгород, 2004, 2006 гг.; 7 Симпозиуме Всемирного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантологии, Санкт-Петербург, 2005 г.; 54-ом (Санкт-Петербург, 2005) и 56-ом (Венеция, 2007) Международных конгрессах Европейской Ассоциации Сердечно-сосудистых хирургов.
Результаты работы представлены на Первом Российском Северо-Западном симпозиуме кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии», 2006.
Результаты работы внедрены в клинике Хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, в Научно-исследовательском институте им. Е.Н. Мешалкина, в Центре сердца и сосудов Екатеринбургской областной клинической больницы № 1.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 344 источника (123 - на русском языке и 221 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 29 графиками и диаграммами, 114 рисунками.
Достоверность результатов исследования обеспечена использованием современных классификаций, разработанных на основе анализа результатов научных исследований как отечественных, так и зарубежных авторов и применением эффективных методов статистического анализа данных, отвечающих сущности, целям и задачам исследования, а также условиям его применения.
Автор выражает самую искреннюю признательность и благодарность своему научному консультанту - профессору Шихвердиеву Назиму Низамо-вичу и начальнику кафедры Хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова профессору Хубулава Геннадию Григорьевичу за всевозможную помощь и поддержку в написании данной диссертации.
Автор выражает глубокую благодарность всем сотрудникам IV кардио-хирургического отделения клиники Хирургии Усовершенствоания врачей им. П.А. Куприянова.
Экспериментальные исследования и препараты по клинической пластинации выполнены совместно с директором Международного морфологического центра к.м.н. Старчиком Д.А., старшим научным сотрудником этого центра Кучером Ф.В., начальником отделения хирургической аритмологии кмн Диденко М.В., докторами Аверкиным И.И., Шайдаковым М.Е., которым автор выражает особую благодарность.
Рисунки для иллюстрации работы нарисованы художником - Аллой Чебышевой, которой автор выражает отдельную благодарность.
