Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1Л. История развития хирургии митрального
клапана 12
1.2. Современные результаты оперативных вмешательств
на митральном клапане 20
1.3. История развития хирургии трикуспидального
клапана 24
1.4. Современные результаты оперативных вмешательств
на трикуспидальном клапане 29
1.5. Частота встречаемости пороков и этиология
поражения атриовентрикулярных клапанов 32
1.6. Осложнения, развивающиеся у больных после
вмешательств на атриовентрикулярных клапанах 35
1.7. Качество жизни больных после операций на
атриовентрикулярных клапанах сердца 40
1.8. Факторы риска развития осложнений у больных,
оперируемых по поводу пороков клапанов сердца 49
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалы исследования и общая характеристика больных 56
Методы исследования 62
Инструментальные методы исследования 62
Метод оценки качества жизни 67
Методика применения анализа Каплана-Мейера 68
Методика применения логлинейного анализа 69
4 Глава 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРОКОВ АВ КЛАПАНОВ В
ПЕРВОЙ КЛИНИКЕ ХИРУРГИИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
им. ПА. КУПРИЯНОВА
Характеристика и виды имплантированных искусственных протезов 71
Показания и противопоказания к выполнению клапансохраняющих операций на атриовентрикулярных клапанах сердца 73
Показания для протезирования/пластики митрального клапана 74
Показания для протезирования/пластики трикуспидального клапана 76
Противопоказания к выполнению пластических операций на атриовентрикулярных клапанах сердца.... 77
Оперативные доступы при вмешательствах на атриовентрикулярных клапанах 79
Особенности обеспечения операций на АВ клапанах... 82
Техника имплантации искусственных протезов сердца 84
Клапансохраняющие вмешательства на атриовентрикулярных клапанах 87
Клапансохраняющие вмешательства на митральном клапане 88
Клапансохраняющие операции на трикуспидальном клапане 98
Глава 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА 4.1. Структура и частота развития осложнений в раннем
послеоперационном периоде 104
4.2. Ремоделирование левого желудочка в раннем
послеоперационном периоде 115
4.3. Анализ причин развития острой сердечной
недостаточности в раннем послеоперационном
периоде 118
Глава 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНАХ СЕРДЦА
Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирования и пластики митрального клапана 124
Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирования и пластики трикуспидального
клапана 129
Ремоделирование левого желудочка в отдаленном периоде после протезирования и реконструкции атриовентрикулярных клапанов 133
Качество жизни у пациентов после протезирования и пластики атриовентрикулярных клапанов в отдаленные сроки 136
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 140
ВЫВОДЫ .144
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145
ПРИЛОЖЕНИЕ 146
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 153
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечно-сосудистые заболевания. В России класс болезней системы кровообращения в настоящее время составляет 22,1% всей заболеваемости взрослого населения (Бокерия Л.А. Гудкова Р.Г., 2007). В 2006 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения патология системы, кровообращения отмечена у 25282. Количество пороков ревматической этиологии клапанов сердца у взрослых составляет 219,1 на 100 тысяч. В структуре клапанзамещающих операций доля пороков митрального клапана (МК) составляет 54,5%, аортального - 42,3%, трикуспидального - 3,2%. Применение реконструктивных методов ограничено. За 2006 год в нашей стране выполнено всего 439 реконструктивных операций на митральном, 68 на аортальном и Л 602 на трикуспидальном клапанах (ТК) (Бокерия Л.А. Гудкова Р.Г., 2007). Основным методом хирургического лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) по-прелшему является замена пораженного клапана протезом. Хирургическое лечение клапанного ИЭ составило 12,5% всего объема хирургии приобретенной патологии. В 2006 году протезирование МК при ИЭ выполнено у 412 пациентов, аортального - у 568, трикуспидального -у 75. Реконструктивные вмешательства при ИЭ выполнены всего 85 пациентам, из них на МК - 38, аортальном - 2, трикуспидальном - 45. (Бокерия Л.А. Гудкова Р.Г., 2007). Приведенные данные свидетельствуют о том, что использование механических искусственных клапанов, несмотря на риск развития протезного эндокардита и необходимость регулярного приема антикоагулянтов, остается основным методом лечения ИЭ. Оперативное лечение приобретенной патологии клапанов сердца в разных масштабах в1 нашей стране проводится в 75 клиниках, в 43 из них применяется только протезирование клапанов. В случае успешно проведенной операции по реконструкции атриовентрикулярных клапанов (АВ) у пациента устраняются
7 проявления сердечной недостаточности, отсутствуют необходимость в приеме
антикоагулянтов и вероятность развития целого ряда связанных с
механическим протезом жизнеугрожающих осложнений (Хубулава Г.Г. и
соавт., 2006).
Хирургическое лечение приобретенных пороков клапанов является одним
из самых ярких достижений в медицине XX века (Бокерия Л. А., 2005). Начиная
с пионерских работ В.И. Бураковского, Д. Мюррея, Г. Харкена, К. Лиллехая и
А. Карпантье с середины 60-х годов начали разрабатываться методы
сохранения атриовентрикулярных клапанов. Долгое время основным методом
хирургии приобретенных пороков являлось протезирование пораженных
клапанов, подкупающее своей простотой и хорошими непосредственными
результатами операций (Бокерия Л.А., 1996; Цукерман Г.И. и соавт., 1991;
Шумаков В.И. и соавт. 1993). В 70-80-е годы большинство отечественных и
зарубежных хирургов отдавало предпочтение замене пораженного клапана
механическим протезом. Однако постепенно выяснилось, что наличие
последнего далеко не безразлично для больного и способствует возникновению
ряда тяжёлых осложнений, существенно снижая качество жизни (КЖ)
оперированных пациентов. У части больных требовались повторные
вмешательства, которые сопровождались высокой летальностью. Накопление
опыта реконструктивных операций, изучение отдаленных результатов этих
вмешательств выявили ряд преимуществ таких операций по сравнению с
замещением атриовентрикулярных клапанов. В то же время отсутствие единого
мнения и общепринятых стандартов при определении показаний и выборе
методов выполнения реконструктивных операций, техническая сложность и
трудности при оценке надежности клапансохраняющих вмешательств, говорят
о том, что реконструктивная хирургия представляет в настоящее время
малоизученную, сложную и актуальную проблему в кардиохирургии. Особого
исследования требуют вопросы сохранения атриовентрикулярных клапанов при
ИЭ.
7 проявления сердечной недостаточности, отсутствуют необходимость в приеме
антикоагулянтов и вероятность развития целого ряда связанных с
механическим протезом жизнеугрожающих осложнений (Хубулава Г.Г. и
соавт., 2006).
Хирургическое лечение приобретенных пороков клапанов является одним
из самых ярких достижений в медицине XX века (Бокерия Л. А., 2005). Начиная
с пионерских работ В.И. Бураковского, Д. Мюррея, Г. Харкена, К. Лиллехая и
А. Карпантье с середины 60-х годов начали разрабатываться методы
сохранения атриовентрикулярных клапанов. Долгое время основным методом
хирургии приобретенных пороков являлось протезирование пораженных
клапанов, подкупающее своей простотой и хорошими непосредственными
результатами операций (Бокерия Л.А., 1996; Цукерман Г.И. и соавт., 1991;
Шумаков В.И. и соавт. 1993). В 70-80-е годы большинство отечественных и
зарубежных хирургов отдавало предпочтение замене пораженного клапана
механическим протезом. Однако постепенно выяснилось, что наличие
последнего далеко не безразлично для больного и способствует возникновению
ряда тяжёлых осложнений, существенно снижая качество жизни (КЖ)
оперированных пациентов. У части больных требовались повторные
вмешательства, которые сопровождались высокой летальностью. Накопление
опыта реконструктивных операций, изучение отдаленных результатов этих
вмешательств выявили ряд преимуществ таких операций по сравнению с
замещением атриовентрикулярных клапанов. В то же время отсутствие единого
мнения и общепринятых стандартов при определении показаний и выборе
методов выполнения реконструктивных операций, техническая сложность и
трудности при оценке надежности клапансохраняющих вмешательств, говорят
о том, что реконструктивная хирургия представляет в настоящее время
малоизученную, сложную и актуальную проблему в кардиохирургии. Особого
исследования требуют вопросы сохранения атриовентрикулярных клапанов при
ИЭ.
8 Каковы возможности современной реконструктивной хирургии
атриовентрикулярных клапанов, какие возникают осложнения, какими будут
отдаленный результат и качество жизни пациентов? Эти вопросы требуют
дополнительного изучения и ответы на них неочевидны. Вышеизложенные
данные определяют актуальность выбранной темы и своевременность ее
разработки.
Цель исследования
Для определения наиболее адекватного варианта коррекции пороков АВ клапанов и повышения качества хирургического лечения сравнить результаты клапансохраняющих вмешательств и протезирования атриовентрикулярных клапанов в госпитальном периоде и в отдаленные сроки после операции. Задачи исследования
Сравнить ближайшие послеоперационные результаты, структуру осложнений и летальность в группах больных после протезирования и пластики АВ клапанов.
Изучить факторы риска развития жизнеугрожающих осложнений в ближайшие сроки после операции.
Сравнить отдаленные результаты, структуру осложнений и летальность в отдаленном периоде в группах больных после протезирования и реконструкции АВ клапанов.
На основании изучения качества жизни пациентов, динамики ремоделирования ЛЖ, осложнений отдаленного периода дать оценку эффективности различных вариантов оперативных вмешательств у больных пороками АВ клапанов.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале с использованием современных методов статистической обработки данных - логлинейного анализа и анализа Каплана-Мейера - на основании сравнения ближайших и
9 отдаленных результатов протезирования и пластики АВ клапанов научно
обоснованы преимущества и недостатки различных вариантов коррекции
пороков АВ клапанов. Выявлены факторы риска развития послеоперационных
осложнений, уточнены структура и частота развития осложнений в ближайшие
и отдаленные сроки после операции. Впервые с позиции оценки отдаленных
результатов хирургического лечения больных приобретенными пороками
сердца проведен сравнительный анализ динамики геометрии ЛЖ. Выполнено
сравнение качества жизни больных в отдаленные сроки после протезирования и
пластики АВ клапанов.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту
Выполнение клапансохраняющих вмешательств приводит к хорошим непосредственным результатам и меньшему проценту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с протезированием АВ клапанов.
Нарушение геометрии левого желудочка в форме его неадаптивного ремоделирования является осложнением" гемодинамически значимого порока, увеличивающим риск развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Улучшение качества жизни оперированных пациентов достигается путем выполнения клапансохраняющих вмешательств на стадии адаптивного ремоделирования.
4) Поражение АВ клапанов ИЭ не является противопоказанием к
выполнению клапансберегающих операций.
5) Клапансохраняющие операции возвращают пациентам полноценное
10 КЖ в отдаленные сроки и имеют явные преимущества по отдаленным результатам в сравнении с протезированием АВ клапанов.
Практическая значимость
На основании анализа ближайших и отдаленных результатов даны структура и частота развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Определены особенности изменения геометрии левого желудочка в отдаленные сроки в зависимости от варианта коррекции порока. Важным в практическом отношении является доказательство возможности выполнения реконструкции АВ клапанов на фоне ИЭ. Результаты проведенного исследования позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант оперативной коррекции гемодинамически значимого порока, повысить эффективность хирургической помощи, оптимизировать исходы и улучшить качество жизни оперированных пациентов.
Реализация работы
Разработанные в результате исследования пути повышения качества хирургической помощи, улучшение КЖ, оптимизации процесса отдаленной адаптации и профилактики осложнений у больных, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца, используются в практической работе при установлении показаний к выполнению клапансохраняющих вмешательств в первой клинике хирургии для усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на X, XL, XU Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Материалы использованы при проведении I Российского северо-западного симпозиума кардиохирургов, посвященного современным реконструктивным клапанным технологиям.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста, содержит 26 рисунков, 20 таблиц, 22 гистограммы, 10 графиков и 3 приложения. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследований, методов хирургического лечения пороков АВ клапанов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 190 источников, из них 47 отечественных и 143 иностранных авторов.
Похожие диссертации на Клапансодержащие вмешательства как операции выбора в хирургии атриовентрикулярных клапанов
