Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из причин возникновения ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии (Л.А. Бокерия, 2004; А.В.Покровский, 2004). При сужении сосуда от 70% до 99% происходит снижение перфузионного давления в бассейне сонной артерии дистальнее поражения и, как следствие наблюдается снижение перфузии в ветвях внутренней сонной артерии - средней и передней мозговых артериях (В .А. Сандриков, 2000). В зоне стеноза поток имеет турбулентный характер, профиль скорости уплощается, происходит увеличение систолической скорости кровотока, индекса резистентности (В.В. Митьков, 2008). Дистальнее стеноза, на некотором расстоянии от него, кровоток вновь приобретает ламинарный характер с восстановлением профиля скорости. Однако объемная скорость кровотока, а также уровень перфузионного давления снижаются, что обусловливает перфузионный дефицит и сопровождается развитием клинической симптоматики. Выраженные стенозы, при которых изменяется церебральная гемодинамика, получили название "гемодинамически значимые" (Н.В. Верещагин, 2003). При наличии вышеописанной патологии риск возникновения очагового неврологического дефицита достигает 26% (NASCET, 1991) и 21,9% (ESCT, 1991) за трехлетний период. Помимо степени стеноза внутренней сонной артерии на развитие ишемического инсульта влияет структура атеросклеротической бляшки, характер её поверхности (А.В. Гавриленко, 2003). При разрыве фиброзной капсулы бляшки может произойти эмболия церебральных сосудов детритом. На изъязвленной поверхности бляшки может образоваться тромб, с последующей фрагментацией и эмболией церебральных сосудов (B.C. Аракелян, 2006). При измерении скорости потока во внутренних сонных артериях при существующем стенозе 50-70% параметры кровотока, дистальнее места стеноза могут быть в пределах нормальных значений. Такие стенозы не оказывают влияние на церебральную гемодинамику и являются "гемодинамически незначимым" (В .Г. Лелюк, 2003). Согласно результатам исследований NASCET и ESCT наличие транзиторных ишемических атак или ишемического инсульта в анамнезе при стенозе внутренней сонной артерии > 70% являются показаниями к каротидной эндартерэктомии, которая снижает абсолютный риск инсультов на 17% ко второму году (NASCET) и до 10% к третьему (ECST) после операции. Выполнение реконструктивных операций является на сегодняшний день эффективным видом лечения данной категории больных (В.В.Кунгурцев, 1996; А.В.Покровский, 2005). Дальнейшее развитие и уточнение показаний к каротидной эндартерэктомии напрямую зависят от клинического течения заболевания и особенностей морфологии атеросклеротических бляшек. Решающее значение для эффективности каротидной эндартерэктомии имеет комплексный подход к развитию и совершенствованию неинвазивной диагностики в динамике клинического течения заболевания, что позволяет
оценить течение атеросклеротического процесса и неврологического статуса у
пациентов с "гемодинамически незначимыми" стенозами сонных артерий.
Данный подход является актуальным, и побудил к проведению этого
исследования.
С учетом всего изложенного были определены цель и задачи настоящего
исследования.
Цель исследования
Разработать показания к хирургическому лечению больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий.
Задачи исследования
1.Разработать алгоритм диагностики больных с гемодинамически
незначимыми стенозами внутренних сонных артерий (50-70%) для выявления
больных с эмбологеноопасными атеросклеротическими бляшками.
2.Выявить риск развития очагового неврологического дефицита у больных с
гемодинамически незначимыми стенозами (50-70%) сонных артерий.
3.Сравнить отдалённые результаты оперированных и неоперированных
больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50-70%) сонных
артерий.
4.0пределить эффективность каротидной эндартерэктомии у больных с
гемодинамически незначимыми стенозами (50-70%) сонных артерий.
5. Разработать тактику лечения больных с гемодинамически незначимыми
стенозами (50-70%) сонных артерий в зависимости от структуры
атеросклеротической бляшки.
Научная новизна
Определено, что дуплексное сканирование в выявлении нестабильной
структуры атеросклеротической бляшки у пациентов с гемодинамически
незначимыми стенозами внутренних сонных (50-70%) артерий является
оптимальной методикой. Впервые оценен риск развития очагового
неврологического дефицита для пациентов с гемодинамически незначимыми
стенозами внутренних сонных артерий и нестабильной структурой
атеросклеротической бляшки без хирургической коррекции за трехлетний
период. Установлено, что наиболее неблагоприятный прогноз, в порядке
развития очаговой неврологической симптоматики, имеют гипоэхогенные
атеросклеротические бляшки, и гетерогенные бляшки с неровной или
изъязвлённой поверхностью.
Практическое значение работы
Установлено, что у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами
внутренних сонных артерий, при наличии нестабильной структуры бляшки
происходит значимое увеличение возникновение очагового неврологического
дефицита за 3-х летний период. Поэтому при выявлении атеросклеротических
бляшек с нестабильной структурой (I типа или II, III типа с неровной или
изъязвлённой поверхностью) показано проведение транскраниальной
допплерографии.
Результаты работы доказывают целесообразность проведения дополнительных обследований пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий (50-70%) для определения эмбологеноопасных бляшек и позволяют уточнить показания к операции каротидной эндартерэктомии зависящие не только от степени стеноза, но и от структуры атеросклеротической бляшки у больных с транзиторными ишемическими атаками или ишемическим инсультом в анамнезе. Определено, что каротидная эндартерэктомия предупреждает риск развития очагового неврологического дефицита у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий при наличии нестабильной структуры атеросклеротической бляшки. Апробация результатов исследования Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на научно-практической конференции «Мультифокальный атеросклероз: взгляд кардиолога, невролога, рентгенолога и хирурга», Москва, 25 апреля 2008 г.
на XII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных, Москва, 18-20 мая 2008 г.
на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 8-12 ноября 2008 г.
на объединенной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, кафедры сердечно-сосудистой хирургии №1 ФППО ММА им. И.М. Сеченова от 25 декабря 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (3 статьи, 10 тезисов).
Внедрение полученных результатов
Рекомендации, приведённые в настоящей работе, внедрены и используются для
обследования и лечения пациентов с атеросклерозом внутренних сонных
артерий в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. академика Б.В. Петровского
РАМН.
Объем и структура диссертации
