Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение ишемической болезни сердца является весьма значимой проблемой современной медицины как в практическом, научном, так и в социальном плане. Повсеместное распространение болезни, а также высокий уровень заболеваемости среди населения, позволили накопить значительный опыт в решении данной проблемы. Современные подходы доказательной медицины позволяют систематизировать полученные результаты многочисленных разобщённых исследований и сделать лечение пациентов более качественным и полноценным [Абугов С.А., 2006, Алекян Б.Г.,БокерияЛ.А.,2012].
Согласно современным руководствам по коронарной реваскуляризации и ведению пациентов со стабильной стенокардией, целью применения более агрессивных стратегий лечения, таких как назначение максимальных доз антиангинальных препаратов или выполнение инвазивных вмешательств при хронических окклюзиях и стенозирующих поражениях коронарного русла, является улучшение прогноза и/или подавление симптомов стенокардии [Silber S., Albertsson P., 2005].
Хронические окклюзии коронарных артерий имеют около 30% пациентов, со значимыми поражениями коронарных сосудов [Grantham J., Marso S., 2009]. Коронарная ангиопластика при хронических тотальных окклюзиях является наиболее сложной процедурой в интервенционной кардиологии, частота попыток выполнения которой составляет около 8-14% от всех чрескожных коронарных вмешательств [Hoye A., Van DomburghR.,2005].
Современные исследования показывают, что после успешной реканализации ХОКА уменьшается класс стенокардии, приходят в норму нагрузочные тесты, улучшается функция левого желудочка, снижается потребность в коронарном шунтировании, а так же улучшается выживаемость пациентов [Sianos G., Werner G., 2012]. На основании
данных исследований выдвинута гипотеза, что успешная реканализация хронических окклюзии коронарных артерий (ХОКА) улучшает выживаемость и качество жизни, в случае наличия жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии. Поэтому эндоваскулярную стратегию возможно рассматривать только при наличии жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии. Однако, следует отметить, что признаки жизнеспособного миокарда выявляются у большинства пациентов с ХОКА [Aboul-Enein F., Kar S., 2004].
В центре дискуссии стоит вопрос о необходимости реваскуляризации у пациентов, имеющих окклюзию одной коронарной артерии и перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, со значимым снижением фракции выброса левого желудочка, но имеющих признаки наличия небольшой зоны жизнеспособного миокарда. Данный вопрос послужил основанием для изучения влияния эндоваскулярной стратегии лечения на выживаемость и качество жизни пациентов с ХОКА.
Цель исследования
Разработать алгоритм выбора оптимальной стратегии лечения для пациентов, страдающих ИБС с низким функциональным классом стенокардии, перенесших инфаркт миокарда с выраженным снижением ФВ левого желудочка и имеющих небольшую зону (1 сегмент) жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии.
Задачи исследования
1. Исследовать частоту возникновения неблагоприятных клинических
событий (смерть, ИМ, рецидив стенокардии и потребность в
реваскуляризации, ОНМК) в госпитальный период, через 1,3, 5 лет
наблюдения. Провести сравнительный статистический анализ
неблагоприятных клинических событий в группе пациентов с
эндоваскулярнои стратегией лечения и группе пациентов с медикаментозной стратегией лечения.
2. Оценить показатель выживаемости пациентов в госпитальный
период, через 1, 3, 5 лет наблюдения. Провести сравнительный
статистический анализ выживаемости пациентов в группе пациентов с
эндоваскулярнои стратегией лечения и группе пациентов с
медикаментозной стратегией лечения.
3. На основе проведенного сравнительного статистического анализа
оценить влияние эндоваскулярнои стратегии лечения на выживаемость и
прогноз и разработать алгоритм выбора оптимальной стратегии лечения
для пациентов с заданными клиническими характеристиками.
Научная новизна
Впервые в нашей стране изучены отдаленные (пятилетние) клинические результаты эндоваскулярнои стратегии лечения у пациентов с ХОКА, перенесших ИМ с выраженным снижением ФВ левого желудочка, наличием небольшой зоны жизнеспособного миокарда и низким функциональным классом стенокардии.
Впервые на однородном контингенте пациентов проведен сравнительный анализ результатов лечения с применением эндоваскулярнои и консервативной стратегий в госпитальном и отдаленном периодах.
Практическая значимость
Проведенный анализ по сравнению непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярнои и медикаментозной стратегий лечения ХОКА го показал, что проведение реканализации и стентирования ПНА не улучшает прогноз у пациентов перенесших крупноочаговый ИМ и оставшейся небольшой зоной жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии.
Разработан алгоритм выбора оптимальной стратегии лечения для данной категории пациентов, страдающих стабильной стенокардией.
Внедрение результатов исследования
Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «РНЦХ им. академика Б. В. Петровского», РАМН.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 6-9 июня 2010 г.); XVI-XVII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, ноябрь-декабрь, 2011 г.). Диссертация обсуждена и апробирована на научной конференции отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского», РАМН 20 сентября 2013 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 3 статьи в изданиях, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов.
Структура работы
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, включая 10 таблиц, 14 рисунков и 8 графиков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
