Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время проблема профилактики лечения церебргваскулярных болезней остается одной из наиболее ктуалышх задач, стоящих перед практическим здравоохранением и эдицинской наукой. Мозговой инсульт продолжает занимать 3-е место зеди основних заболеваний со смертельным исходом и составляет 2-18% всех причин смерти (Hanato S.1979, Каппе1 W.B.1976).
Среди причин ишемических поражений головного мозга окклюзиру-няе поражения магистральных артерий головного мозга (МАГМ) зани-іют ведущее место. В 50-60% случаев ишемические поражения голов-зго мозга связаны со стенозами и окклюзкями мозговых сосудов Эерещагин Н.В. 1974, Adams R.1961, Densk Н.1975).
После того, как в 1967 году Yasargll M.G. предложил операцию задания экстра-итракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) между зтвями поверхностной височной артерии (ПВА), и корковыми ветвями задней мозговой артерии (СМА), при окклюзии внутренней сонной зтерии (ВСА), бурное развитие полудило хирургическое лечение тракраниалышх поражений сонних артерий (СА).
Показания к проведению операции создания ЭИКМА постепенно доизменя.лись. Однако до настоящего времени так и не удалось вы-іботать единые показания для проведения операции создания ЭИКМА. іачительно усилило негативное отношение к этой операции публико-іние данных международного кооперативного исследования отдаленных >эультатов хирургического лечения больных окклюзией ВСА (под )д. Barnett H.J.M. 1985), основным выводом которого явилось рицание роли ЭИКМА в предотвращении ишемического инсульта.
Однако в дальнейшем в журнальных публикациях (Arthur L. 1986, ier L.M. 1986, Ausman J.I. 1986, Barnett H.J.M. 1986), а затем и і 8-м Международном симпозиуме по микрохирургическим анастомозам їй церебральной ишемии во Флоренции (1986) прозвучала весьма вес-
кая критика методологии проведения исследования. Суммарное изуче ние отдаленных результатов без учета показаний и противопоказаний к ЭИКМА явилось одним из наиболее уязвимых мест в исследовании. Рекомендацией симпозиума было предложение продолжения работы в направлении более четкой выработки локазаний к проведению ЭИКМА и повторное кооперативное исследование с учетом выявленных замечаний, дальнейшей скрупулезной оценки результатов оперативной ревас куляризации на основе новых методов исследования, повторного анализа имеющегося материала и выработки новых, четко сформулированных показаний к операции.
Недостаточно изучен вопрос о зависимости выраженности неврологических проявлений и коллатерального кровообращения головного мозга от степени и объема поражения МАГМ, не разработь-< комплекс неинвазивкых диагностических методов, позволяющих достоверно до-операционно количественно оценить степень развития коллатеральнсг кровообращения и определить гемодинамическив показания к различны видам реваскуляризации головного мозга.
Все эти вышеизложенные, недостаточно изученные вопросы определили цель настоящей работы.
ЦЕЛЬ: Комплексное изучение особенностей церебральной гемодина мики при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) в свете определения целесообразности хирургической реваскуляризации головного .мозга.
ЗАДАЧИ: 1) Изучить особенности клинического течения сосудисто-мозговой недостаточности при односторонней окклюзии ВСА в зависимости от объема и уровня поражения магистральных артерий мозга по данным ангиографии.
-
Изучить особенности коллатерального кровообращения головного мозга при односторонней окклюзии ВСА.
-
Разработать неинвазивные методы определения гемодинамических
- 5 -показателей кровообращения головного мозга и неинвазивные количественные критерии оценки функционального состояния коллатерального кровообращения головного мозга при окклюзии ВСА к определить их достоверность. ) Разработать неинвазивные дооперационные методы определения
гемодинамических показаний к созданию ЭИКМА. ) Изучить неинвазивные количественные критерии коллатерального кровообращения у больных с односторонней окклюзией ВСА в свете определения гемодинамических показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга на основе изучения ближайших и отдаленных результатов операций. УЧНАЯ НОВИЗНА. Установлено, что клиническая картина заболевания висит не от объема поражения магистральных артерий голоьного зга, а от уровня и скорости развития коллатерального крово-ращения в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии.
Определена высокая корреляция между инвазивными и неинвазив-ми методами определения артериальнед-О давления в ПВА (сфигмомет-я ПВА) и в корковых артериях мозга (офтальмодинамометрия). Это зволяет дооперационно кеинвазивно определять экстра-интракрани-ькый градиент АД, который является определяющим в адекватном нкционировании ЭИКМА. Так же,.вкупе.с применением ультразвуковой пплерографией, определены количественные критерии оценки звития коллатерального кровообращения в бассейне окклюзированной утренней сонной артерии.
По данным компрессированного спектрального анализа ЭЭГ(КСА ЭЭГ) до- и послеопирациокном периоде было показано,что создание ЭИКМА ьективно улучшает кровоснабжение головного иоэга. Определено,что иническое улучшение после операции создания ЭИКМА наступает у льиых с плохим коллатеральных кровообращением, нормальным моэго-и кровотоком и плохой реактивностью мозговых сосудов (ФКП) и с
- б -
отсутствием у больного умеренных или выраженных остаточных явление ишемического инсульта.
На основании этих данных были сформулированы гемодинамические показания к реваскуляризации бассейна окклюзированной внутренней сонной артьрии путем создания ЭИКМА.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные.позволяют предложить комплекс неинвазивных методов исследования для полной достоверной оценки коллатерального кровообращения и определения гемодинамических показаний к реваскуляризации Бассейна окклюзи-рованной ВСА, Обоснована необходимость применения этого ксмплекса.
Определена методика дооперационного прогнозирования гемодинамических условий функционирования ЭИКМА.
Определены показания к проведению сочетанной экстракраниальнол реконструкции СА, в том числе с применением аутовенозного трансплантата.
Сформулированы гемодинамические показания к реваскуляризации бассейна окклюзированной внутренней сонной артерии путем создания ЭИКМА.
На основании данных раннего и отдаленного послеоперационного периодов была показана высокая профилактическая и лечебная эффективность создания ЭИКМА у больных с относительной компенсацией сосудисто-мозговой недостаточности и с легкими остаточными явлениями ишемических инсультов у пациентов с окклюзией ВСА.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР на базе 15 Городской клинической больницы г.Москвы. Выводы и практические рекомендации, изложенные в работе, могут быть использованы в других сосудистых центрах и отделениях страны.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
АПРОБАЦИЯ РАГОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: - на II Всесоюзной конференции "Физиология, патфизиоло-гия и фармакология мозгового кровообращения" в г.Тбилиси 1988г.
- на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов
г.Москви, Московской, Калужской и Тамбовской областей "Сосудистые
заболевания головного мозга. Актуальные вопросы неврологии,
психиатрии и наркологии" 1987г.
на 3 Рабочем совещании "Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга" г.Рига 1989г.
на совместной научной конференции отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, отделения хирургии заболеваний сосудов, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ЦОЛИУВ, лабораторий функциональной диагностики и рентгенхирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы и иллюстрирована 27 рисунком. Указатель литературы включает 152 работы отечественных и .169 - иностранных авторов.
