Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Сосудистые заболевания головного мозга, в современной клинической медицине, являются одной из наиболее важных актуальных задач, стоящих перед практическим здравоохранением (Н.В.Верещагин и соавт.1994, А.В.Покровский и соавт.1997, Л В.Лебедев и соавт.1995, Д.Н.Джибладзе и соавт.1997, Е.Б.Куперберг и соавт.1995,1997, DouglacJ.L. 1991, Imparato А. 1993, Moore W.S 1996). Актуальность ее все более возрастает, поскольку повсеместно наблюдается увеличение частоты цереброваскупярных болезней. В настоящее время хроническая ишемия головного мозга прочно занимает 3 место среди причин летальности, уступая только смерти от острого инфаркта миокарда и злокачественных опухолей. По данным Douglac J.L. (1991), Fieschi С. (1989), Mohr J.P (1993), мозговой инсульт происходит почти у 400.000 человек ежегодно, почти каждый второй из них умирает. Ущерб, наносимый государству исчисляется суммой около 1млрд.300 млн. долларов США в год. Более трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний регистрируется среди наиболее трудоспособной и профессионально-активной части населения. Летальность от этих заболеваний в развитых странах Европы, Америки, Азии достигает 12-24%. (РомодановА.П. и соавт.1980, Fredsson 1986). В России по статистическим данным цереброваскулярная патология составила 27,3% в 1995 году и 29,2% в 1998 г. от всех болезней системы кровообращения (Бокерия Л.А. 2003). Смертность, вызванная ею, составила более 37% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В ряде городов России заболеваемость инсультом даже превысила аналогичные показатели для инфаркта миокарда.
Разные авторы публикуют , что в разные годы в США выполняется от 90 до 250 тыс. операции ЭАЭ из ВСА, а в России около 3 тыс. операций в год (Покровский А.В. 1997).
POC НАЦИОНАЛЬНА]! I бНЕЛКОТЕКА І
Первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта, на протяжении последних десятилетий, является приоритетной в практическом здравоохранении практически во всех развитых странах мира. Более одной трети случаев сосудисто-мозговых заболеваний регистрируется среди наиболее трудоспособной и профессионально-активной части населения (Шмидт Е.В.,1979, Бокерия Л А.2003). Распространенность мозгового инсульта различна в различных странах, частота его возникновения в течение года варьирует от 1,27 до 7,4 на 1000 населения (Ярустовский М.Б. 1992). Мозговой инсульт составляет 12-18% всех причин смерти (Верещагин Н В , ВаракинЮ. А., 1996).
Важным является эконовические характеристики отдаленных последствий перенесенных цереброваскулярных заболеваний приводят к увеличению числа нетрудоспособных лиц в общей популяции, снижению трудового потенциала государства. Только 10-20% больных с остаточными явлениями мозгового инсульта возвращаются к прежнему труду, а до 65-69% становятся тяжелыми инвалидами вследствие перенесенных инсультов. У значительной части выживших больных остаются параличи и парезы, по данным различных авторов от 42,5 до 83,5%.
Цель исследования: улучшение результатов каротидной ЭАЭ на основании анализа клинической картины и результатов инструментальных методов оценки мозговой гемодинамики при двусторонних стенотических поражениях внутренней сонной артерии. Задачи исследования:
-
Изучить состояние церебральной гемодинамики в дооперационном периоде у больных с двусторонним поражением ВСА- кандидатов на ка роти дну ю ЭАЭ.
-
Определить наиболее достоверные инструментальные методы определения церебральной гемодинамики в покое и при нагрузке
-
Изучить изменение гемодинамических параметров мозгового кровообращения в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде.
-
Определить сроки и этапность проведения каротиднои эндартерэктомии при двустороннем стенотическом поражении ВСА
Научная новизна: На основании сопоставления данных ангиографии и ультразвуковых методов исследования при предоперационном обследовании и изучении ближайших результатов у больных с двусторонними стенозами сонных артерий доказана высокая информативность неинвазивных методов обследования и определены маркеры эмбологенности атеросклеротической бляшки. На основании изучения особенностей клинического течения, данных ангиографии, а также методов неинвазивного дооперационного и интраоперационного обследования установлено, что для оценки больных и определения хирургической тактики и показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга следует использовать принцип «слабого звена» в комплексном магистральном и коллатеральном кровоснабжении головного мозга, руководствуясь следующими позициями: Неврологический статус Эмбологенность поражения Гемодинамическая значимость поражения Впервые разработан комплекс клинических, ультразвуковых и психологических критериев свершившейся ишемии головного мозга и определена необходимость интраоперационной коррегирующей терапии и послеоперационной неврологической реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
Определяющим в выборе стороны первичной операции каротидной ЭАЭ при двустороннем стенотическом поражении ВСА является максимально более безопасное пережатие сонной артерии, определяемое методом модифицированной компрессионной пробы Матасса
Наличие в интраоперационном периоде при мониторировании микроэмболий более 100/час в оперируемом и неоперируемом бассейне, а также выраженного снижения уровня кровотока по средней мозговой артерии более 60% с дальнейшей гиперперфузией более 20 сек и применение временного внутрипросветного шунта приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии с явлениями нарушений когнитивных функций
В послеоперационном периоде оправдано применение у пациентов теста Спилбергера-Ханина для оценки личностной и реактивной тревожности и оценки уровня снижения когнитивной функции головного мозга как следствия перенесенной интраоперационной ишемии, головного мозга
Практическая значимость работы: В исследовании обоснован необходимый объем диагностических методов для выявления сочетаннои патологии различных бассейнов кровоснабжения головного мозга и адекватной оценки функционального (статического и динамического) состояния вовлеченных в патологический процесс регионов. Также в работе изучены данные по тактике этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов кровоснабжения головного мозга.. Доказано, что интраоперационные нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии (снижение скорости кровотока нижелороговой,
гиперперфузия) а также явления массивной микроэмболии проявляются дальнейшем снижением когнитивных функций, тонкими психологическими нарушениями. Подобные нарушения требуют специализированной реабилитации.
Проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать исходы изолированной коррекции кровотока пораженных областей, выявляет возможности повышения эффективности лечения. На основании клинико-ангиографических сопоставлений, анализа, результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ) с проведением пробы Матаса, уточнены показания и очередность проведения операций ЭАЭ из ВСАу больных с двухсторонними поражениями каротидных бифуркаций. Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистых отделений НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Реализация результатов работы: Материалы диссертации доложены IV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2000); VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); V ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2001); на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, отделении магистральных сосудов. Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН (Москва, 2002).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 6-той и 7-й Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН в 2002 и 2003 годах, а также на 7-м и 8-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2002 и 2003 годах.
Публикации. По теме диссертации опубликовано: 2 статьи в центральной печати, 7 тезисов.
Объем и структура диссертации Объем и структура диссертации : Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из ведения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 84 отечественных и 123 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 13 таблицами, 23 рисунками и 2 схемами.
![Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс]](/i/i/4449/184980.png "Эффективность прямых реваскуляризаций у больных молодого возраста с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [Электронный ресурс] Николаев Андрей Михайлович")
