Введение к работе
Актуальность проблемы. Развитие современной хирургии врожденных пороков сердца (ВПС) сделало возможным коррекцию таких
пороков, которые ранее считались неоперабельными из-за анатомической сложности или малого веса больного. Это потребовало беспрецедентной по точности дооперационнон диагностики анатомии пороков, которая во многом определяет показания к оперативному вмешательству его объем и результат. Данное положение особенно справедливо для такого сложного ВПС как открытый атриовентрикулярного канала (АВК), тяжело протекающего клинически и труднокоррегируемого из-за сложности и разнообразия анатомических форм. Многими авторами отмечена высокая оперативная летальность особенно при полной форме АВК, и крайне неблагоприятное естественное течение порока.
В отечественной литературе практически не освещены вопросы хирургической анатомии различных форм данного порока, а также топической диагностики инфраанатомии АВК методом цветной допплер-КГ, нет рекомендаций по дифференциальной диагностике различных анатомических форм порока, нет обобщающих исследовании, анализирующих непосредственные и отдаленные послеоперационные результаты на основании данных неинвазивных методов исследования у больных с АВК.
В зарубежной литературе вопросам хирургической анатомии, диагностике и хирургическому лечению посвящены множество работ, которые, по сути противоречивы. Имеющиеся публикации касаются лишь некоторых аспектов данной проблемы. Следует отметить, что ряд вопросов исследования больных с АВК остается до сих пор нерешенным и спорным, требующим уточнения и дальнейших разработок. Кроме того, многие выводы и предположения основаны на малом количестве наблюдений и нуждаются в проверке на большом клиническом материале. Поэтому, важной задачей современного этапа развития кардиохирургии является поиск точной диагностики, определение самых информативных и оптимальных решений хирургического лечения АВК. а также выявление анатомических особенностей различных форм порока, которые делают порой трудной, а иногда даже и невозможной выполнения идеальной анатомической и функциональной коррекции.
До настоящего времени практически не разработанными остаются вопросы хирургии осложненных форм порока, таких как потенциальный парашютообразный клапан и двойной МК, а также показания к протезированию клапанов сердца у детей с этой патологией. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и сложности проблемы.
Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы - разработать тактику и объем хирургического вмешательства при открытом АВК с учетом современных подходов анализа хирургической анатомии, способов и результатов коррекции порока.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:
-
Изучить хирургическую анатомию и особенности топографической анатомии проводящей системы сердца при различных формах открытогс атриовентрикулярного канала.
-
Разработать диагностические критерии, отражающие особенности различных форм анатомии порока, на основе сопоставления с данными ЭхоКГ, Эхо-ДКГ и ангиокардиографии.
-
Определить объем и характер необходимого хирургического вмешательствг в зависимости от анатомических особенностей порока.
-
Определить анатомические критерии, препятствующие выполненик пластической коррекции митрального клапана и являющиеся, тем самым показанием к его протезированию при различных формах АВК.
-
Оценить эффективность выбранной хирургической тактики на основ! анализа результатов радикальной коррекции порока.
Научная новизна исследования.
Настоящая работа является первым в нашей стране исследованием обобщающим самый большой клинический материал и изучающие* анатомические, диагностические и хирургические аспекты различных фори открытого атриовентрикулярного канала.
Впервые в стране на большом патоморфологическом материале (7: сердца) на основе данных морфологии и морфометрии были изучены ; систематизированы особенности хирургической анатомии сердца пр различных формах АВК.
В этом исследовании впервые представлена истинная хирургическа анатомия проводящей системы сердца и различия её расположения при все формах открытого атриовентрикулярного канала.
Впервые определены диагностические критерии анатомических
особенностей порока путем сопоставления данных эхокардиографии, ангиокардиографии и морфологических данных.
Впервые определены факторы риска, влияюшие на непосредственные и отдаленные результаты радикальной коррекции при различных формах АВК.
С современных позиций дан анализ послеоперационных осложнений и причины неблагоприятных отдаленных результатов. На основании данных исследований хирургической анатомии сердца, оценки ближайших и отдаленных результатов коррекции уточнены основные показания к выполнению различных методов хирургического лечения, а также и к протезированию митрального клапана при различных формах АВК. Практическая ценность работы.
Практическая ценность работы состоит в том, что на основании
объективного анализа собственного материала сформулированы конкретные
пути совершенствования хирургической помощи пациентам с различными
формами АВК. Полученные в результате морфологического исследования
особенности анатомии при различных формах АВК позволят по новому
взглянуть на перспективные возможности коррекции данной аномалии сердца,
конкретизируют показания к выполнению определенного объема коррекции
порока, а также показания к протезированию митрального клапана.
Полученные данные общеклинических методов обследования
(электрокардиография, рентгенография, эхокарднография) и катетеризации полостей сердца с ангиокардиографией позволяют заранее планировать объем хирургической коррекции в зависимости от конкретных анатомических особенностей атриовентрикулярных клапанов и подклапанных структур сердца.
Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции открытого АВК в зависимости от анатомо-гемодинамических особенностей показал, что понимание вариантной анатомии атриовентрикулярного клапанного аппарата являются главными факторами, определяющими успех хирургической коррекции. Это обеспечило возможность индивидуального подхода к выбору оптимального объема хирургического вмешательства на митральном клапане. Обоснована тактика хирургического лечения в зависимости от анатомического варианта порока.
Выявлены причины неудовлетворительных результатов ближайшего и отдаленного периодов после радикальной коррекции при всех формах АВК. В диссертационной работе разработаны и внедрены в практику конкретные пути
снижения госпитальной смертности и улучшения результатов хирургической коррекции при различных формах АВК.
Реализация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения врожденных пороков сердца детей всех возрастов Н1Д ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: совместной научной сессии НЦССХ им, А.Н.Бакулева и Ростовского областного центра сердечно-сосудистой хирургии в г. Ростов-на-Дону, 1998 г., на XXXIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области в г. Ульяновске, 1999 г., на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в г. Новосибирске, 1999 г., на III съезде хирургов республики Таджикистана в г. Душанбе, 2000 г., на IV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференции молодых ученых в г. Москве, 2000 г., на II конгрессе ассоциации кардиологов СНГ в г. Бишкеке, 2000 г., на 2nd International congress of cardiologists of Turkish-speaking countries. ANTALYA. TURKEY в г. Анталия, 2000 г., на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в г. Москве, 2000 г., на VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в г. Москве, 2001 г. На совместной научной конференции отделений врожденных пороков сердца старшего и раннего возраста, отделения реконструктивной хирургии новорожденных, отделения хирургического лечения заболеваний сердца с прогрессирующей легочной гипертензией, отделения лучевых методов диагностики, отделения рентгенохирургических методов исследования сердца и сосудов, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.'г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 99 отечественных и 310 иностранных источников.
Работа изложена на страницах машинописи, содержит 64 таблиц, 87
рисунков.
