Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления важности изучения локачественных вариантов желудочковых аритмий, лассификации, механизмы желудочковых аритмий, лектрофизиологическая топическая диагностика, нтервенционные методы лечения желудочковых ллоритмий и тахикардии 10-67
1.1. Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть. Желудочковая аллоритмия. Желудочковая тахикардия .
1.2. Электрофизиологические механизмы желудочковых аритмий.
1.3. Топическая диагностика желудочковых аритмий.
1.4. Изучение нозологической принадлежности и современные принципы лечения желудочковых аритмий.
Глава II . Материалы и методы 68-75
1 Клиническая характеристика пациентов .
2. Неинвазивные методы исследования.
3. Инвазивные методы исследования.
Глава III. Клинико-диагностические особенности течения желудочковых аллоритмий и тахикардии. адиочастотная катетерная аблация желудочковых аритмий (результаты и обсуждения) 81-110
III. 1. Клиническая характеристика пациентов и особенности естественного течения желудочковых аллоритмий и тахикардии .
Ш.2. Радиочастотная катетерная аблация аритмий.
III.3. Заключение к главе.
Глава IV. Топическая диагностика желудочковых аритмий. Алгоритмы топической диагностики желудочковых нарушений ритма сердца (результаты и обсуждения)... 111-142
IV. 1. Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца .
IV.2. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий.
IV.3. Алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий.
IV.4. Статистическая обработка диссертационного материала
Заключение 143-145
Выводы 146-147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149-160
- Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть. Желудочковая аллоритмия. Желудочковая тахикардия
- Клиническая характеристика пациентов
- Клиническая характеристика пациентов и особенности естественного течения желудочковых аллоритмий и тахикардии
- Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца
Введение к работе
Прогресс интервенционной аритмологии, обусловленный накоплением значительного опыта и появлением новых технологий, позволяющих точно визуализировать зону аритмогенеза и распространение волны возбуждения, дает возможность в настоящее время подойти к вопросам электрофизиологической топической диагностики на качественно новом уровне: Современное состояние клинической аритмологии базируется на огромном опыте хирургических, интервенционных и неинвазивных данных, и этот опыт насчитывает уже несколько десятилетий.
Радиочастотная катетерная аблация является основным методом радикального лечения мономорфных желудочковых нарушений ритма сердца. Эффективность аблации зависит: от наличия аритмии, возможности и качества ее картирования, локализации, размера и расположения аритмогенного очага в миокарде (эпикардиальное, эндокардиальное, интромуральное); свойства используемого электрода (вид, кривизна), накопленного хирургического опыта. Разработка четких показаний, противопоказаний к данной методике и качественная топическая диагностика аритмий может существенным образом повлиять на результаты интервенционного лечения, а значить и показатели качества жизни пациента.
Основной целью топической диагностики желудочковых аритмий является максимально точная локализация очагов и зон патологического возбуждения в миокарде (Е.З. Голухова., 1999г.). Работы по разработке алгоритмических систем дифференциального поиска топического расположения зон аритмогенеза ведутся во всем мире [76, 82, 84, 85].
С широким внедрением в клиническую практику нефлюороскопических систем трехмерного картирования появилась возможность реконструировать в трехмерной проекции эндокардиальную поверхность камер сердца, качественно ее картировать и лечить аритмии сложных, нетипичных локализаций, проводить аблацию под контролем зрения и создавать линейные радиочастотные воздействия, позволяющие изолировать широкую зону аритмогенеза (фиброз).
Стабильная ЭКГ морфология аритмического комплекса (постоянство значений амплитуд QRS комплекса) характеризует стабильную локализацию эктопической зоны. Выделив ЭКГ критерии различия аритмий, можно создать алгоритмы качественно позволяющие предположить локализацию желудочковых аритмий и осуществлять направленное эндокардиальное картирование. Алгоритмы топической диагностики ЖА позволят улучшить результаты катетерного лечения, наметить пути профилактики осложнений, уменьшить продолжительность процедуры и длительность флюороскопии у данной категории пациентов.
В данной научной работе мы попытались продемонстрировать свой взгляд на инвазивную топическую диагностику желудочковых аритмий. Результатом исследования явилась разработка алгоритмов топической диагностики некоронарогенных желудочковых аритмий. Предпосылкой к разработке дифференциальных систем послужило накопление значительного материала и опыта в лечении данного вида аритмий. Задача состояла в выявлении и проведении сравнительного анализа ЭКГ критериев аритмии с локализациями* эктопических зон установленных при эндокардиальном картировании и аблации. Анализ выявленных критериев сопоставлялся со стимуляционым эндокардиальным картированием структурно не измененных желудочков сердца с применением нефлюороскопической навигационного системы картирования Carto (Biosense Webster, USA), позволяющей создавать трехмерную реконструкцию камер сердца, определять зону аритмогенеза и под контролем зрения-проводить локальную стимуляцию и аблацию нужного участка миокарда.
Цель исследования: Провести анализ и систематизацию клинического материала у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями после проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации с целью определения критериев эндокардиального картирования и разработки алгоритмов топической диагностики желудочковых аритмий.
Задачи исследования:
1.Определить степень "злокачественности" в клиническом течении
желудочковых аллоритмий и тахикардии.
2.Разработать рентгенанатомическую классификацию эндокардиального
картирования желудочков сердца и создать алгоритмы для определения
топической диагностики желудочковых аритмий.
З.Провести сравнительный анализ электрокардиографических критериев у
пациентов с желудочковой аллоритмией и тахикардией, прооперированных с
помощью интервенционных технологий с 1998 по 2006 год.
4.Выявить специфические электрокардиографические критерии желудочковых
аритмий и сравнить их с локализацией зон аритмогенеза, выявленных при
электрофизиологическом исследовании и аблации.
5.0ценить результаты интервенционного лечения желудочковых аритмий.
Разработать показания и противопоказания для проведения интервенционной
диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма.
Научная новизна исследования: Предложены критерии инвазивнои топической диагностики желудочковых аритмий, на основании сравнительного анализа активационного и стимуляционного картирования эктопических зон.
Созданы алгоритмы принадлежности и эндокардиальной топической диагностики желудочковых нарушений ритма сердца. Разработаны показания и противопоказания к проведению ЭФИ и РЧА.
Практическая ценность работы:
Впервые созданы алгоритмы принадлежности и топической диагностики
желудочковых нарушений ритма. Полученные данные позволят улучшить ре
зультаты катетерного лечения, наметить пути профилактики осложнений,
уменьшить продолжительность процедуры и длительность флюороскопии.
Определенны электрофизиологические критерии эффективного
эндокардиального картирования.
Разработаны новые показания- для проведения электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации.
Выделены критерии, определяющие степень "злокачественности" некоронарогенных ЖА.
Реализация результатов работы: Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН. Материалы диссертации изложены на I и П Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 год); на 11-ой ежегодной майской сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2007 год).
Публикации по теме исследования: І.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Четырехлетний опыт интервенционного лечения желудочковых аритмий с использованием навигационной системы Carto // Анналы аритмологии.- Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов- 2005-№2.- С.82.
2.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева-Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева.2007. Т.8.- №3 — С.52. З.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева — Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева - 2007.- Т.8.- №3- С.52 4.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева- Материалы XI ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева.- 2007.- Т.8.- №3.- С.54.
5.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю и др.Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий. Вестник аритмологии2006 №46.С.5-1 б.Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца // Анналы аритмологии-Материалы IIВсероссийского съездааритмологов.2007.№3.-С53
Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть. Желудочковая аллоритмия. Желудочковая тахикардия
Главным нарушением гемодинамики при желудочковой экстрасистолии является малый ударный объем эктопического сокращения в результате недостаточного наполнения желудочков» во время короткой предэкстрасистолической диастолы. В некоторых случаях недостаточное наполнение приводит к настолько низкому давлению в желудочках во время внеочередного сокращения, что полулунные клапаны не могут полностью открыться и артериальная пульсовая волна не определяется. Экстрасистолическое сокращение характеризуется удлиненным систолическим периодом и укороченным диастолическим. Механическая эффективность экстрасистолического сокращения снижена. Постэкстрасистолическое сокращение характеризуется укорочением систолического периода и удлинением диастолического. Главной причиной низкой механической эффективности аритмии является неполное восстановление после короткой предэкстрасистолической диастолы. Первое сокращение после экстрасистолы сопровождается большим ударным объемом ввиду обильного наполнения желудочков во время длительной постэкстрасистолической диастолы (рисунок №3).
Клинические проявления возникают при частой и аллоритмированной экстрасистолии. На фоне аритмии возникает повышение периферического сопротивления в сосудах вследствие рефлекторного ангиоспазма, элемента компенсаторного механизма ишемии органов и систем. У пациентов с частой и аллоритмированной экстрасистолией наблюдается ухудшение мозгового кровообращения на 10 - 12%, что приводит к ангиоспазму крупных артерий основания мозга (спазмы до 40 минут) и обуславливает появление мозговой симптоматики - головокружение, обмороки, парезы, инсульты. Коронарный кровоток снижается на 10 - 25% и при наличии у пациента ИБС может способствовать развитию острой ишемии миокарда [37].
Впервые термин аллоритмия (с греч. alios - другой, rhythmos - ритм) употребили в литературе R.Kaufman и C.Rothberg в 1917 году [3]. Электрокардиографические критерии стабильности морфологии аллоритмического комплекса и интервала сцепления при изменении частоты синусового ритма характеризуют монотопность аритмогенного очага и дифференцируют его от парасистолии. Интервал сцепления - важнейшая характеристика экстрасистолии, а его постоянство, зарегистрированное у нескольких экстрасистол на одной кардиограмме, указывает на их общий топический источник. Желудочковые экстрасистолы, имеющие одинаковую морфологию, называются мономорфными. Аллоритмия — интервалсвязанная мономорфная и монотопная экстрасистолия - является выражением органического поражения миокарда [Л.А.Бокерия., 2003].
Различают бессимптомное течение аритмии, случайно выявленную аллоритмию на электрокардиограмме или зарегистрированную при суточном ЭКГ мониторировании. В основном эти пациенты входят в группу некоронарогенных желудочковых аритмий. Другую группу формируют пациенты с чувствительной аллоритмией. Большое разнообразие клинических проявлений и синкопальные состояния возникают как вследствие развития брадикомпонента на фоне пароксизмальной бигеминии (с греч. Ы- - дважды, gemini - рожденный) (каждый второй эктопический комплекс несет систолодиастолическую неполноценность, снижение минутного объема сердца, ухудшение кровоснабжения органов и систем), так и сочетанного наличия желудочковой тахикардии. Клинические проявления аллоритмии, пароксизмальное течение требует относить данный вид аритмии к жизнеугрожающим и выделять его для дальнейшего изучения [22]. Желудочковая тахикардия - серия из трех и более эктопических желудочковых комплексов, следующих друг за другом и формирующих патологический ритм, с частотой превышающий 100 сокращений в минуту. К критериям дифференцирования ЖТ можно отнести атриовентрикулярную диссоциацию, дискордантность зубца Т и сегмента ST к QRS комплексу, значение ширины аритмического QRS комплекса превышающее ПО мс
Желудочковая тахикардия Таблица №3 ритм свыше 100 желудочковых сокращений в минуту ширина QRS комплекса свыше 110 мс атриовентрикулярная диссоциация дискордантность зубца Т и сегмента ST к QRS комплексу В клиническом течении ЖТ в основном носят пароксизмальный характер. Выделяют непрерывно-рецидивирующую форму желудочковых тахикардии, представляющую сочетание частой экстрасистолии и нестабильной тахикардии [1]. Данная форма типична для некоронарогенных ЖА из ВОЛЖ. Ишемическим желудочковым тахикардиям свойственны стабильные варианты течения аритмий (более 30 секунд) [20].
Различают гемодинамически стабильные и гемодинамически нестабильные тахикардии. Снижение минутного объема сердца во время приступа тахикардии возникает вследствие систолической и диастолической неполноценности. Среди причин, ведущих к пониженному наполнению сердца, можно выделить: укорочение диастолы во время частого ритмам неполное расслабление желудочков, повышение жесткости их стенок в период диастолы, рефлекторные влияния на величину венозного возврата. К числу причин изменяющих систолический выброс относят: снижение ударного объема желудочков сердца, регургитацию крови, некоординированные сокращения различных участков миокарда (зона фиброза, ишемии). Данные явления усиливаются при имеющейся сердечной недостаточности на фоне кардиомиопатий или ИБС [20].
Клиническая характеристика пациентов
Для решения поставленных задач нами проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 302 пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями, оперированных с помощью интервенционных катетерных технологий в отделении хирургического лечения тахиаритмий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с 1998 по 2006 год. Возраст обследованных больных варьировал в пределах от 2 до 66 лет. Средний возраст пациентов составил 30±14 лет. Обследование пациентов с желудочковой аллоритмией и тахикардией включало общеклинические и лабораторно-инструментальные методы: Клинический и биохимический анализы крови ? ЭКГ в 12 отведениях во время синусового ритма и на аритмии ? Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру ? ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ-ВР) ? Рентгенографию органов грудной клетки ? Трансторакальную і ЭхоКГ ? Серодиагностику миокардита ? МРТ - по показаниям ? Сцинтиграфию миокарда - по показаниям ? Коронарографию - по показаниям ? Инвазивное электрофизиологическое исследование (в том числе с использованием навигационной нефлюороскопической системы Carto).
Основные задачи исследования1 состояли в определении степени злокачественности клинического течения аллоритмии и тахикардии в классе ЖИР, а также выявление специфических ЭКГ критериев верификации некоронарогенных желудочковых аритмий с учетом их топического диагноза и создания алгоритмов позволяющих локализовать зону картирования аритмий.
Все пациенты поступили в отделение хирургического лечения тахиаритмий с наличием частой желудочковой экстрасистолией и (или) желудочковой тахикардии выявленных по данным суточного ЭКГ мониторирования или поверхностной ЭКГ.
Обследование пациентов включало ЭКГ диагностику, рентгенографию органов грудной клетки, трансторакальную эхокардиографию, инвазивное ЭФИ. Для выявления органической патологии сердца по показаниям проводили специальные методы исследования. С целью исключения коронарной патологии в генезе аритмии у пациентов старше 50 лет и наличия в анамнезе ИБС проводилась коронарография.
Сопутствующие аритмии сердца с-м WPW - 2 пациентаАВУРТ - 1 пациентФП - 6 пациентов Сопутствующая патология сердца ДМЖП- 4 пациента ТетрадаФалло-3пациента ДМПП- 1 пациент ЧАВК-1 пациент ДМЖП- 1 пациент ТетрадаФалло-1пациент І
Как видно из таблицы №10, для некоронарогенных ЖА чаще встречается правожелуд очковая-локализация аритмий. Для правожелудочковых аритмий выявлено преобладание пациентов женского пола, а для левожелудочковых аритмий пациентов мужского пола, что определяет групповое различие по половому критерию (р 0,05). Анализ возрастного и весового показателей пациентов с аритмиями из левого и правого желудочков статистически достоверного различия не выявил (р 0,05), что свидетельствует о сопоставимости групп. Признаки органической патологии, выявленные в группах, свидетельствуют о преобладании данного критерия в группе правожелудочковых аритмий. Показатель высоких градаций желудочковых аритмий по классификации Lown при использовании антиаритмической терапии является доказательством малой эффективности метода лечения данной патологии. Таблица 11. Клиническая характеристика пациентов по группам. группа (ПЖ) 2 группа (ЛЖ)
Количество 202 100 Желудочковая аллоритмия 143 (71%) 53 (53%) Желудочковая тахикардия 111(55%) 81 (81%) Синкопальные состояния 76 (38%) 27 (27%) Асимптомные аритмии 30(15%) 8 (8%)
Для правожелудочковых аритмий аллоритмия встречается чаще, чем тахикардия, а для левожелудочковых аритмий тахикардия выявляется чаще аллоритмии (таблица №11). В клиническом течении и аллоритмия и тахикардия, в равных соотношениях, приводят к развитию синкопальных состояний у пациентов с ЖНР. Асимптомное течение было выявлено у 15% пациентов с правожелудочковой и у 8% левожелудочковой аритмией. Таблица №12. Эффективность РЧА для ЖНР. Эффективная РЧА Неэффективная РЧА 1 группа (ПЖ) (п=202) 170(84%) 32(16%) 2группа(ЛЖ)(п=100) 92 (92%) 8 (8%) В раннем послеоперационном периоде для оценки эффективности и выявления возможных осложнений операции проводили непрерывное мониторирование ЭКГ в течение 12 часов после операции, ежедневную регистрацию поверхностной ЭКГ и трансторокальную ЭхоКГ в течение 3-х дней и на 2- 3 сутки после операции суточное ЭКГ мониторирование по Холтеру. Эффективность радиочастотной катетерной аблации для правожелудочковых аритмий составила 84%, а для левожелудочковых 92% (таблица №12). Показатель неэффективности аблации правожелудочковых аритмий напрямую связан с преобладанием органической патологии в данной группе. II.2. Методы неинвазивной диагностики применяемые у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. 11.2.1. Поверхностная электрокардиография. У всех пациентов проводилась регистрация 12 канальной электрокардиограммы (3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных) в покое во время синусового ритма до и после операции с использованием 3-канального электрокардиографа "Migograf-Cardiorex-б" фирмы "Siemens". Анализировали ЭКГ на аритмии, зарегистрированные до госпитализации, так и в стационаре, в том числе во время 12-канального суточного ЭКГ мониторирования. У пациентов без ЭКГ во время клинической аллоритмии или тахикардии анализировали запись поверхностной ЭКГ, произведенной во время инвазивного ЭФИ. Для регистрации мы использовали скорость записи в 25 или 50 мм\с и усиление 0,1 тЛЛмм. При анализе ЭКГ определяли ритм сердечной деятельности, ЧСС, продолжительность и конфигурацию зубца Р, продолжительность интервалов P-Q, QRS, Q, морфологию и амплитуду зубцов аритмического QRS комплекса, их среднесуммарное значение, ширину зубцов на изолинии в V3 грудном отведении, анализ сегмента ST и зубца Т, положение ЭОС на синусовом ритме и аритмии. Значение электрической оси аритмий вычисляли с помощью таблиц РЛ.Письменного. П.2.2. Суточное ЭКГ мониторирование по Холтеру.
Клиническая характеристика пациентов и особенности естественного течения желудочковых аллоритмий и тахикардии
Проведен ретроспективный анализ комплексного обследования и лечения 302 пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями, оперированных с помощью интервенционных катетерных технологий в отделении хирургического лечения тахиаритмий Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с 1998 по 2006 год.
Средний возраст пациентов с правожелудочковыми аритмиями составил 34±13 лет с колебанием средневозрастного показателя от 2 до 60 лет и пиком частоты между 40 и 50 годами, со вторым меньшим пиком между 20 и 30 годами. Для некоронарогенных левожелудочковых аритмий средний возраст составил 26±15 лет с колебанием средневозрастного показателя от 6 до 64 лет и пиком между 10 и 30 годами (диаграммы №1 и №3).
При анализе суточного ЭКГ мониторирования пациентов средняя частота встречаемости правожелудочковои экстрасистолии составила 6000±2000 за сутки, а левожелудочковой 10000±5000 за сутки. У 217 пациентов (72%) с желудочковой экстрасистолией в 65% (п=196) случаях выявлялась аллоритмия, что составляет 90% для данного вида аритмии (диаграммы №7 и №8). В наших исследованиях мы попытались определить временную закономерность начала пароксизма и его провоцирующие факторы. В основном аллоритмия носит пароксизмальный характер течения, но иногда аритмия может носить и непрерывно-рецидивирующее течение (п=17), данный вид представляет сочетание частой ЖЭ и ЖТ. Такой вид течения характерен для аритмий из ВОЛЖ.
У 79% пациентов с правожелудочковой и 82% с левожелудочковой экстрасистолией при суточном ЭКГ мониторировании регистрировалась бигеминия. Тригеминия наблюдалась у 18% пациентов с правожелудочковой и у 12%о пациентов с левожелудочковой экстрасистолией. Наличие сочетания бигеминии и тригеминии выявлялось у 13% пациентов с правожелудочковой и у 10% пациентов с левожелудочковой аритмии (диаграмма №9).
Основную часть жалоб пациенты с ЖНР предъявляли при наличии аллоритмированной экстрасистолии или пароксизме ЖТ. С учетом жалоб выявленных у пациентов, на долю аллоритмированной экстрасистолии приходится 60% всех пароксизмальных форм ЖНР и 40% на долю ЖТ. (диаграмма №10). При анализе жалоб выявлено, что 82% пациентов с левожелудочковыми аритмиями и 65% пациентов с правожелудочковыми нарушениями ритма жаловались на ощущение приступов учащенного ритмичного сердцебиения, нередко сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, болевыми ощущениями в области сердца, пресинкопальными и синкопальными эпизодами. По данным суточного ЭКГ мониторирования у 45% этих пациентов выявлялась желудочковая бигеминия, а у остальных пациентов регистрировалась ЖТ. Жалобу на ощущение перебоев сердца предъявляли 73%) пациентов с правожелудочковой и 56% с левожелудочковой экстрасистолией. Слабость при аритмии испытывали 66% пациентов с правожелудочковой и 63%) с левожелудочковой аритмией. Головокружение при индукции аритмии испытывали 47% пациентов с правожелудочковой и 42% с левожелудочковой аритмией. Синкопальные эпизоды возникали у 38% пациентов с правожелудочковой аритмией и 27% пациентов с левожелудочковой аритмией. Одышку и чувство затрудненного дыхания при аритмии испытывали 15% пациентов с правожелудочковой и 7% с левожелудочковой аритмией. Жалобы на боль в области сердца предъявляли 10% пациентов с правожелудочковой и 6 % с левожелудочковой аритмией. сердцебиение слабость синкопэ кардиалгия отеки ног перебои головокружение одышка брадикардия асимптомное Диаграмма № 11. Клинические симптомы, возникающие при ЖНР.
Отеки ног возникли у 1 (0,5%)) пациента с правожелудочковой экстрасистолией из ВОПЖ. У 15% (п=30) пациентов с правожелудочковыми и у 8% (п=8) пациентов с левожелудочковыми нарушениями ритма наблюдалось асимптомное течение аритмии, в основном выявленное при профилактических медицинских осмотрах (диаграмма №11).
При анализе распределения жалоб и учету локализаций аритмий в отделах правого и левого желудочков сердца мы установили, что основное оличество жалоб предъявляют пациенты с аритмией из выводного отдела
ПЖ. Для левожелудочковых аритмий слабость и сердцебиение являлись основными симптомами при аритмиях из трабекулярного отдела ЛЖ (ФТ), а ощущение перебоев сердца испытывали пациенты с аритмиями из выводного отдела ЛЖ (диаграмма №12).
Мы попытались определить причину возникновения клинических симптомов при данных нарушениях ритма. Анализ кардиограмм пациентов с ЖНР выявил, что важным фактором для чувствительной экстрасистолии является значение интервала сцепления, а для желудочковой тахикардии -длительность цикла аритмии. При анализе ЭКГ у пациентов с малосимптомными и асимптомными формами желудочковых аритмий средний интервал сцепления для экстрасистолии составил 540±40мс, а для тахикардии средняя длительность цикла была равна 520±60мс. Для чувствительной (наличие клинических проявлений) желудочковой аритмии средний интервал сцепления для экстрасистолии составил 420±60мс, а для тахикардии 380±70мс. При анализе кардиограмм в группе сочетанного течения желудочковых аритмий (ЖЭ+ЖТ) средний интервал сцепления для экстрасистолии составил 340±80мс.
Алгоритм определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца
Для определения принадлежности желудочковых аритмий к желудочкам сердца и создания алгоритма были проанализированы ЭКГ критерии 302 пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, получавших интервенционное лечение методом радиочастотной аблации в отделении хирургического лечения тахиаритмий с 1998 по 2006 год.
Мы решили для определения левожелудочковых аритмий (п=100) не учитывать правило М.Розенбаумана [107] (дифференцирование по виду Выводной отдел I Приточный отдел I Трабеку лярн ый отдел блокады правой ножки пучка Гиса), а учитывать положительное среднесуммарное значение Требекулярньй отдел Г мгонньй отдел Вьводной отдел лж Рисунок №46. Амплитуды R и г зубцов в Vl грудном отведении для ЖНР. аритмического QRS комплекса и показатель амплитуды зубца R JMM в VI грудном отведении (рис. №46). Данные критерии качественно дифференцируют аритмии из трабекулярного и приточного отдела ЛЖ, где средняя амплитуда R зубца составила 15 мм, и являются достоверно значимыми при р 0,05. Для аритмий из выводного отдела ЛЖ данный критерий не является достоверно значимым (р 0,05) (средняя амплитуда г зубца составила 3,2мм) (таблица №17). Отсутствие R зубца в VI грудном отведении для правожелудочковых аритмий (п=202) является специфическим критерием (средняя амплитуда г зубца составила 1,4мм) и диагностически значимым при р 0,01.
Следующим этапом являлся поиск критерия, позволяющего дифференцировать аритмии из выводных отделов сердца. Положительное среднесуммарное значение аритмического QRS комплекса в Ш стандартном отведении (R,Rs морфологии) при отрицательном среднесуммарном значении в VI отведении (rS,QS морфологии) позволяет качественно дифференцировать аритмии из выводных отделов сердца (р 0,001).
Для определения принадлежности аритмии из выводного тракта к желудочкам сердца Ш.Камакура в 1998 году предложил критерий соотношения амплитуд R и S зубцов в V3 грудном отведении: значение R/S 1 было типично для аритмий из выводного отдела ПЖ, a R/S 1 для выводного отдела ЛЖ. Специфичность данного индекса в исследованиях составила 83% [84]. При анализе данного критерия у наших пациентов мы выявляли его низкую чувствительность (72%) и специфичность (64%). Колебания амплитуды зубцов в QRS комплексе на электрокардиограмме связаны с изменением внутрижелудочкового проведения. данный критерий для определения диагностической принадлежности аритмий к желудочкам сердца (рисунок №47).
1 Корреляционный анализ ширины S зубца аритмического QRS комплекса демонстрирует разницу показателя для аритмий из выводных отделов правого и левого желудочков сердца (диаграмма №24). Если в отведении V3 ширина S зубца аритмического комплекса на изолинии превышает ширину R зубца, то данный критерий типичен для правожелудочковых аритмий, а если ширина S зубца превышает или равна ширине R зубца, то для левожелудочковых аритмий. Данный индекс позволил повысить показатель результативности в определении топической принадлежности желудочковых аритмий до 98% (таблица №18).
Объединив три высокоспецифичных критерия, мы разработали алгоритм, позволяющий качественно определять принадлежность аритмий к желудочкам сердца (рисунок №48). Диагностическая надежность данного алгоритма составила 98%.
Правый желудочек сердца состоит из трех отделов: выводного, приточного и трабекулярного (рисунок №49) [2, 40]. Выводным отделом называется часть ПЖ, располагающаяся выше трикуспидального клапана и ограниченная сверху клапаном легочной артерии (рис.№50). Для удобства картирования данного отдела мы выделили в нем три зоны и четыре стенки: Зоны; 1. надклапанная 2. подклапанная 3. переходная Стенки: 1. заднесептальная 2. переднесептальная 3. переднепариетальная (переднелатеральная) 4. заднепариетальная (заднелатеральная) Надклапанная зона ВОПЖ - область, располагающаяся над клапаном легочной артерии; аритмогенные очаги в ней встречаются редко (п=9) и предположительно связаны с мышечной муфтой клапана легочной артерии. Подклапанная зона ВОПЖ - область, располагающаяся под клапаном легочной артерии (в среднем до 2 см от клапана ЛА), самая распространенная по частоте область локализаций некоронарогенных желудочковых аритмий (55%).
Переходная зона ВОПЖ — область, располагающаяся на уровне верхней границы трикуспидального клапана, граничащая кпереди и септально с трабекулярным отделом, а по латеральной стенке с приточным отделом ПЖ. Аритмии в данной зоне встречаются редко (п=7).
Приточным отделом называется часть ПЖ, сзади ограниченная кольцом трикуспидального клапана и его створками, а спереди - местом прикрепления хорд к свободной стенке. В приточном отделе мы выделилиi три стенки, две из них относятся к париетальной стенке и одна к септальной: 1. переднюю 2. нижнюю (диафрагмальную) 3. септальную Острый угол сердца отделяет переднюю стенку париетального листка ПЖ от нижней (диафрагмальной) стенки. Септальная стенка приточного отдела ПЖ составляет заднюю часть межжелудочковой перегородки (рисунок №51). Аритмии приточного одела ПЖ (п=21) - довольно редкие локализации, располагающиеся чаще всего подклапанно по периметру фиброзного1 кольца трикуспидального клапана.
В данном исследовании наша задача заключалась в сравнительном анализе среднесуммарного значения амплитуд аритмических комплексов правожелудочковых аритмий и построении их вектора на фронтальную ЭОС. Электрокардиограмма представляет кривую, отражающую динамику проекции суммарного вектора ЭДС сердца на отведения в течение сердечного цикла. Векторный анализ кардиограмм, предложенный Einthoven W. [1913] [60], заключается в определении по амплитуде QRS комплекса пространственного направления и величины суммарного вектора сердца в любой момент возбуждения [31]. Векторографический закон, отраженный в математических формулах: I + III = II, aVF = II - 1/2, aVR+aVL+aVF = 0 [17], указывает на зависимость показателя суммарного значения амплитуд QRS комплекса в отведениях поверхностной электрокардиограммы [66].
