Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Введение в обзор литературы 8
1.2 Анатомия и гистология ствола левой коронарной Артерии 9
1.3 Неинвазивная диагностика при поражении ствола левой коронарной артерии 10
1.4 Инвазивная диагностика при поражении ствола левой коронарной артерии 13
1.5 Лекарственная терапия и хирургическое лечение у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии 16
1.6 Чрезкожные коронарные вмешательства у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии 19
1.7 Подходы к стентированию бифуркационных поражений ствола ЛКА 25
1.8 Диссекция ствола ЛКА 29
1.9 Заключение 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1 Характеристика обследованной группы пациентов 39
2.2 Характеристика процедуры 46
Глава 3. Результаты 50
3.1 Непосредственные результаты стентирования 50
3.2 Отдаленные результаты стентирования 53
Глава 4. Клинические примеры 60
Глава 5. Обсуждение результатов 68
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список сокращений 88
Список литературы
- Анатомия и гистология ствола левой коронарной Артерии
- Лекарственная терапия и хирургическое лечение у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии
- Характеристика обследованной группы пациентов
- Непосредственные результаты стентирования
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах [1] и причиной смерти более половины больных с сердечно-сосудистой патологией. Следует учитывать и социально-экономическую значимость этого заболевания, приводящего к ранней инвалидизации и потере трудоспособности. В России отмечается один из наиболее высоких в Европе уровней заболеваемости и смертности от ИБС [2].
Морфологической основой ИБС в более чем 95% случаев является атеросклеротическое поражение коронарных артерий [9]. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) выявляется при проведении коронарографии в 2,5-4% случаев [10]. Стенозирование ствола ЛКА является патологией высокого риска, поскольку через этот отдел осуществляется кровоснабжение примерно 75% миокарда левого желудочка сердца [14]. При этом длительность жизни больных без реваскуляризации составляет в среднем около 25 месяцев после выявления данной патологии [65].
Единственным методом лечения поражения ствола ЛКА до недавнего времени являлось аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Баллонная ангиопластика (БАП) ствола ЛКА была впервые выполнена Грюнцигом в 1977 году [11]. Однако результаты эндоваскулярного лечения стеноза ствола ЛКА на начальном этапе были сомнительными из-за высокой интраоперационной летальности (до 15%), значительного процента рестеноза (до 65%), и, как следствие, неудовлетворительных отдаленных клинических результатов [11] . Эти факторы вызывали определенную настороженность у кардиологов к эндоваскулярным методам лечения этой группы больных.
Тем не менее, для некоторых категорий больных эндоваскулярные методы лечения оставались единственно возможными. Эти вмешательства проводились пациентам после АКШ с нарушением функции шунтов, при отказе в повторной операции; пациентам с высоким риском хирургического лечения ИБС из-за тяжести поражения миокарда или коронарных артерий; пациентам после трансплантации сердца. Внедрение в клиническую практику стентов позволило существенно улучшить результаты этой процедуры [12].
Первые сообщения о результатах эндоваскулярного лечения ствола ЛКА в России появились в 2004-2005 годах [7]. В этих работах были приведены достаточно низкие цифры летальности и отмечена незначительная частота повторных вмешательств. Такой позитивный эффект, возможно, связан с использованием мирового и накоплением собственного опыта эндоваскулярной реваскуляризации.
За рубежом эти процедуры использовались шире, и, что важно, проводился анализ факторов влияющих на эффективность лечения.
Незначительное количество осложнений наряду с высокой эффективностью, позволили расценивать стентирование ствола ЛКА, как альтернативу операции АКШ [95,96].
Однако показания и ограничения к стентированию ствола ЛКА требуют дальнейшего уточнения. В частности, не определена долгосрочная перспектива использования стентов с лекарственным покрытием в стволе левой коронарной артерии; нет достоверных сведений о влиянии особенностей морфологии поражения ствола ЛКА на результаты стентирования. Необходимо дальнейшее накопление опыта использования методов эндоваскулярной и неинвазивной диагностики в оценке непосредственных и отдаленных результатов стентирования ствола ЛКА. Решение этих вопросов может способствовать совершенствованию и расширению практического применения эндоваскулярных методов в лечении стеноза ствола ЛКА. Цель исследования: оптимизировать результаты стентирования ствола левой коронарной артерии на основании оценки факторов, влияющих на его эффективность и безопасность.
Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:
1. Оценить безопасность и эффективность стентирования ствола левой коронарной артерии на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов при использовании голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием.
2. Выявить особенности анатомии и морфологические характеристики стенотического поражения ствола левой коронарной артерии, ограничивающие показания к стентированию.
3. Оценить роль внутрисосудистого ультразвукового исследования в определении показаний к стентированию стенотического поражения ствола левой коронарной артерии.
4. Определить роль внутриаортальной баллонной контрпульсации при стентировании ствола левой коронарной артерии у пациентов с высоким риском эндоваскулярного вмешательства
5. Оценить значимость мультиспиральной компьютерной томографии в оценке отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии Научная новизна: На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов показана безопасность и долгосрочная клиническая эффективность коронарной ангиопластики со стентированием ствола ЛКА у пациентов в стабильном клиническом состоянии, при остром коронарном синдроме и при тяжелой сопутствующей патологии, ограничивающей возможность выполнения операции аортокоронарного шунтирования.
Определены особенности выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола ЛКА. Выявлены технические особенности выполнения стентирования при поражении ствола ЛКА. Выявлены анатомические и морфологические критерии, ограничивающие использование эндоваскулярных методов лечения стенозирующего поражения ствола ЛКА. Показана значимость внутрисосудистого ультразвукового исследования, как в определении показаний к стентированию ствола ЛКА, так и в оценке непосредственного результата стентирования.
Практическая значимость: Выявлена долгосрочная (до 7 лет) клиническая эффективность стентирования ствола ЛКА. Продемонстрированы возможности мультиспиральной компьютерной томографии как высокоинформативного метода неинвазивной оценки отдаленных результатов стентирования ствола ЛКА. Установлено, что использование внутриаортальной контрпульсации (ВАБК) позволяет повысить безопасность эндоваскулярного вмешательства на стволе ЛКА как при стабильной стенокардии, так и при остром коронарном синдроме.
Показано, что на отдаленные результаты стентирования оказывает влияние наличие лекарственного покрытия на стенте, а так же локализация стеноза в стволе и объем поражения ветвей левой коронарной артерии.
Анатомия и гистология ствола левой коронарной Артерии
В стволе ЛКА выделяют три анатомические части: устье, среднюю треть и терминальный отдел. [21]. Reig J. и Petit М. описали морфометрическую анатомию ствола левой коронарной артерии по результатам аутопсии 100 пациентов. Средняя длина ствола ЛКА составила 10,8 ± 5,2 мм, средний диаметр составил 4,86 ± 0,80 мм. В 62% случаев ствол ЛКА делится на 2 ветви (ПМЖВ и ОВ), в остальных случаях от ствола отходило 3 и более ветвей. Средний угол отхождения составил 86,7±28,8. [22]
При гистологическом исследовании в устьевом отделе ствола ЛКА обнаруживается большое количество гладкомышечных клеток и эластических волокон. В непосредственной близости от этого отдела гладкомышечные клетки располагаются перпендикулярно направлению артерии. Посмертные исследования показали, что эластические волокна обнаруживаются не только в стволе ЛКА, но и в проксимальных сегментах ПМЖВ и ОВ [23]. Некоторые авторы связывают наличие большого количества эластических волокон в стволе ЛКА с более частым возникновением рестеноза после выполнения 4KB. [24].
Наиболее частой причиной стенозирования ствола ЛКА является атеросклеротическое поражение. Однако существует много заболеваний не атеросклеротического генеза, которые вызывают сужение просвета ствола ЛКА. Большинство из этих заболеваний связано с поражением восходящего отдела аорты: сифилитический аортит [25], артериит Такаясу [26], ревматоидный артрит у детей [27], лучевой аортит у пациентов через 5-16 лет после радиационной терапии опухоли средостения[28], поражение аортального клапана может вторично вызывать сужение устья ЛКА. Неинвазивная диагностика при поражении ствола левой коронарной артерии
В связи с возможными рисками при выполнении коронарографии, для постановки показаний к этому исследованию необходимо проведение неинвазивных тестов и исследований, позволяющих выявить ишемию миокарда или визуализировать стенотическое поражение.
Электрокардиография (ЭКГ) это метод оценки электрической активности сердца используется в качестве скрининга у пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Однако при поражении ствола левой коронарной артерии никаких специфических проявлений зарегистрировать на ЭКГ не удается [29].
Эхокардиография используется для оценки глобальной и регионарной сократимости миокарда ЛЖ и может быть использована для ранней диагностики ишемии миокарда. В 1976 году Weyman А.Е. et al. сообщили о возможности визуализации ствола ЛКА при трансторакальной эхокардиографии [30]. Ствол ЛКА может быть визуализирован обычным 3.5-5 МГц датчиком при наличии хорошего акустического окна. В 1980 году Chen С.С. et al. описали эхокардиографические критерии поражения ствола ЛКА [31]. Используя эти критерии ему удалось диагностировать 75% поражений ствола ЛКА. Использование современных аппаратов позволяет выявлять поражения ствола ЛКА более чем в 90% случаев [32,33]. Применение чреспищеводной (ЧП) эхокардиографии позволяет хорошо визуализировать ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и OB, а также оценить коронарный кровоток при применении допплерографии [3]. Vrablevsky A.V. с соавторами показал высокую чувствительность и специфичность ЧП-ЭХО кардиографии в диагностике стенотического поражения коронарного русла. Чувствительность и специфичность этого метода для ствола ЛКА составила 98% [34]
Нагрузочные тесты широко используются в клинической практике для диагностики поражений коронарного русла у пациентов с ИБС. Для интерпретации результатов наиболее часто оцениваются изменения на ЭКГ такие как горизонтальная или косонисходящая депрессия или подъем сегмента ST более чем на 1 мм. [35]. У пациентов с поражением ствола ЛКА или многососудистым поражением коронарного русла чаще отмечается низкая толерантность к физической нагрузке. Критериями прекращения пробы при этом являются появление стенокардии и изменения ST-сегмента, снижение систолического давления на фоне нагрузки. Так же отмечается сохранение депрессии более чем на 5 минут после остановки нагрузки [36].
Стресс-эхокардиография может быть выполнена либо с физической нагрузкой, либо с фармакологической пробой. При этом чувствительность пробы колеблется от 72 до 95% по данным различных авторов [37,38]. Однако эта проба не позволяет дифференцировать поражение ствола ЛКА и поражения его ветвей [39]
Магнитно - резонансная томография (МРТ) наиболее привлекательна среди неинвазивных методов визуализации коронарного русла, так как ее применение не требует введения нефротоксичных контрастных веществ и использования радиоактивного излучения. Коронарные артерии впервые удалось визуализировать на MP томограмме в начале 90-х. Полученные при МРТ данные свидетельствуют о высокой чувствительности (97%) и специфичности (70%) метода [40]. Однако такая высокая чувствительность и специфичность характерны только для проксимального поражения коронарного русла. При поражении ствола ЛКА эти показатели равны 100% [41]. К недостаткам данного метода диагностики можно отнести его высокую стоимость, значительную продолжительность исследования, частое возникновение артефактов и невозможность выполнения данной процедуры у пациентов с металлосодержащими имплантатами.
Электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) — это новая технология, специально созданная для визуализации сердца. Сбор информации выполняется за 50 мс синхронно с ЭКГ. Без использования контрастного вещества эта методика позволяет обнаружить небольшие включения кальция в атеросклеротическую бляшку. С начала 90-х годов этот метод используется для количественного анализа кальцификации артерий сердца. Однако эта методика не позволяет выявить атеросклеротические бляшки, не содержащие кальций, а наличие кальция не обязательно связано с гемодинамически значимым поражением коронарного русла. [42]. Введение контрастного вещества в периферическую вену позволило повысить информативность данной методики. По данным различных рандомизированных исследований чувствительность и специфичность этого метода колеблются от 63% до 94% [43]. К преимуществам этой методики по сравнению со спиральной компьютерной томографией (СКТ) можно отнести лишь низкую радиационную нагрузку на пациента.
Лекарственная терапия и хирургическое лечение у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии
После первого описания атеро склеротического поражения ствола ЛКА [63], было обнаружено, что эта патология связана с плохим прогнозом продолжительности жизни. Lim J.S. с соавт. [64] описал 141 пациента со значимым поражением ствола ЛКА. Пятилетняя выживаемость у этих пациентов составила 49%. Более высокая смертность была выявлена в группе пациентов с выраженной клиникой стенокардии, гипертрофией левого желудочка (Ж), застойной сердечной недостаточностью (СН). De Mots Н. с соавт. [65] описал 38 пациентов с поражением ствола ЛКА. Семилетняя выживаемость составила 44%. Автор обнаружил, что на продолжительность жизни влияет функция ЛЖ. Conley M.J. с соавт. [66] обследовал трехлетнюю выживаемость у пациентов со стенотическим поражением ствола ЛКА более 50%. Выживаемость была статистически выше в группе со стенозом 50-70%, чем в группе со стенотическим поражением более 70%.
Emond М. с соавт. [67] при анализе результатов рандомизированного исследования CASS показал, что двенадцатилетняя выживаемость у пациентов с двухсосудистым поражением и с поражением ствола ЛКА составляет 49%, а без поражения ствола ЛКА 60%. При трехсосудистом поражении с поражением ствола выживаемость составляла 35% и достигала 41 % у больных без поражения ствола ЛКА. С тех пор, когда Cohen M.V. с соавт. [68] описал хирургический способ лечения поражения ствола ЛКА, было выполнено несколько нерандомизированных исследований, показавших преимущество хирургического метода лечения над лекарственной терапией. [69-71]. Первым рандомизированным исследованием стало исследование Veteran Administration Study. Takaro Т. с соавт. [72] при анализе двух групп пациентов со стенотическим поражением ствола левой коронарной артерии обнаружил достоверную разницу в выживаемости пациентов в течение 3,5 лет после АКШ в сравнении с группой пациентов, получавших лекарственную терапию. В исследовании ECSS [73] также было продемонстрировано преимущество АКШ над лекарственной терапии. В подгруппе с поражением ствола ЛКА пятилетняя выживаемость была 92.9% в группе АКШ и 61.7% в группе лекарственной терапией. В исследовании CASS [74] была оценена трехлетняя выживаемость у 1442 пациентов с поражением ствола ЛКА. В группе хирургии она составила 91% и 69% для группы лекарственной терапии. Летальность в группе хирургии составила 4.2%. АКШ недостоверно повышало выживаемость только в одной группе: у пациентов с нормальной функцией ЛЖ и стенозом 50-59% ствола ЛКА. Во всех остальных группах пациентов разница между выживаемостью больных, получавших хирургическое и медикаментозное лечение, была достоверной. Результаты этого исследования показали, что АКШ является методом выбора у пациентов со значимым поражением ствола ЛКА. Поэтому АКШ является «золотым стандартом» в лечении поражения ствола ЛКА. [75]. Однако, ряд авторов отмечают, что поражение ствола ЛКА увеличивает риск операции АКШ [76]. Летальность при АКШ у пациентов с поражением ствола достигает 2.8%, что практически в 2 раза выше, чем в группе пациентов, подвергшихся АКШ без поражения ствола ЛКА. А при изолированном поражении ствола ЛКА летальность при АКШ составляет 4.7% [77]. Чрезкожные коронарные вмешательства у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии
С момента своего возникновения 4KB стремительно развивается, опережая другие методы лечения ИБС. 4KB несравнимо менее инвазивно, чем АКШ. Первая баллонная ангиопластика нативной коронарной артерии была впервые выполнена Грюнцигом в 1977 году [11]. Однако, оно остается процедурой, связанной с некоторой степенью риска и не всегда надежным эффектом.
Первые проспективные многоцентровые исследования результатов 4KB начались в 1987-1990 годах (ACME), когда сравнили результаты 4KB и терапевтического лечения ИБС [78]. Результаты этого исследования подтвердили не только превосходство, но и возможности самого широкого применения 4KB.
Основной задачей рандомизированных исследований RITA-2 и Emroy-CASS [79,80] было сравнение непосредственных и отдаленных результатов консервативной терапии и 4KB у пациентов со стабильной стенокардией и одно-, двух- или трехсосудистым поражением коронарного русла. Основными результатами этих исследований было отсутствие статистически значимых различий в частоте летальности и развития ОИМ в отдаленные сроки наблюдения. Основное отличие было в качестве жизни пациентов, у пациентов после 4KB оно было выше.
Затем наступила эпоха сравнений 4KB с АКШ. Первым сравнительным успехом 4KB стала меньшая частота периоперационных осложнений. Для сравнения 4KB и АКШ были выполнены рандомизированные одноцентровые исследования, охватившие более тысячи пациентов [81]. В них включили пациентов с однососудистым поражением коронарного русла. При наблюдении в течение 2,5 лет выживаемость не отличалась в обеих группах, однако после 4KB чаще требовались повторные инвазивные процедуры. Последующие рандомизированные исследования уже включали более 5000 больных с многососудистым поражением коронарного русла [82]. Послеоперационные осложнения при 4KB возникали втрое реже, чем при АКШ. При последовавшем трехлетнем наблюдении разницы в смертности между больными, которым выполнили 4KB или АКШ не было. Аналогичные результаты были получены и в других многоцентровых исследованиях [83-86].
В последние десятилетия АКШ и 4KB стали общепризнанной альтернативой терапевтическому лечению больных со стенозирующим поражением коронарного русла [87]. Результаты сравнительных исследований [88] в целом не показали различия в смертности после АКШ и 4KB.
Однако результаты эндоваскулярного лечения поражения ствола ЛКА на начальном этапе до появления стентов были неудовлетворительными, за счет высокой интраоперационной летальности (15%), высокого процента рестеноза (до 65%), неудовлетворительных отдаленных результатов: ИМ у 20-25%) в течение первых 4 недель, высокая частота повторных вмешательств (60%). Смертность составляла до 30% в течение первого года после выполнения операции [89]. Kosuga К. и соавт. [90] описали 4KB у 175 пациентов, которые были распределены на три группы: группу с ОИМ, с нестабильной стенокардией и группу со стабильной стенокардией. Летальность в первых двух группах была очень высокой (до 40%), частота повторных вмешательств во всех трех группах достигала 40%. Пятилетняя выживаемость во всех группах составила около 50%).
Такая неблагоприятная статистика на этом этапе была связана не только с недостаточными техническими возможностями эндоваскулярных методов лечения, но и с недооценкой ряда факторов, оказывающих влияние на результаты ангиопластики. Предпочтение отдавалось АКШ, а интервенционные методы применялись преимущественно в случаях отказа от хирургического лечения либо при ОИМ. В 1986 году Sigwart, используя экспериментальные данные, выполнил первое коронарное стентирование у человека и открыл новую эру в интервенционной кардиоангиологии. [91]. Первоначально основным показанием для стентирования являлось наличие острой или угрожающей окклюзии коронарной артерии после 4KB. В первых крупных исследованиях была продемонстрирована очень высокая эффективность стентирования в лечении этого серьезного осложнения баллонной ангиопластики. Далее, с накоплением опыта и совершенствованием стентов, встал вопрос о сравнении непосредственных и отдаленных результатов ангиопластики и стентирования. Результаты таких исследований, как BENESTENT-II и STRESS убедительно продемонстрировали преимущества стентирования. Были продемонстрированы преимущества стентирования как непосредственно после процедуры, так и в отдаленном периоде. [92,93] Применение стентов позволило улучшить результаты 4KB у пациентов с поражением ствола ЛКА.
Характеристика обследованной группы пациентов
В период с 1999 год по 2008 год 4KB со стентированием ствола ЛКА было выполнено 105 пациентам. В качестве кандидатов для выполнения стентирования рассматривались 114 пациентов, однако у 9 пациентов при использовании дополнительных методов исследования было выявлено гемодинамически незначимое поражение ствола ЛКА.
Для сравнения эффективности лечения пациентов с использованием стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов все больные были распределены на две группы. Первую группу составили 35 человек, которым были имплантированы обычные стенты. При появлении в 2003 году в практике стентов с лекарственным покрытием количество вмешательств с их использованием возросло. Во вторую группу вошли 70 пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Соотношение оперативных вмешательств с использованием двух видов стентов в течение рассматриваемого периода времени представлено на рисунке №7.
Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, анамнестическим данным, факторам риска развития ИБС. Основные рассматриваемые характеристики исследуемых групп больных представленные в таблице 1 .
Из таблицы видно, что достоверных различий между группами не отмечалось, вместе с тем следует отметить, что во второй группе выявлена тенденция к преобладанию числа пациентов с более высокими рисками хирургического лечения (Euroscore 5,81і 3.27 против 4,63± 3.38) 0,05 р 0,1.
Распределение пациентов с поражением ствола ЛКА и его ветвей в обеих группах было практически одинаково. Наиболее часто в обеих группах встречалось поражение ПМЖВ (81% и 90% соответственно), в половине случаев была поражена также ОВ и ПКА. Рисунок 8. %
Нагрузочные тесты перед процедурой выполнялись только 19 пациентам (18,1%) в связи с исходной тяжестью состояния большинства больных. Толерантность больных к физической нагрузке была низкой: 4,16 ± 1,57 Mets в первой группе и 3,83 ± 0,79 Mets во второй группе (р 0.05).
B со стентированием было выполнено всем 105 пациентам. В первой группе было имплантировано 36 голометаллических стента, во второй группе было имплантировано 85 стентов с лекарственным покрытием. Во второй группе в 47,1 % случаев применялись стенты покрытые Сиролимусом, в 52,9% применялись стенты покрытые Паклитакселем.
Использование стентов с лекарственным покрытием позволило полнее покрывать зону стенотического поражения с переходом на устья ветвей ствола ЛКА, а так же чаще использовать бифуркационное стентирование.
При биффуркационном стентировании использовались разные методики. В основном биффуркационное стентирование выполнялось стентами с лекарственным покрытием (таблица №7).
Для уточнения выраженности стенотического поражения при ангиографически "сомнительном" поражении применялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Основным критерием значимости поражения являлась не столько процент сужения артерии, сколько площадь остаточного просвета. Для ствола ЛКА площадь остаточного просвета считалась достаточной при величине 6 мм2 [Nishioka, 1999]. С помощью ВСУЗИ уточнялась также морфология поражения, диаметр и длина требуемого стента и оценивался результат выполненного вмешательства. ВСУЗИ использовалось у двух больных первой группы (5,7%) и у 19 пациентов второй группы (24,3%). Оценку выраженности поражения ствола ЛКА с помощью ВСУЗИ использовали в 21 случае и лишь в 14 случаях прибегли к стентированию ствола ЛКА, обнаружив, что остаточный просвет менее 6 мм2. В трети случаев от стентирования ствола ЛКА воздержались, т.к. площадь остаточного просвета была более 6 мм2, и была выполнена коррекция других поражений коронарного русла с последующей оценкой клинического эффекта - пациентам была выполнена нагрузочная проба, которая во всех случаях была отрицательной.
В сложных случаях ангиографическое изображение может не давать четкой информации о состоянии ствола ЛКА. При выраженном поражении его устья, когда большая часть контрастного вещества смывается в аорту, определив длину и диаметр ствола ЛКА по данным ВСУЗИ, можно имплантировать стент, ориентируясь по его дистальному концу.
Также для оценки значимости поражения ствола ЛКА в 2 процедурах была выполнена внутрисосудистая манометрия, Однако в обоих случаях данных за гемодинамическую значимость стеноза получено не было и пациентам была выполнена коррекция других поражений.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась в 32 процедурах: в 8 случаях (22,9%) в первой группе и в 24 (34,3%) случаях во второй группе. В 24 случаях из них (75%) ВАБК налаживалась превентивно перед процедурой стентирования. Показанием для этого служили: тяжелое ишемическое поражение сердечной мышцы, что проявлялось увеличением объемов ЛЖ, снижением фракции изгнания 40%, окклюзия ПКА, наличие С типа поражения проксимальных сегментов ПМЖВ и ОВ. В 25% случаев, когда реканализация доминирующей ПКА, имеющей коллатеральное кровоснабжение из бассейна ЛКА, представлялась реальной, мы начинали ангиопластику с реканализации ПКА, предварительно выполнив пункцию контрлатеральной бедренной артерии и оставив артериальный интродьюсер на случай экстренной постановки внутриаортального баллона, и готовили консоль для ВАБК, чтобы при возникновении показаний быстро, в течение 2-3 минут наладить его работу.
Больным с хорошо развитым коллатеральным кровотоком в ЛКА из бассейна ПКА, «защищенным» стволом ЛКА пункцию контрлатеральной бедренной артерии не выполняли, но аппарат для ВАБК во всех случаях стентирования ствола ЛКА находился в операционной и был готов к применению. Осложнений, связанных с использованием ВАБК, мы не наблюдали.
Блокаторы ІГЬ/ІІІа рецепторов тромбоцитов использовались с положительным эффектом в 10 процедурах (в 2 процедурах в первой группе и в 8 процедурах во второй группе). Показанием для их применения явились признаки развития острого тромбоза КА в процессе выполнения вмешательства. (Таблица №8)
Непосредственные результаты стентирования
Успех процедуры в группе больных со стабильной стенокардией составил 98,7%. Лишь у одного пациента первой группы с выраженным эксцентрическим поражением, при выполнении вмешательства возник разрыв ствола ЛКА с экстравазацией контрастного вещества и острой тампонадой сердца, потребовавшей пункционного дренирования полости перикарда и экстренного выполнения АКШ. Послеоперационный период у этого пациента протекал штатно.
У одного пациента из первой группы на фоне вмешательства возник не-Q ИМ передней локализации. В одном случае в первой группе и в одном случае во второй группе мы наблюдали ОНМК в первые часы после выполнения стентирования ствола ЛКА. Сосудистые осложнения в месте артериального доступа в виде подкожной гематомы, не требовавшей хирургического вмешательства, отмечались у двух пациентов первой группы (9,1%), и у трех пациентов второй группы (5,4%).
Отдельного внимания в выполненных исследованиях заслуживают 27 пациентов с острым коронарным синдромом (11 пациентов с ОИМ и 16 пациентов с нестабильной стенокардией). В этих ситуациях успех достигался не всегда, и был зафиксирован летальный случай.
Девять пациентов были госпитализированы для проведения плановой операции АКШ, и ОИМ развивался у них во время подготовки пациентов к операции. Двое больных были доставлены из блока интенсивной терапии с ОИМ передней локализации. Пациенты с нестабильной стенокардией в 78% случаев были доставлены из других стационаров для проведения коронарографии. Тринадцати пациентам были имплантированы голометаллические стенты, четырнадцати пациентам были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. 18 процедур выполнялось с ВАБК. В одном случае был зафиксирован летальный случай, в одном случае было зафиксировано ОНМК.
Устранение всех гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий было выполнено у 76,5% больных первой и 82,1% больных второй группы. (р 0.05). Клиническое улучшение, которое проявлялось снижением функционального класса стенокардии и повышением в 1.5-2 раза толерантности к физической нагрузке, и было отмечено в 29 случаях (82,9%) в первой группе и в 66 случаях (94,3%) в группе больных с имплантацией стентов с лекарственным покрытием.
Отдаленные результаты оценивались у 88 пациентов, которым было выполнено вмешательство в период с 1999 по 2007 годы. На начальном этапе исследования (с 1999-го по 2003-й) пациенты, как правило, обследовались в отдаленные сроки после выполненного стентирования только при самостоятельном обращении, связанном с возвратом стенокардии. Позднее активно были обследованы 24 пациента первой группы (70,1%) и 40 (74,1%) пациентов второй группы. Средний срок наблюдения в группах составил соответственно 20,0 ±17,1 месяцев и 12,4± 8,3 месяцев. Максимальный срок наблюдения исчислялся 7 годами в первой группе и 4,5 годами во второй группе.
Пациентам, у которых отмечались жалобы на возврат стенокардии с ишемией миокарда, выявленной при нагрузочном тесте, была выполнена коронарография. В группе больных со стентами без лекарственного покрытия в 4 случаях был выявлен рестеноз в стенте, имплантированном в ствол ЛКА (18,2%). В двух случаях выявлен рестеноз стентов в других артериях. В одном случае через пять лет после имплантации стента причиной рецидива стенокардии было «de novo» атеросклеротическое поражение. При этом стент в стволе был полностью проходим. В одном случае (4,5 %) через 1 год после 4KB выявлены новые поражения коронарного русла, и пациенту была выполнена операция АКШ.
В группе больных с имплантацией стентов с лекарственным покрытием в одном случае через 4 месяца после вмешательства возник тромбоз стента, связанный, вероятно, с прекращением приема плавикса, и развитие не -Q ИМ. Этому больному удалось выполнить эффективную экстренную баллонную реканализацию стента. Постинфарктный период протекал без осложнений. В двух случаях в стволе ЛКА мы наблюдали рестеноз стента, который удалось ликвидировать баллонной дилатацией с положительным ангиографическим и клиническим эффектом. В одном случае через 14 месяцев после стентирования ствола ЛКА были выявлены новые поражения коронарного русла, которые явились показаниями для АКШ. В одном случае (2,5 %) возникло ОНМК через 8 месяцев после имплантации стента. Один пациент скончался через 1 месяц после стентирования от некардиальных осложнений.
У 3 пациентов с клиникой стенокардии (1 из группы обычных стентов и 2 из группы стентов с лекарственным покрытием) не было выявлено гемодинамически значимых сужений в артериях при коронарографии. Результаты катамнестического наблюдения и обследования пациентов со стабильной стенокардией и ИМ представлены в таблицах №12 и №13.
ОИМ, % 0 0 ОНМК, % 16,6 0 Рестеноз в стенте в стволе ЛКА, % 16,6 0 Рестеноз в других стентах и de novo поражение, % 0 0 Так же были проанализированы отдаленные результаты выполненного стентирования ствола ЛКА в зависимости от объема поражения коронарного русла. Рестеноз в основном был выявлен в группах пациентов, у которых поражение ствола ЛКА сочеталось с поражением 2-х и 3-х коронарных артерий, особенно у пациентов в группе голометаллических стентов. В таблице № 14 представлены отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА.
Был произведен анализ отдаленных результатов стентирования в зависимости от локализации поражения в стволе ЛКА. Рестенозы возникали только у тех пациентов у которых поражение локализовалось в терминальном отделе (таблица №15).
В процессе наблюдения за пациентами обеих групп в сроки от 8 до 28 месяцев после стентирвания ствола ЛКА 18 из них (12,5 % больным первой группы, и 25,4 % второй группы) была выполнена МСКТ, которая позволила достаточно четко визуализировать просвет стентов в стволе ЛКА и начальных отделах его ветвей. Клиническим подтверждением данных МСКТ явились отрицательные результаты нагрузочных тестов и отсутствие субъективного ухудшения состояния у этих пациентов. В одном случае при возврате стенокардии и положительном нагрузочном тесте при МСКТ было выявлено de novo поражение ветвей ЛКА, подтвержденное при коронарографии. Повторная ангиопластика позволила решить эту проблему.
При выполнении вмешательства были отмечены некоторые технические особенности, которые позволили оптимизировать выполнение стентирования: при резком стенозе терминального отдела ствола или устьев его ветвей целесообразно проведение в дистальную треть проводникового катетера двух проводников и двух баллонных катетеров, и лишь после этого проводить их в артерии, с тем чтобы в случае окклюзии просвета сосуда инструментом была возможность максимально быстрого проведения кисинг-дилатации, что позволяет сократить время ишемии миокарда. целесообразно выполнение предилатации при резком поражении ствола и устьев ПМЖВ и ОВ проводить баллонами малого диаметра (1,5мм-2,0мм), что позволяет с одной стороны в определенной мере улучшить кровоток через эти отделы и повысить безопасность последующего позиционирования стентов, а с другой стороны избежать окклюзирующей диссекции, которая может иметь место при использовании баллонов диаметром 2.5 мм и более. важно, чтобы инструменты, которые могут экстренно понадобиться при выполнении вмешательства, были подготовлены к максимально быстрому использованию.
Учитывая значимость прекращения кровотока в стволе ЛКА для кровоснабжения сердца в целом, при проведении стентирования мы выявили для себя некоторые особенности, которые на наш взгляд позволяют оптимизировать результаты при выполнении стентирования ствола. На рисунке №9 представлена кривая инвазивного давления у пациентки во время имплантации в ствол ЛКА.
