Введение к работе
Актуальность темы исследования
Основная роль в успехе хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) принадлежит продолжительности функционирования коронарных шунтов [Andrew W., 2012]. Высокие показатели патентности обеих внутренних грудных артерий (ВГА) “in situ” по сравнению с БПВ (большая подкожная вена) (84.1% против 52.8%, соответственно) и высокие показатели выживаемости (84.3% против 70%, соответственно) через 10 лет после операции склоняют большинство хирургов к аутоартериальному коронарному шунтированию (КШ) [Lytle BW. et al, 2004, Попов А.В. и др. 2006, Вечерский Ю.Ю. и др. 2004]. Однако, использование обеих ВГА “in situ” зачастую недостаточно для достижения полной реваскуляризации миокарда. Дополнительным аутоартериальным кондуитом в таких ситуациях является лучевая артерия (ЛА). Благодаря обеим ВГА “in situ” и ЛА удается реваскуляризировать любые отделы коронарного русла, создавая композитные шунты различной сложности: Т-образные [Zenati M. et al, 1999], У-образные, I-образные [Muneretto C. et., 2004], К- и Х-образные [Tagusari O. et al., 2004], и даже -графт (лямбда-графт) [Prifti E. et al., 2001]. Основной задачей всех случаев создания составных, композитных шунтов является минимизация манипуляций на восходящей аорте с целью предотвращения опасных осложнений, таких как тромбоэмболия в шунты и в головной мозг [Hayward P.A. et al, 2007, Andrew W., 2012].
Использование обеих ВГА “in situ” имеет свои недостатки, связанные, во-первых, с ограниченностью длины правой ВГА для достижения русла левой коронарной артерии (ЛКА) и отдаленных областей правой коронарной артерии (ПКА), и, во-вторых, с высокой частотой встречающихся инфекционных осложнений на груди после двустороннего маммарокоронарного шунтирования (МКШ), чем после одностороннего МКШ (1.3% против 0.4%, соответственно) [Muneretto C. et., 2004, Ioannidis JP. et al., 2001].
В современной литературе прослеживаются также неоднозначные результаты функциональности графтов из ЛА. В одних исследований (RSVP) подтверждается высокая проходимость кондуитов из ЛА (98,3%) по сравнению с кондуитами из БПВ (86,4%) через 5 лет после операции . В других же наблюдениях (RAPCO) наоборот полученные результаты показали сравнительно низкую функциональность графтов из ЛА (86%) по сравнению с графтами из БПВ (95%) через 5 лет после операции . В результате чего использование ЛА в операциях КШ в некоторых странах снизилось с 12,3% до 5,5% в период с 2002 по 2009 года [Andrew W. Et al., 2012]. Несмотря на это, многие исследователи рекомендуют рутинно использовать кондуит из ЛА, отметив, что проходимость таких шунтов значительно снижается только в первые 6 месяцев после операции, что связано с отсутствием критериев дооперационного определения пригодности ЛА и отсутствием адекватной фармакологической профилактики спастических реакций артериального графта . В настоящее время не существует конкретных рекомендаций фармакологической защиты ЛА от спазма. Хирурги используют различные лекарственные средства в основном в интраоперационном периоде [Collins P. Et al., 2008]. Однако, нельзя исключить риск развитие спазма ЛА в ближайшем и в средне-отдаленном послеоперационном периодах .
Таким образом, современная тенденция стремления в коронарной хирургии к полному аутоартериальному КШ с минимизацией манипуляций на восходящей аорте требует разработки новых подходов к использованию ЛА. Для наиболее безопасного применения ЛА также необходимо разработать эффективный фармакологический протокол профилактики спазма артериального кондуита на всех этапах хирургического лечения пациентов.
Цель исследования
Оптимизировать метод аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии у больных c ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм дооперационной оценки лучевой артерии в качестве кондуита для коронарного шунтирования на основании ультразвукового исследования и функциональных сосудистых проб.
-
Исследовать тонические реакции лучевой артерии на фармакологические препараты с антиспастическим эффектом “in vitro”.
-
Провести исследование влияния фасциального футляра на морфометрические свойства лучевой артерии.
-
Разработать способ композитного шунтирования с использованием правой внутренней грудной артерии “in situ” и лучевой артерии с целью реваскуляризации различных отделов коронарного русла, исключения манипуляций на аорте и минимизации травмы грудины.
-
Проанализировать послеоперационные результаты использования лучевой артерии на основании клинических данных, ультразвукового исследования сердца, велоэргометрии и шунтографий в сроки от 1 до 4 лет после операции.
Научная новизна
На основании ультразвукового определения индекса Керногана в дооперационном периоде предложен новый алгоритм неинвазивной оценки пригодности лучевой артерии для коронарного шунтирования
Впервые исследованы тонические реакции лучевой артерии при топическом использовании основных фармакологических препаратов с антиспастическим эффектом “in vitro” и выработан эффективный фармакологический протокол профилактики спазма лучевой артерии.
Впервые показана роль фасциального футляра в предотвращении отека стенки лучевой артерии.
Разработан новый способ композитного шунтирования с использованием лучевой артерии и проксимального сегмента внутренней грудной артерии в качестве источника коронарного притока с сохранением сосудистого русла данной артерии в средней и дистальной части грудины
Практическая значимость
В результате проведенных сосудистых проб предложен простой и информативный алгоритм оценки пригодности лучевой артерии в качестве шунта для хирургической реваскуляризации миокарда.
На основании полученных данных разработан способ композитного маммарокоронарного шунтирования различных отделов коронарного русла с использованием лучевой артерии, исключающий манипуляции на восходящей аорте и позволяющий уменьшить нарушения кровообращения в области грудины (патент № 2454189) .
Предложен фармакологический протокол профилактики спазма ЛА.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты внедрены в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г. Томск.
Объем и структура диссертации
