Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные возможности стресс-тестов в диагностике, оценке производительности сердца и прогнозировании течения ХСН 9-21
Глава 2 Клинические наблюдения и методы исследования 22 - 41
2.1. Характеристика клинических наблюдений 22 — 23
2.2. Методы исследования пациентов
2.2.1. Методика проведения кардиопульмональных нагрузочных тестов 24 - 31
2.2.2. Методика проведения эхокардиографичсского исследования в ходе кардиопульмональных нагрузочных тестов 31 - 38
2.2.3. Методика проведения спирометрического исследования 39 - 40
2.3. Статистическая обработка полученных данных 40 - 41
Глава 3 Оценка кислородтранспортной функции, деформации миокарда и производительности сердца у здоровых лиц 42 - 58
3.1. Оценка деформации и производительности сердца у здоровых лиц 43 - 47
3.2. Газотранспортная функция и взаимосвязь с показателями деформации и производительностью сердца у здоровых людей 47 - 58
Глава 4 Газотранспортная функция и гемодинамика у пациентов с дилатационной кардиомиопатией до и после операции 59 - 97
4.1. Газотранспортная функция и гемодинамика у больных с ДКМП до операции 59 - 86
4.2 Газотранспортная функция и производительность сердца в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ДКМП 87 - 97
Глава 5 Оценка гемодинамики и производительности сердца у больных с дилатационной кардиомиопатией при выполнении нагрузочных тестов (Обсуждение полученных результатов) 98-116
Заключение 117-127
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Указатель литературы 130
- Современные возможности стресс-тестов в диагностике, оценке производительности сердца и прогнозировании течения ХСН
- Методика проведения кардиопульмональных нагрузочных тестов
- Газотранспортная функция и взаимосвязь с показателями деформации и производительностью сердца у здоровых людей
- Газотранспортная функция и производительность сердца в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ДКМП
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время ведущие клиники мира большое внимание уделяют вопросам диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности. В связи с этим, разработка диагностических методов, позволяющих, с одной стороны, прогнозировать течение хронической сердечной недостаточности, а с другой, достоверно оценивать результаты лечения остается стратегическим направлением кардиологии и кардиохирургии. (Ю.Н.Беленков,1996; Д М.Аронов,2002; Ю В.Белов,2003; С.Н.Терещенко,2004; A.Camm, 1994).
Нагрузочные тесты, стресс-эхокардиография, спироэргометрия прочно вошли в арсенал кардиологов в связи с большей чувствительностью и специфичностью этих методов в диагностике (J.Crouse, 2002). Однако в настоящее время эти методы используются изолированно друг от друга
Актуальность данного исследования определяется тем, что благодаря сочетанию этих методик становится возможным оценить производительность сердца как до, так и после хирургических операций у больных с хронической сердечной недостаточностью До настоящего времени не изучен весь комплекс адаптивных изменений сердечно-сосудистой системы у больных с дилатационной кардиомиопатией в послеоперационном периоде. Не изучена динамика и последовательность изменений взаимоотношений параметров пред- и посленагрузки, контрактильной функции миокарда и производительности сердца
Цель работы: доказать и изучить необходимость комплексного использования стресс-эхокардиографии и спироэргометрии в диагностике, оценке производительности сердца и прогнозировании течения хронической сердечной недостаточности
Основные задачи исследования:
1 Изучить возможности стресс-эхокардиографии и спироэргометрии
при обследовании больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне дилатационной кардиомиопатии.
-
Изучить связь между характером изменения геометрии полостей сердца и кислород транспортной функцией у больных с дилатационнои кардиомиопатией до и после операции
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных с дилатационнои кардиомиопатией.
-
Разработать протокол и критерии оценки производительности сердца с использованием нагрузочных тестов у больных с хронической сердечной недостаточностью
Положения, выносимые на защиту
Стресс-эхокардиография и спировелоэргометрия являются необходимыми методами для оценки производительности сердца и газотранспортной функции кардиореспираторной системы у больных с хронической сердечной недостаточностью
Улучшение функционального состояния миокарда и гемодинамики у больных с дилатационнои кардиомиопатией наблюдаются через 8-12 месяцев после операции
Динамический контроль в послеоперационном периоде у больных с дилатационнои кардиомиопатией необходимо выполнять регулярно с использованием ступенчатого нагрузочного теста. Научная новизна
Настоящая работа является первым диссертационным исследованием, обобщающим опыт хирургического лечения дилатационнои кардиомиопатии Впервые доказано, что одновременное использование стресс-эхокардиографии и спировелоэргометрии для оценки гемодинамики и газообмена у больных с дилатационнои кардиомиопатией являются более доказательными в диагностике хронической сердечной недостаточности до и после операции В исследовании использованы стресс-тесты и проанализирована производительность сердца с учетом механизмов регуляции насосной функции
5 сердца при хронической сердечной недостаточности. Доказано, что
процесс компенсации производительности сердца у больных с дилатационной
кардиомиопатией происходит не только за счёт увеличения частоты
сердечных сокращений, но и механизма Франка-Старлинга. Механизм
преднафузки, выражающийся в величине венозного возврата и динамике
конечного диастолического объёма, имеет наибольшее значение в реализации
компенсации кровообращения, тогда как контрактильная функция миокарда
изменяется менее значимо. Потребление кислорода, выделение углекислого
газа и электролиты крови в ответ на физическую нагрузку изменяются
однонаправлено и характеризуют состояние кардиореспираторной системы в
целом.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время хирургическое лечение дилатационной кардиомиопатии (экстракардиалъный каркас, протезирование митрального клапана) являются эффективным методом лечения, а у части пациентов методами выбора в улучшении качества жизни Разработанный подход с использованием стресс-тестов с физической нагрузкой позволяет с высокой степенью достоверности оценить функцию сердца и малого круга кровообращения Предлагаемая модификация стресс-эхокардиофафии и спироэргометрии (оценка деформации сердечной мышцы, геометрии полостей сердца, а также кислородтранспортной функции кардиореспираторной системы) имеют преимущества, по сравнению со стандартным электрокардиофафическим протоколом.
Предложен протокол исследования и определены критерии оценки эффективности реконструктивных операций при дилатационной кардиомиопатии мощность выполняемой нафузки, пиковое потребление кислорода, потребление кислорода на уровне анаэробного порога, динамика коэффициента восстановления, время восстановления после нафузки, параметры гемодинамики и оценка изменения деформации миокарда
б
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих
конференциях'
- 4-ом Российском научном форуме РАДИОЛОГИЯ 2003, Москва, 2003;
- 4-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине, Москва, 2003;
- 9-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003;
VTIT-om симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики», Москва, 2004;
5-ой Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность - 2004», Москва, 2004;
- на совместной конференции отдела хирургии сердца, отдела анестезиологии
и реанимации, отдела клинической физиологии, лучевой и функциональной
диагностики РНЦХ РАМН, кафедры функциональной и ультразвуковой
диагностики московской медицинской академии им И М Сеченова , Москва,
январь 2005
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в центральных журналах - 3
Реализация результатов исследования
Методика и, разработанные критерии оценки кардиореспираторной системы используются в практической работе отдела хирургии сердца, кардиореанимации и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН
Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре ФППО Московской медицинской академии им И М Сеченова
Структура и объем диссертации
Современные возможности стресс-тестов в диагностике, оценке производительности сердца и прогнозировании течения ХСН
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечнососудистых заболеваний. По статистическим данным распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5 - 2,0%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Отчасти это связано со «старением» населения развитых стран мира в связи с увеличением продолнсительности жизни. Отмечается также постоянный рост смертности от сердечной недостаточности лиц всех возрастных групп, как в Европе, так и в США.
Прогноз при ХСН остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Около 50% больных с ХСН, несмотря на использование комбинированной терапии, умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов. В США в течение 6 лет после постановки диагноза ХСН умирает около 80% мужчин и 65% женщин (Kannel W.B.,1989).
Термином ХСН обозначают группу различных по этиологии и механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей.
По определению экспертов ВОЗ (1995), сердечная недостаточность - это неспособность сердца доставлять кровь (а значит, и кислород) в количестве, достаточном для удовлетворения метаболических потребностей тканей в покое или при небольшой физической нагрузке.
В «Международном руководстве по сердечной недостаточности» под ред. С. Болла, Р. Кемпбелла, Г. Френсиса (Москва, 1995, 1998) сердечная недостаточность трактуется как - «мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма. Сердечная недостаточность — это быстропрогрессирующее заболевание с однозначно плохим прогнозом».
Рабочая группа по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ЕОК) (1995, 2001) считает, что невозможно дать однозначное определение ХСН, так как в настоящее время нет единства в определении критериев дисфункции сердца или желудочков или нарушений кровотока, давления, размеров и объемов. В качестве одного из распространенных определений сердечной недостаточности эксперты ЕОК (2001) приводят следующее: «Сердечная недостаточность - это патофизиологическое состояние, при котором нарушение функции сердца приводит к его неспособности прокачивать кровь со скоростью, достаточной для удовлетворения потребностей метаболизирующих тканей».
В подавляющем большинстве случаев ХСН обусловлена поражением миокарда одного или обоих желудочков сердца; это - так называемая миокардиальная сердечная недостаточность. Миокардиальную сердечную недостаточность следует отличать от случаев развития клинических симптомов и признаков ХСН у больных без поражения миокарда желудочков, для обозначения которых L. Katz и соавт. (I960) предложили использовать термин циркуляторная недостаточность. Примерами циркуляторной недостаточности могут служить клапанные пороки сердца, констриктивный и выпотной перикардит, тяжелая анемия и т.д. При миокардиальной ХСН в большинстве случаев нарушается главным образом функция левого желудочка (ЛЖ), что неудивительно, поскольку самыми частыми причинами развития ХСН во многих странах мира являются ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Изолированная правожелудочковая недостаточность встречается не часто и связана преимущественно с хронической легочной гипертензией у больных с обструктивными заболеваниями легких. При миокардите, дилатационной, гипертрофической и алкогольной кардиомиопатиях одновременно поражается миокард, как левого, так и правого желудочков, хотя дисфункция одного из желудочков может преобладать.
Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ИДКМП) имеет значительный удельный вес среди некоронарогенных заболеваний сердца, приводящих к синдрому недостаточности кровообращения (Pinsky J.L., Kannel W.B. et al., 1993). В последние два десятилетия отмечают рост числа больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией более чем на 10% (Ю.Н. Беленков и Ф.Т. Агеев, 1999).
Заболеваемость дилатационной кардиомиопатией в нашей стране изучена недостаточно (В.И. Шумаков с соавт., 2003). Поэтому с целью изучения эпидемиологии, классификации, диагностики и лечения дилатационной кардиомиопатии и других заболеваний, приводящих к развитию сердечной недостаточности, в 1999 году в России было создано Общество специалистов по сердечной недостаточности и начат выпуск журнала «Сердечная недостаточность» (Ю.Н.Беленков и В.Ю. Мареев, 2000), а с сентября 2001 года инициировано Первое Всероссийское эпидемиологическое исследование по сердечной недостаточности.
Первичные кардиомиопатии, как заболевания были описаны W. Brigden в 1957 году. Это группа заболеваний неопределенной этиологии с первичным поражением миокарда при отсутствии атеросклеротических изменений коронарных артерий сердца. В 1995 году целевая группа WHO/ISFC пересмотрела определение и классификацию кардиомиопатии. Они стали рассматриваться как болезни миокарда, связанные с сердечной дисфункцией. Кардиомиопатии стали подразделять на первичные (идиопатические) и вторичные (специфические). В группу первичных вошли дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная, а также аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия. В группу вторичных - ишемическая, гипертензивная, клапанная, воспалительная, метаболическая, токсическая и перипартальная, а также кардиомиопатии при системных заболеваниях и мышечных дистрофиях. Новая классификация кардиомиопатии основана на доминирующих патофизиологических признаках или, если это возможно на этиологии и патогенезе заболевания (Nakata М., Koga Y., 2000). Среди первичных дилатационная кардиомиопатия встречается наиболее часто (Olbrich H.G., 2001).
ИДКМП может клинически проявиться у лиц любого возраста, включая детей, но преимущественно манифестирует у лиц трудоспособного возраста (30-50 лет). В среднем возраст этой категории больных составляет около 35 лет (В.Г.Наумов, 1995). У мужчин ИДКМП развивается до 5 раз чаще, чем у женщин (В.Г.Наумов, 1995; М.С. Кушаковский, 1998). По данным И.С. Моисеева с соавт. (1993), заболеванию ИДКМП в большей степени подвержены мужчины в возрасте от 35 до 45 лет.
В связи с отсутствием достаточно полного представления об этиологии и патогенезе ИДКМП отсутствуют и полностью патогенетические методы лечения. Терапия больных определяется основными клиническими синдромами и носит преимущественно симптоматический характер. Однако нельзя не отметить тенденцию к развитию патогенетических подходов в лечении данной патологии.
Главным синдромом, развивающимся при ИДКМП, является хроническая сердечная недостаточность. Патогенез последней, основанный на обнаружении гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, явился базой для патогенетической терапии с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.
Методика проведения кардиопульмональных нагрузочных тестов
Нагрузочное тестирование проводили, используя велоэргометр Ergoline 900 Ergometr, ассимилированный с газоаналитическим комплексом Oxycon Pro (Jaeger, Германия), и велоэргометр Ergoline 900 Ergometr, ассимилированный с эргоспирометрической системой Vmax Spectra (Vmax, США), позволяющими проводить компьютерное управление режимом нагрузок на велоэргометре, как в автоматическом, так и в ручном режимах. Состав выдыхаемого воздуха, забираемого на уровне рта пациента, анализировали с помощью парамагнитного анализатора для кислорода (Oxycon Pro) и электрохимической ячейки (Vmax Spectra) и инфракрасного масс-спектрометра для углекислого газа, используемого в обеих системах. Забираемый газ предварительно осушался внутри воздухозабирающей трубки, изготовленной из перфлгооринового полимера, являющегося гигроскопической ионообменной мембраной. Систему калибровали с помощью стандартных газовых смесей известных заданных концентраций перед каждым стресс-тестом. Нагрузочный тест проводили по разработанному нами протоколу, на специализированном велоэргометре с наклонной спинкой в положении пациента полулежа. Пациентов подвергали исследованию утром, натощак, немедленно после проведения стандартного трансторакального эхокардиографического исследования и функции внешнего дыхания методом спирометрии. Мы применяли протокол ступенчато возрастающей физической нагрузки с периодами восстановления до исходного уровня потребления кислорода после каждой ступени. Начальная нагрузка составляла 20 Вт, шаг возрастания нагрузки на каждой из последующих ступеней также составлял 20 Вт (или 1,0 ± 0,12 МЕТ в единицах потребления кислорода), длительность каждой ступени - 3 минуты, длительность периода восстановления - не более 5 минут. (Рис. 2)
Пиковое потребление кислорода определяли как максимальное потребление кислорода на заключительной ступени нагрузки. В качестве единиц измерения использовали мл/мин., мл/мин./кг и метаболические единицы (МЕТ). Потребление кислорода, выраженное в процентах от должного потребления кислорода, вычисляли как отношение пикового VO2 к VChmax должное. V02max должное определяли по методу Astrand-Ryhming (Astrand, Р.-О.& Rhyming, I., 1954) в соответствии с возрастом и антропометрическими данными исследуемого пациента.
Косвенную оценку насосной функции сердца оценивали по динамике кислородного долга на каждой ступени нагрузки, выраженного в величинах так называемого «коэффициента восстановления», предложенного M.Bohlau, 1956. Коэффициент восстановления являлся соотношением суммарного прироста потребления кислорода в периоде восстановления к суммарному приросту потребления в нагрузке (В.Э. Кудряшев с соавт., 2000). Малый прирост мощности нагрузки от ступени к ступени (в среднем 1,0±0,12 МЕТ) позволил достаточно точно определять момент "перелома" динамики коэффициента восстановления, то есть дополнительного кислородного долга, погашаемого в периодах восстановления. Так как, появление несоответствия между конкретной нагрузкой и насосной функцией сердца приводит, прежде всего, к неадекватному увеличению кислородного долга, это отражается отклонением в линейной динамике коэффициента восстановления. (Рис.5)
Как видно на приведенном графике (рис. 5) зеленая линия (Б) характеризует линейную динамику коэффициента восстановления у лиц без нарушения насосной функции сердца, а красная линия (А) с точкой резкого перелома (2 МЕТ) в диапазоне минимальных нагрузок наглядно демонстрирует декомпенсацию насосной функции у больного с ХСН. Помимо коэффициента восстановления определяли также время восстановления (в секундах) до исходных значений \Юг после каждой ступени нагрузки.
Анаэробный порог (начальную точку роста лактат ацидоза) оценивали по динамике изменений вентиляционного эквивалента по кислороду (Eq02) и парциального давления кислорода в конечной порции выдыхаемого воздуха (РеЮг) относительно УОг. Вторую точку - по динамике вентиляционного эквивалента по углекислому газу (EqCCb) и по парциальному давлению углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (РеґСОг), отражающими декомпенсацию метаболического ацидоза. Данный метод описан и рекомендован для неинвазивного определения анаэробного порога Whipp et al.(1986), В.Э.Кудряшевым (1993) (Рис. 6,7)
Первая точка анаэробного порога (AT 1) определяется от начала непрерывного возрастания ЕцОг и РеЮг, в то время как EqCOz и PetCO; еще остаются без изменений. Вторая точка (AT 2) начинается от момента последовательного и непрерывного снижения EqCC 2 и РеіСОг- В случае возникновения циркуляторной гипоксии вследствие декомпенсации насосной функции левого желудочка возможно сближение первой и второй точек, вплоть до их совпадения.
Интерпретировали время возникновения анаэробного перехода (АЛ), используя % отношение УОг АП к VCbmavfCrhristofer В. Cooper et ai., 2001) (Таблица 3).
Минутную вентиляцию (VE) определяли как произведение дыхательного объема и частоты дыхания, измеряемых в каждом дыхательном цикле с последующим усреднением получаемых значений, как уже было описано выше. Используемая единица измерения минутной вентиляции — л/мин.
Критериями прекращения пробы считали появление на электрокардиограмме (ЭКГ) ишемической депрессии сегмента ST (горизонтальную и косонисходящую депрессию глубиной 1,5мВ, инверсию зубца Т), снижение систолического артериального давления более 20 мм.рт.ст, отсутствие его адекватного прироста, возникновение регулярной экстрасистолии с частотой 1:10 (или чаще), появление любых групповых экстрасистол, появление атриовентрикулярной блокады и левожелудочковых нарушений проводимости, а также появление признаков псевдоанаэробного порога и стабилизации потребления кислорода при нагрузках менее II функционального класса, появление тяжелой одышки (частота дыхания более 35 в минуту), резкого утомления больного и его отказ от дальнейшего продолжения пробы. Ассимптоматическую нагрузочную пробу прекращали по достижении максимальной для данного человека метаболической нагрузки.
Для верификации собственных данных, получаемых с помощью газоанализа и контроля за электролитными изменениями в ходе стресс-тестов выполняли забор капиллярной крови из ногтевой фаланги 4-го пальца руки обследуемых до начала нагрузки и в конце каждой ступени теста с последующей экспресс-диагностикой кислотно-основного равновесия крови, кислородного и электролитного баланса на газоанализаторах компании «Radiometer medica» A/S I (Denmark). Определяли K+, Ca4-1", СГ, и лактат в крови. Данный раздел работы выполнен совместно с лабораторией экспресс-диагностики РНЦХ РАМН (рук. - проф. И.И. Дементьева).
Газотранспортная функция и взаимосвязь с показателями деформации и производительностью сердца у здоровых людей
Параметры газообмена у здоровых людей, зарегистрированные во время нагрузки представлены в таблице 5. ТОбращает на себя внимание, что во время выполнения ступенчатой нагрузки наблюдаются линейные однонаправленные изменения V02 и VC02. При этом конечный диастолический объем левого желудочка остается практически без изменения (рисЛ 7). Частота сердечных сокращений увеличивается, достигая максимума на пике исследования. Корреляционная связь между этими показателями представлена в табл.6 и на рис. 18,19. Действительно, как видно из представленной табл.6 достоверная связь отмечается между VO2, VCO2 (г = 0,997) и частотой сердечных сокращений (г = 0,99), тогда как с конечным диастолическим объемом такая связь слабая (г = -49). Это подтверждает наше предположение, что у практически здоровых лиц преднагрузка (механизм Франка-Старлинга) является лишь вспомогательным звеном в регуляции сердечного выброса. Обращает на себя внимание, что у здоровых лиц положительная производительность сердца сопровождается линейным ростом потребления кислорода и выделения углекислого газа, некоторым увеличением частоты сердечных сокращений, тогда как конечный диастолический объем левого желудочка практически изменяется, в среднем только на 12-14% по сравнению с исходом. В тоже время, по нашим данным у здоровых лиц наблюдаются изменения деформации и смещения во время систолы желудочков сердца под влиянием физической нагрузки. Однако, как видно из Табл. 7 достаточно высокой корреляционной зависимости между этими параметрами мы не получили. Более того, между процессами деформации и смещением наблюдается обратная корреляционная зависимость. Это говорит о том, что между этими двумя процессами существует некое промежуточное звено, через которое они между собой могут быть взаимосвязаны. Скорее всего, это может быть конечный систолический и конечный диастолический объёмы желудочков. Действительно, рассматривая изменения производительности сердца (КДО, КСО и УВ) и взаимосвязь их с потреблением кислорода мы отметили их достаточно высокую связь (г = 0.84) (Рис. 19). VC02 Обращает на себя внимание тот факт, что изменение потребления кислорода и первая производная скорости сокращения миокарда изменяются синхронно, достигая своего максимума на 80-100 Вт нагрузки. В тоже время, деформация начинает изменяться несколько раньше. (Рис. 20). В тоже время, рассматривая изменение деформации миокарда в срединной и апикальной части левого желудочка и динамику изменения мышечного волокна в этих
Газотранспортная функция и производительность сердца в отдаленном послеоперационном периоде у больных с ДКМП
В данном разделе мы рассмотрим результаты исследования в различные сроки после операции у пациентов с дилатационнои кардиомиопатиеи, после реремоделирования левого желудочка. Всего в группу динамического наблюдения входило 17 больных, со средним возрастом 38,0±10,5 лет. Всем обследуемым в различные сроки после операции выполнялся стресс-тест по разработанному нами протоколу (табл.13).
Как видно из представленного рис.49 динамика потребления кислорода увеличивается линейно. В исходном состоянии потребление кислорода у больных с ДКМП также увеличивается, но прирост V02 наблюдается неравномерно и в меньшей степени. Динамическое наблюдение пациентов с ДКМП в послеоперационном периоде показало следующее: через 9-12 мес. после операции у них достоверно повышается толерантность к физической нагрузке: число выполняемых ступеней увеличивается на 2, мощность максимальной нагрузки возрастает до 100-120 Вт, уменьшается время восстановления после каждой ступени нагрузки (Рис. 50).
Достоверно возрастает и насосная функция ЛЖ, которую характеризует KB, определяемый по потребляемому кислороду. График на рис. 51 показывает динамику KB при возрастающей нагрузке в норме, резкое увеличение при малых и средних нагрузках у больных с ДКМП до операции и достаточно плавное повышение KB при возрастании нагрузки до гораздо меньших значений в послеоперационном периоде, чем до операции.
Для того чтобы проиллюстрировать динамику в состоянии пациентов после хирургического вмешательства, обратимся к данным пациентов, приведенных в качестве клинических примеров в предыдущем разделе.
Табл. 14 демонстрирует динамику основных показателей газоанализа и гемодинамики пациентки А. в различные сроки после операции. Хорошо видно, что спустя 5 месяцев значимых изменений в изучаемых параметрах не наблюдается, за исключением снижения потребления кислорода на килограмм массы тела при выполнении заданного уровня нагрузки и снижения времени восстановления. Через 11 мес. после операции увеличилась мощность выполняемой нагрузки до 80Вт, что составило 60% от должного (133 Вт), уменьшилось потребление кислорода, как в абсолютных величинах, так и на кг массы тела, снизилась ЧСС, уменьшилось время восстановления. Все это свидетельствует о возможности более экономичного энергообмена при выполнении одинакового уровня нагрузок. Динамика параметров АП свидетельствует о его сдвиге вправо, до 40% от УОю&х., чт в отсутствии декомпенсации насосной функции ЛЖ (см. KB), говорит о детренированности тестируемого лица. Рис. 52-54, являются оригинальными графиками стресс-теста пациентки А., проведенного спустя 11 мес. после операции. Они иллюстрируют все вышесказанное и приведенные табличные данные.
Как видно из Табл. 15 через 8 мес. после операции на две ступени увеличилась выполняемая нагрузка и достигла 120 Вт или 66% от должной (180 Вт). Пиковое потребление кислорода в абсолютных величинах не изменилось. Однако метаболическая стоимость каждой ступени стала ниже, снизилась ЧСС, время восстановления, что повторяет паттерн изменений, наблюдаемых в предыдущем случае. Все это подтверждает наше предположение о повышении компенсаторных возможностей организма при провокации идентичными нагрузками и может говорить о положительном эффекте проведенного хирургического лечения. Динамика KB свидетельствует об отсутствии декомпенсации насосной функции сердца в диапазоне выполненной нагрузки. Критерии АЛ лежат в диапазоне 55% от УОгтях , что соответствует нормальным значениям (см. Главу 2). Рис. 55-57, являются оригинальными графиками стресс-теста пациента М., проведенного спустя 8 мес. после операции. Они иллюстрируют все вышесказанное и приведенные табличные данные.
![Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в интенсивной терапии критической дыхательной недостаточности у новорожденных и грудных детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4302/182280.png "Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в интенсивной терапии критической дыхательной недостаточности у новорожденных и грудных детей, оперированных по поводу врожденного порока сердца [Электронный ресурс] Аксенов Владимир Александрович")
