Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Яковлев Сергей Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Роль синдрома системной воспалительной реакции в развития критической ишемии нижних конечностей (обзор литературы)

1.1 Актуальность проблемы критической ишемии нижних конечностей и ее связь с системным воспалением

1.2 Лейкоциты - основные клетки воспалительной реакции Хирургические и эндоваскулярные методы лечения

1.3 критической ишемии нижних конечностей. Их возможности и ограничения

Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей

1.5 Ампутации в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика больных с критической ишемией нижних конечностей

2.2 Эфферентные методы лечения ...

2.3 Методы исследования..

2.4 Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3 Влияние целевой малообъемной гемоперфузин на состояние дольных с критической ишемией нижних конечностей

3.1 Изменение клинических показателей в процессе лечения

3.2 Системная воспалительная реакция у больных и влияние на нее целевой малообъемной гемоперфузин

3.3 Отдаленные результаты лечения методом целевой малообъемной гемоперфузин

Глава 4 Оценка лабораторных аоказателей крови н регионарной гемодинамики до и после лечения методом целевой малообъемной гемоперфузии у больных с критической ишемией НИЖНИХ конечностей 66

4.1 Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на клеточные показатели крови и коагуляциионного гемостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей

4.2 Динамика некоторых биохимических показателей крови у больных с критической ишемией нижних конечностей под действием целевой малообъемной гемоперфузии 67

4.3 Динамика показателей ультразвуковой допплерографии и лазерной флоуметрии 70

4.4 Изменение кровообращения в регионе по данным многоточечной термометрии нижних конечностей при малообъемной гемоперфузии 72

4.5 Состояние цитокиновой сети до и после малообъемной гемоперфузии нижних конечностей 77

Глава 5 Некоторые механизмы лечебного действия целевой малообъемной гемоперфузии 86

5.1 Реакция лейкоцитарного пула клеток крови на малообъемную гемоперфузию региона 87

5.2 Люминолзависимая хемилюминесценпия крови при малообъемной гемоперффузии. 92

5.3 Изменение концентрации нитратов и нитритов в плазме крови перфузируемого региона после малообъемной гемоперфузии у больных с критической ишемии нижних конечностей 98

Заключение 105

Выводы ,...* 110

Практические рекомендации 112

Список литературы 113

• Актуальность проблемы критической ишемии нижних конечностей и ее связь с системным воспалением
• Изменение клинических показателей в процессе лечения
• Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на клеточные показатели крови и коагуляциионного гемостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей
• Реакция лейкоцитарного пула клеток крови на малообъемную гемоперфузию региона

Введение к работе

Глава 1 Роль синдрома системной воспалительной реакции
в развития критической ишемии нижних
конечностей (обзор литературы)

-. , Актуальность проблемы критической ишемии нижних
конечностей и ее связь с системным воспалением

1.2 Лейкоциты - основные клетки воспалительной реакции

Хирургические и эндоваскулярные методы лечения
1<3 критической ишемии нижних конечностей. Их
возможности и ограничения

Консервативное лечение критической ишемии нижних

конечностей

1.5 Ампутации в лечении больных с критической ишемией

нижних конечностей

Актуальность проблемы критической ишемии нижних конечностей и ее связь с системным воспалением

Критическая ишемия является финальной стадией естественного течения окклюзирующих заболеваний периферических артерий [Говорунов Г. В., Троицкий А. В., 1995] Практическая важность выделения группы больных, требующих повышенного внимания клиницистов, привело к появлению понятия критическая ишемия нижних конечностей. Впервые термин критическая ишемия конечностей (critical limb ischemia) был введен Bell P. R. F. в 1982 году. [Bell P. R. F. et al., 1982; Бурлева E. П., Смирнов О. A., 1999]. Под термином критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) понимают наличие персистирующей рецидивирующей ишемической боли, требующей постоянного адекватного обезболивания длительностью более 2-х недель, в сочетании с наличием трофических язв, или гангрены стопы, или пальцев на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

Облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, по данным А.В. Покровского, страдают более 3 % населения. Частота встречаемости поражений бедренно — подколенно - тибиального сегмента составляет 44 %, сочетанное поражение в аорто - подвздошной зоне и дистальном сегменте имеет место в 51 % случаев [Бурлева Е. П., Смирнов О. А., 1999]. Окклюзии артерий голени и стопы встречаются реже, их частота колеблется от 14,9 до 20,0 %. [Покровский А. В. и соавт., 1996]. Облитерация берцовых артерий на всем протяжении имеет место примерно у 4,7 % пациентов [Говорунов Г. В., Троицкий А. В., 1995]. Прогноз у таких больных на современном этапе остается неутешительным. Даже в специализированных стационарах в 10 - 20 % случаев лечение завершается ампутацией конечности [Лосев Р. 3. и соавт., 1999; Покровский А. В., Кияшко В. А., 1999]. В основе патогенеза атеросклероза лежит отложение атерогенных липопротеидов в интиме артерий, с последующим развитием в ней воспалительного процесса [Липовецкий Б. М., 2000]. При рассмотрении атерогенеза, как иммунного воспаления, значение придается облигатным паразитам, проникающим в сосудистую стенку, в первую очередь, цитомегаловирусам и Chlamydia pneumoniae. Они способствуют экспрессии провоспалительных цитокинов в зоне формирования липидных пятен [Нагорнев В. А., Мальцева С. В., 2005].

Таким образом, атеросклероз — заболевание с хорошо выраженным воспалительным компонентом, а его патоморфологический субстрат -атеросклеротическая бляшка - суживает просвет сосуда, что приводит к регионарной гипоксии тканей. В последнее время активно обсуждается новая концепция ответа организма на гипоксию в виде синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) [Авдеева М.Г., Шубич М.Г. 2003; Ерюхин И.А. и соавт., 2002; Baue А.Е. et al., 1998; Sistino J.J., Acsell S.R., 1999].

В 1991 г. R.C. Bone предложил определенный симптомокомплекс (гипертермия, тахикардия, тахипное, лейкоцитоз) для объективной оценки сепсиса. В дальнейшем концепция синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) получила более широкое трактование. Системное воспаление стало предметом изучения при операциях на сердце с использованием искусственного кровообращения [Sistino J J., Acsell J.R., 1999], гестозах в акушерской практике [Серов В.Н., 2004], у больных с тяжелой пневмонией [Кукес В.Г., Игонин А.А., 2003], гнойно - септических осложнениях при катетеризации подключичной вены [Кулагин В.И. и соавт., 2005], хронической сердечной недостаточности [Тоц П. В., 2005], панкреатите [Шумейко Т. В., 2004]. В генезе указанных патологических состояний гипоксия выступает как пусковой механизм SIRS. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, также сопровождающиеся регионарной гипоксией, не были изучены во взаимосвязи с локальным и системньш воспалением. В литературе нет работ, которые объединяли бы эти две научные парадигмы.

Синдром системной воспалительной реакции представляет собой первичный, неспецифический, генерализованный ответ организма на различные повреждающие стимулы и обусловлен выбросом в циркуляцию медиаторов воспаления [Останин А.А. и соавт., 2002]. Проявления системной воспалительной реакции у больных КИНК связано с гипоксией большой массы мышечной ткани. Организм на развитие гипоксии, помимо повышения свертываемости крови, отвечает катаболическими сдвигами и повышением выработки клеток "быстрого реагирования" (нейтрофильных лейкоцитов), как основных эффекторов воспаления [Гребенкж А.Н. и соавт., 1998]. Разрушенные ткани вызывают иммунологическую перестройку, приводящую к развитию SIRS. Далее системная воспалительная реакция, с активацией свободного лейкоцитарного пула сопровождается адгезией лейкоцитов на поверхности поврежденных эндотелиальных клеток с образованием лейкоцитарно-тромбоцитарных конгломератов и нарушением микроциркуляции. Адгезия приводит к неконтролируемой продукции макрофагами, лейкоцитами, эндотелиоцитами и другими клетками цитокинов, которые поддерживают воспалительную реакцию в тканях [Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003; Пермяков Н.К. и соавт., 1995; Пигаревский В.Е., 1992; Шехтер А.Б., Серов В.В., 1991]. Все вышеизложенное наталкивает на мысль, что локальное и системное воспаление могут лежать в основе усугубления тканевой гипоксии, которая наблюдается при критической ишемии.

Основную роль в развитии SIRS играют цитокины. Цитокины -низкомолекулярные белковые регуляторные вещества, продуцируемые клетками и способные модулировать их функциональную активность. При физиологическом состоянии спектр их узок, но при повреждении, воспалении, ишемии и других состояниях расширяется количественный и качественный состав цитокинов, обладающих как местной, так и дистантной (гормональной) активностью [Щепеткин И.А. и соавт., 1994]. Действие их реализуется по сетевому принципу, т.е. передаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов. При этом они действуют либо в отношениях синергизма, либо антагонизма, каскадно индуцируют выработку друг друга, трансмодулируют поверхностные рецепторы к другим медиаторам [Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1995; Spom М.В., Roberts А.В., 1988]. Стимулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществляется посредством связывания их с большим количеством рецепторов на поверхности клеток. Количество рецепторов цитокинов значительно варьирует в зависимости от цитокина (от 100 до 100000) [Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1995]. Наибольшее значение в регуляции воспалительной реакции имеет сеть цитокинов, секретируемых макрофагами, нейтрофилами, моноцитами и эндотелиальными клетками [Кетлинский С.А. и соавт., 1992]. Ключевыми медиаторами SIRS являются провоспалительные цитокины ( ИЛ - 1, ИЛ - 6, ИЛ - 8, ИЛ - 12, ФНО-а , ИФН-7 ), которые продуцируются макрофагами, нейтрофилами, Т - лимфоцитами и другими клетками [Зимина И.В. и соавт., 1994] в ответ на их стимуляцию. Провоспалительные цитокины играют защитную роль, посредством рекрутирования в очаг дополнительного количества эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов) стимулируют их фагоцитарную активность и индуцируют запуск антигенспецифического иммунитета. Защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется в момент их локальной работы в очаге воспаления. Избыточная их продукция не означает высокую эффективность иммунитета, а, наоборот, вызывая системное воспаление, приводит к развитию органных дисфункций и повреждению тканей организма [Останин А.А. и соавт., 2002]. Вслед за развитием SIRS для избежания избыточных проявлений этого состояния в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов (ИЛ - 10, ИЛ - 4, ТРФ - р) и растворимых ингибиторов (ФНО-а R, ИЛ -1R, ИЛ-IRA) [Останин А.А. и соавт., 2002]. В 1996 году R.C.Bone обозначил это состояние как CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome) - синдром компенсаторного противовоспалительного ответа. При сбалансированном течении CARS подавляет SIRS посредством снижения синтеза провоспалительных медиаторов или модуляции эффектов противовоспалительных медиаторов и приводит к восстановлению гомеостаза. При чрезмерной выраженности или пролонгированном течении CARS вызывает развитие глубокой иммунодепрессии, что может проявляться нарушением процесса репарации, утяжелением эндотоксикоза, неспособностью организма противостоять бактериальной агрессии и формированием поздней полиорганной недостаточности [Останин А.А. и соавт., 2002]. Кром&того, R.C. Bone и соавт. (1997) выделяют также синдром смешанного антагонистического ответа (MARS, mixed antagonist response syndrome), который определяется по наличию признаков SIRS у больных с CARS. Таким образом, SIRS сопровождается развитием CARS, что в совокупности определяет состояние иммунитета и исход септического процесса. Диагноз SIRS у больных с критической ишемией устанавливается при наличии двух и более из следующих клинических симптомов:

1. температура тела 38 или 36 С;

2.ЧСС 90 ударов в одну минуту;

З.ЧД 20 в одну минуту или рСОг 32 мм. рт. ст. (у больных находящихся на ИВЛ);

Изменение клинических показателей в процессе лечения

В исследование включены 131 пациент, которые за период с 2000 по 2005 год находились на обследовании и лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе г. Санкт-Петербург.

В ходе исследования все больные были разделены на две группы -основную и контрольную. Критериями включения стали облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии на фоне дистальных и многоэтажных поражений сосудистого русла, наличие тяжелой сопутствующей патологии. До лечения у наших пациентов с целью оценки состояния путей оттока использовали классификацию, предложенную R. Rutherford, 1997. В основную и контрольную группу включены больные, которые по расчетам классификации набирали четыре и более баллов.

Высокий хирургический риск и бесперспективность оперативного лечения не позволили выполнить пациентам обеих групп те или иные реконструктивные сосудистые операции. Следует отметить, что при оценке хирургического риска и уровня летальности для конкретного больного мы использовали европейскую шкалу Vascular-Possum (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity) [Copeland G. P. et al., 1991]. При разделении больных по стадиям хронической артериальной недостаточности нижних конечностей использовали классификацию Фонтен (R. Fontaine) - Покровского (1954г.) и Hoshino (1979г.), где III тип - многоэтажный тип поражения, IV тип - дистальный тип поражения. Для оценки язвенно-некротических нарушений мягких тканей голеней и стоп измеряли площади язв и ран до, и после лечения. В основной группе были две подгруппы. Подгруппа А - (п=44) больным выполнена целевая малообъемная гемоперфузия. Подгруппа Б - (п=12) регионарный малообъемный лейкаферез. Причиной развития КИНК стал облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК), облитерирующий эндартериит. Всем пациентам подгруппы А основной группы были проведены сеансы целевой малообъемной гемоперфузии (ЦМОГ) в сочетании с «базисной» консервативной терапией, включавшей антикоагулянты (гепарин с переходом на варфарин), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), декстраны (реополиглюкин), никотиновую кислоту, пентоксифиллин. Новый метод лечения больных с критической ишемией нижних конечностей основан на взаимодействии крови с гемоконтактным препаратом, в результате чего активизируются гуморальные каскадные системы плазмы (системы контактной активации, калликреин-кининовой системы, системы комплемента, свертывающей системы, системы фибринолиза и др.). Возникает изменение клеток крови (нейтрофилов), которое сопровождается появлением в циркуляции гормонов, цитокинов, активных производных кислорода и др.). Практической реализацией данного принципа стал метод целевой малообъемной гемоперфузии, который подразумевает пункцию артериального ствола, кровоснабжающего орган или регион с очагом патологического процесса (в данном случае - бедренную артерию), активацию гуморальных и клеточных систем крови на гемоконтактном препарате (гемосорбенте) и возврат активированных элементов крови в артериальный кровоток. Двенадцати пациентам подгруппы Б основной группы были выполнены сеансы регионарного малообъемного лейкафереза (РМЛ) в сочетании с «базисной» сосудистой терапией подобно той, которую выполняли пациентам подгруппы А основной группы. Подробное описание методик ЦМОГ и РМЛ представлено в разделе 2.2. - эфферентные методы лечения. Статистическое сопоставление подгрупп А и В не выявило разницы между методами, что, возможно, связано с небольшим числом наблюдений РМЛ, поэтому с контрольной группой сравнивали только больных подгруппы А. В контрольную группу вошли 75 больных (случайная выборка) с КИНК на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, сахарного диабета, эндартериита. Пациенты контрольной группы получали лечение в виде «базисной» терапии, включающей в себя антикоагулянты (гепарин по 20 тыс. едУсут. в течение 4-х дней в сочетании с варфарином 5 мг с первого дня лечения), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, 325 мг/сут.), декстраны (реополиглюкин), никотиновую кислоту, пентоксифиллин.

Сравниваемые показатели регистрировали до и после (перед выпиской) проведения полного курса ЦМОГ (3 процедуры) в сочетании с консервативной терапией у пациентов основной группы и консервативного лечения - у контрольной.

Основным этиологическим фактором КИНК был облитерирующий атеросклероз - у 82,1% в основной группе и у 893% в контрольной группе. У остальных пациентов причиной окклюзии явился облитерирующий эндартериит, который наблюдался у 17,9% больных в основной и у 10,7% в контрольной группах (табл. 2.1). До начала лечения больные обеих групп по степени тяжести заболевания были вполне сопоставимы.

Все пациенты как основной, так и контрольной групп имели различные сочетания тяжелой сопутствующей патологии в стадии суб- и декомпенсации, требующие проведения симптоматической терапии и ограничивающие возможности выполнения реваскуляризующей операции (табл. 2.2). Из сопутствующих заболеваний самым распространенным являлась ишемическая болезнь сердца у 34 больных (60,7%) основной группы и у 50 пациентов (66,6%) контрольной. Из которых 12 человек перенесли инфаркт миокарда. Недостаточность кровообращения была у 6 больных (10,7%) основной группы и у 10 (13,3%) - контрольной. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отмечено у одного пациента (1,8%) основной группы и у 8 (10,6%) — контрольной. Артериальной гипертензией страдало 35 (62,5%) и 44 (58,6%) больных соответственно. Среди другой патологии наблюдались:

Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на клеточные показатели крови и коагуляциионного гемостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей

Для изучения эффективности влияния целевой малообъемной гемоперфузии на основную группу больных исследовали клеточные показатели крови, некоторые биохимические показатели, а также коагуляционные свойства крови. Для объективной оценки действия ЦМОГ на состояние регионарной гемодинамики выполняли измерение кожной температуры конечности, проводили ультразвуковую допплерографию, лазерную флоуметрию.

Влияние ЦМОГ на клеточные показатели крови и коагуляционного гемостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей . Показатели красной крови, такие как эритроциты и гемоглобин, достоверно не изменялись как в основной, так и контрольной группах. При сравнении этих показателей между группами до лечения достоверных различий не выявлено. У больных основной группы отмечено достоверное повышение уровня тромбоцитов с 251 ±20,4 до 270±23,7 (р 0,05). В контрольной группе после лечения уровень тромбоцитов в крови также увеличился с 258+13,7 до 307+15,7 (р 0,05) при изначально не достоверном различии (р 0,05) в количестве тромбоцитов между группами до лечения (контрольной и основной). У пациентов основной группы по сравнению с контрольной после лечения уровень тромбоцитов был ниже. Кроме того, выявлено значимое понижение (р 0,05) одного из основного признака системной воспалительной реакции - уровня лейкоцитов в крови только у пациентов основной группы (см. главу 3). Отсюда следует, что разбалансированность клеточных показателей крови у больных КИНК возникает как на уровне лейкоцитарного пула клеток (основных эффекторов системного воспаления), так и на уровне тромбоцитов. Этот факт достоверно указывает на то, что метод ЦМОГ способен не только влиять на свертывающую систему крови, но и корригировать системную воспалительную реакцию. Анализ лабораторных показателей до и после лечения выявил преимущества комплексной терапии с включением метода ЦМОГ для коррекции гемореологических нарушений у больных КИНК.

Процедура ЦМОГ в сочетании с консервативной терапией у больных КИНК значимо уменьшала протромбиновый индекс, наметилась тенденция к увеличению индекса MHO. У пациентов контрольной группы статистически достоверно отмечено не только снижение протромбинового индекса (р 0,05), но и повышение индекса MHO (табл.4.1). У пациентов основной группы по сравнению с контрольной после лечения, были статистически достоверно ниже активированное парциальное тромбопластиновое время, что свидетельствует о более выраженных сдвигах коагуляционного потенциала плазмы в сторону гипокоагуляции под действием ЦМОГ. 4.2. Динамика некоторых биохимических показателей крови у больных с КИНК под действием ЦМОГ

После проведенного лечениия у больных основной группы статистически значимого снижения уровня общего холестерина сыворотки, холестерина атерогенной фракции липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов отмечено не было, лишь наметились плавные тенденции к снижению р - липопротеидов, триглицеридов. Что касается пациентов контрольной группы, то после курса инфузионной сосудистой терапии наметилась тенденция к снижению уровня общего холестерина сыворотки крови и р-липопротеидов (табл. 4.2). Уровень триглицеридов практически остался неизменным.

Значимой динамики показателей печеночных ферментов у больных основной и контрольной групп выявить не удалось, что свидетельствует об отсутствии нарушений функции печени у больных данной категории.

Таким образом, включение ЦМОГ в комплексное лечение больных с КИНК практически не влияет на снижение атерогенной фракции липопротеидов. Динамика изменений в основной и контрольной группах происходит только на уровне тенденций к их снижению. 4.3. Динамика показателей ультразвуковой допплерографии и лазерной флоуметрии

Всем пациентам как в основной, так и в контрольной группах выполняли ультразвуковую допплерографию, которая позволяла объективно подтвердить или опровергнуть пульсацию на периферических сегментах, качественно и количественно оценить достаточность коллатерального кровотока методом измерения регионального систолического давления лодыжечно - плечевого индекса. В исследовании акцентировали внимание на оценке кровотока в дистальном артериальном русле.

По результатам ультразвуковой допплерографии в основной группе по сравнению с контрольной значимого изменения линейной скорости кровотока пораженной конечности и лодыжечно-плечевого индекса отмечено не было (табл. 4.3). В основной группе после курса ЦМОГ линейная скорость дистального кровотока, лодыжечно-плечевой индекс по сравнению с изначальными значениями достоверно увеличились (р 0,001). У больных контрольной группы не отмечено статистически значимого увеличения лодыжечно-плечевого индекса и наметилась лишь тенденция к увеличению линейной скорости дистального кровотока (табл. 4.3).

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) - современный метод неинвазивный оценки микроциркуляции, основанный на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь - эритроцитов [Smits G J. et ai., 1986]. Лазерный луч проникает в ткани на глубину до 1,5 мм, поэтому допплерограмма характеризует кровоток в поверхностных микрососудах. Компьютерная обработка полученной допплерографической кривой позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ИМ), характеризующий перфузию тканей и прямо пропорциональной скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражающийся в перфузионных единицах. Одиннадцати пациентам основной группы выполняли лазерную дошілеровскую флоуметрию как до лечения, так и после выполнения сеансов целевой малообъемной гемоперфузии. При анализе допплерограмм мы оценивали динамику индекса микроциркуляции. Результаты оценки индекса микроциркуляции до и после лечения приведены в таблице 4.4. Как видно из таблицы 4.4., исходно индекс микроциркуляции был низким. После лечения методом ЦМОГ отмечена умеренно выраженная тенденция к увеличению индекса микроциркуляции. При выполнении постишемической (манжеточной) пробы до лечения и после суммарно проведенного курса целевой малообъемной гемоперфузии отмечена также явная тенденция к возрастанию показателя (индекс микроциркуляции) перфузии тканей (табл. 4.4). Рассматриваемый подход позволяет оценить функционирование микроциркуляторного русла в стрессовых условиях, когда наиболее очевидно проявляются резервные возможности микроциркуляции.

Реакция лейкоцитарного пула клеток крови на малообъемную гемоперфузию региона

С точки зрения развития активационных процессов наибольший интерес представляют клетки лейкоцитарного пула, а также тромбоциты. Клетки красной крови не способны к активации, но обладают значительной сорбционной емкостью и поэтому могут представлять интерес как клетки -транспортеры биоактивных продуктов.

В нашем исследовании особое внимание уделено лейкоцитам и их субпопуляции - нейтрофилам, которые, как известно, являются клетками «быстрого» реагирования и играют одну из ключевых ролей в развитии реакций воспалительного толка. В предьідущих разделах работы (главы 3 и 4) анализу клеточных элементов крови уделено некоторое внимание. Однако, там оценивали состояние клеточных популяций крови у больных с КИНК до начала лечения и после его завершения, причем оценивали венозную кровь, взятую из локтевого сосуда, то есть смотрели системную реакцию организма на лечение ЦМОГ и сравнивали с результатами традиционного лечения. В данной главе мы анализировали лейкоцитарную реакцию на уровне перфорируемого региона до и после завершения процедуры ЦМОГ, а также оценивали количество лейкоцитов непосредственно в гемоконтактной колонке. Изменения общего количества лейкоцитов в пробах крови, полученных из различных источников, представлены в таблице 5.1. - различия достоверны по сравнению с аналогичными показателями в других пробах. В этой же таблице дается фактический материал по динамике субпопуляций лейкоцитов, представляющих мононуклеариые (МОН) и полиморфноядерные (ПЯЛ) клетки. Из таблицы следует, что в артериальной крови после ее взаимодействия с гемоконтактным препаратом в колонке количество лейкоцитов снижается приблизительно в 2 раза (51,1% их остается в жидкой фазе) (р 0,05). Возможны два варианта снижения количества лейкоцитов в постколоночных пробах. Во-первых, контакт лейкоцитов с углем СКТ - 6А -ВЧ приводит к их лизису. Однако это маловероятно, так как данный препарат обладает хорошей гемосовместимостью. К тому же в литературе описаны эксперименты, в которых контакт крови с угольными гемосорбентами различных видов осуществляли в течение суток. Количество погибших лейкоцитов (окрашенных метиленовим СИНИМ) К концу эксперимента составило 2-4% [Люкова Т.К., 1991].

Время взаимодействия крови с гемоконтактным препаратом при ЦМОГ составляет 3-5 мин. Естественно, этот щадящий режим не позволяет утверждать, что резкое падение числа лейкоцитов в пробе связано с их массовой гибелью. Второй возможный механизм, который реализуется при гемоконтактной процедуре, связан с активацией клеток, экспрессией на их плазмалемме адгезионных структур различных классов, что обеспечивает прочную фиксацию клеток на гранулах угля и исключение их, таким образом, из жидкой фазы крови. Известно, что наиболее развитым адгезионным аппаратом обладают гранулоциты. В пробах крови с колонки количество оставшихся в ней мононуклеаров увеличилось до 32,8%, в то время как процент полиморфноядерных клеток снизился до 67,2 (табл.5.1). Получается, что мы перфузируем пораженную конечность кровью, содержащей только половину лейкоцитарного пула, причем состав его также достоверно изменен. Происходит в большей степени уменьшение количества ПЯЛ и смещение формулы крови в сторону увеличения мононуклеарных клеток.

Изменения в венозных пробах крови до и после процедуры несущественны. Можно отметить слабую тенденцию в уменьшении количества лейкоцитов в венозной крови спустя 30 мин после окончания процедуры. При этом наблюдается тенденция к снижению процента МОН и возрастанию процента ПЯЛ. Однако, изменение данных показателей недостоверно.

Таким образом, анализ изменения популяции лейкоцитов в процессе и после ЦМОГ показывает, что гемоконтактная колонка работает как лейкоцитарный фильтр, удаляя из перфузируемого объема крови до 48,9% лейкоцитов. При этом в большей степени фиксируются на препарате клетки гранулоцитарного ряда, основными представителями которых являются нейтрофилы. Эти данные косвенно свидетельствуют об их активации на гемоконтактном препарате. Активация нейтрофилов есть процесс стереотипный, в который вовлекаются многочисленные биохимические системы клетки, в том числе и специализированные ферментные комплексы -генераторы АФК. Это будет продемонстрировано в следующем разделе работы.

Для сравнения мы проанализировали изменения лейкоцитарного пула в пробах крови при ее пропускании через лейкоцитарный фильтр фирмы «Pall» (Англия). Лечебную процедуру проводили аналогично процедуре ЦМОГ на гемоконтактных колонках. Для этого пунктировали бедренную артерию на больной ноге. Забирали 50 мл крови в болыпеобъемный шприц с гепарином и возвращали кровь через ту же иглу, предварительно пропустив ее через фильтр «Pall». Пробы крови для регистрации параметров забирали в то же время и из тех же точек, как и в случае с процедурой ЦМОГ.

Фильтры «Pall» полностью соответствуют декларированным в инструкции по применению характеристикам в отношении удаления из крови лейкоцитов (98%). Ни в одном из 11 образцов исследованной крови после фильтра мы не обнаружили ни одной клетки белой крови (табл. 5.2).

Похожие диссертации на Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]

Клинико-патогенетическое обоснование методов коррекции синдрома Лериша и атеросклеротических окклюзий артерий нижних конечностейИвченко, Олег Алексеевич

Обоснование и оценка хирургической коррекции ишемического синдрома обкрадывания у больных с артериовенозными фистулами для гемодиализаКарпов, Сергей Александрович

Рентгенохирургическая коррекция поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и ее роль в комплексном лечении синдрома диабетической стопыЕрошкин Иван Анатольевич

Применение перфторана для коррекции системной воспалительной реакции при критической ишемии нижних конечностейАндрейчук Константин Анатольевич

Роль системной воспалительной реакции в патогенезе острой тромбоэмбологенной ишемии конечностей [Электронный ресурс]Курилов Александр Борисович

Комплексная коррекция синдрома системной воспалительной реакции при распространенном гнойном перитонитеВладимиров Дмитрий Владимирович

Комплексная коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с гнойно-воспалительными заболева-ниями органов малого тазаНурмагомедова Патимат Мухумаевна

Экспериментально-морфологическое обоснование метода хирургического лечения хронической ишемии конечности с использованием высокоинтенсивного лазерного излученияГиниатуллин Фарид Равильевич

Эффективность инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций, вазапростана при критической ишемии конечностиКислов Эдуард Евгеньевич

Экспериментальное и клиническое обоснование фармакологической стимуляции неоваскулогенеза при ишемии конечностиОрлова Анжелика Юрьевна