Содержание к диссертации
Введение
Глава I Критическая ишемия нижних конечностей на пороге XXI века. Состояние проблемы, современные возможности диагностики и лечения (обзор литературы) 12
1.1 Критическая ишемия нижних конечностей как одна из наиболее актуальных проблем сосудистой хирургии 12
1.1.1 Эпидемиология и социальная значимость КИНК 12
1.1.2 Современные методы лечения больных с КИНК 15
1.1.2.1 Реконструктивно-восстановительные операции в лечении больных с КИНК 15
1.1.2.2 Эндоваскулярные методы коррекции КИНК 17
1.1.2.3 Паллиативные хирургические вмешательства у пациентов с КИНК 18
1.1.2.4 Методы консервативного лечения больных с КИНК 21
1.2 Роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе КИНК 23
1.2.1 Атеросклероз как воспалительное заболевание: исторические концепции и современный взгляд 23
1.2.2 ССВР - универсальный патогенетический механизм 26
1.2.3 Лейкоциты - основные участники системного воспалительного ответа 28
1.3 Применение перфторорганических соединений в терапии критических состояний 31
Глава II Материалы и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика больных 37
2.1.1 Характеристика сравниваемых групп пациентов 38
2.2 Методы обследования пациентов 40
2.2.1 Клинические методы 40
2.2.2 Инструментальные методы обследования 41
2.2.2.1 Ультразвуковая допплерография 41
2.2.2.2 Лазерная допплеровская флоуметрия 45
2.2.2.3 Ультразвуковое ангиосканирование 47
2.2.2.4 Ангиографическое исследование 48
2.2.3 Лабораторные методы обследования 49
2.2.3.1 Клинические анализ крови 49
2.2.3.2 Биохимический анализ крови 49
2.2.3.3 Иммунологические методы 50
2.3 Перфторан - исследуемый препарат терапевтической схемы в основной группе пациентов 50
2.3.1 Химическое строение и биологические свойства перфторана 50
2.3.2 Методика"подготовки перфторана к применению 51
2.3.3 Методика внутривенной инфузии перфторана 51
2.4 Оценка ближайших и отдаленных результатов 52
2.5 Дизайн исследования 54
2.6 Статистические методы 55
Глава III Синдром системной воспалительной реакции у больных с КИНК 57
3.1 Диагностика КИНК 57
3.1.1 Клинические методы диагностики КИНК 57
3.1.2 Лабораторные методы исследования 59
3.1.3 Инструментальные методы диагностики 62
3.2 Оценка ССВР у больных в сравниваемых группах 64
3.2.1 Оценка кумулятивного балла ССВР 67
3.2.2 Использование «малых» признаков для диагностики ССВР 68
3.2.2.1 Клинические критерии, включенные в «малые» признаки ССВР 68
3.2.2.2 Лабораторные проявления МП 70
3.2.2.3 Оценка ССВР у больных с КИНК на основании МП 71
Глава IV Применение перфторана для коррекции ССВР в лечении больных с КИНК 76
4.1 Динамика клинических проявлений КИНК 76
4.2 Динамика инструментальных показателей 79
4.3 Динамика лабораторных показателей 85
4.4 Динамика синдрома КИНК в сравниваемых группах 91
4.5 Динамика ССВР и ее взаимосвязь с регрессом КИНК 94
4.6 Изучение эффективности использования малых доз перфторана 100
Глава V Отдаленные результаты лечения пациентов 108
5.1 Изучение выживаемости конечности в отдаленные сроки 108
5.2 Влияние системного воспаления на частоту ампутаций в отдаленные сроки 114
5.3 Анализ летальности пациентов в отдаленные сроки 118
5.4 Анализ динамики качества жизни 119
Обсуждение 121
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список использованных источников литературы 132
- Паллиативные хирургические вмешательства у пациентов с КИНК
- Оценка ССВР у больных в сравниваемых группах
- Динамика ССВР и ее взаимосвязь с регрессом КИНК
- Влияние системного воспаления на частоту ампутаций в отдаленные сроки
Введение к работе
Актуальность проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) обусловлена неуклонно растущей заболеваемостью окклюзирующими заболеваниями сосудов, в основном - нижних конечностей (Савельев ВС и др, 1996) При этом развитие критической ишемии, свидетельствующей о полной декомпенсации кровообращения, наблюдается с частотой 400-1000 на 1 млн населения в год или у 15-20% больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей (Гавриленко А В и др, 2002) и в ближайшие годы будет возрастать на 5-7% (Покровский А В , Зотиков А Е , 1996) По данным литературы, ожидаемая смертность пациентов с КИНК увеличивается от 25% (TASC, 2000, 2007) в течение первого года развития синдрома до 60-70% (Гавриленко А В , 2003, Weitz JI et al, 1996, Biamino G et al, 2004) Нуждаемость в высокой ампутации достигает уровня 52-95% (Biamino G et al, 2004) и сопровождается общей смертностью до 71% (Ourtel К, 2001)
До настоящего времени реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения данной категории больных (Дуданов ИП и др, 1997, von Ristow А, 2002) Традиционно применяемая консервативная терапия зачастую оказывается не достаточно эффективной (Савельев В С , Кошкин В М , 1997) и сопровождается потерей конечности у 37% больных в течение 1 года (Ounel К, 2001) Однако адекватная реваскуляризация артериального русла нижних конечностей на практике оказывается возможной лишь у 37,3-58% пациентов (ICAI Study Group, 1996) Последнее связано с сомнительным успехом изолированной хирургической реваскуляризации у пациентов с многоуровневым типом (Sartilh JD, Sartilh SM, 1999) и преимущественно дистальной локализацией поражения (Белов Ю В и др , 1997, Dormandy J, 1990) Результаты хирургических вмешательств, особенно при дистальных поражениях, также не могут быть признаны удовлетворительными (Сухарев ИИ и др , 2002, Gonzalez-Fjardo J A , Vaquero С , 1999)
В последние годы все большее внимание уделяется патогенетическим методам коррекции КИНК, обеспечивающих компенсацию ишемического повреждения нереваскуляризированных сегментов конечности Одним из направлений медикаментозного воздействия является коррекция синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) как ответа на ишемическое повреждение (Dormandy J, 1990) у больных с КИНК (Завацкий В В и др , 2004, Багненко С Ф и др, 2006) В качестве потенциального компонента комбишгрованного метода лечения могут рассматриваться препараты группы перфторуглеродов, действие которых на ишемизированные ткани и системное воспаление не может быть объяснено лишь в аспекте кислородопереносящей функции Согласно данным литературы (Smith Т М et al, 1995), имеет место ингибирование локального и системного воспаления, опосредованное через угнетение активности нейтрофилов и макрофагов с накоплением в последних гранул перфторуглеродного соединения (Шарипова М А и др , 2004, Ковеленов А Ю и др , 2004)
Однако использование данных методик не носит серийного характера, их эффективность не вполне доказана, отсутствуют алгоритмы изолированного и комбинированного применения у больных с КИНК
Цель исследования* Определение роль ССВР в этиопатогеггезе КИНК и исследовать возможности применения перфторана в качестве компонента консервативного лечения пациентов с окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей в стадии КИНК
Задачи исследования:
Исследовать значимость роли ССВР в патогенезе КИНК, его основные проявления и динамику в процессе лечения
Выявить специфические для КИНК критерии диагностики системного воспаления на основании методов объективного, инструментального исследования, лабораторных исследований
На основании полученных данных разработать критерии оценки и диагностические алгоритмы системного воспаления у пациентов с КИНК
Исследовать возможности применения и эффективность перфторорганических соединений в качестве основных компонентов консервативного лечения больных с нереконструктабельными поражениями артерий нижних конечностей с учетом влияния препарата на проявления ССВР
Предложить алгоритмы лечебной тактики, основанной на оценке проявлений ССВР и использовании перфторана, у больных с нереконструктабельными поражениями артерий нижних конечностей в стадии КИНК
Доказана роль ССВР в патогенезе КИНК, разработаны оригинальные алгоритмы диагностики системного воспаления, а также прогностические критерии течения КИНК
На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов были обоснованы и применены в практической деятельности методики консервативного лечения больных с использованием перфторана, разработаны схемы терапии, изучена эффективность данного метода лечения в аспекте возможности купирования ССВР, проведены прогностические параллели между степенью выраженности системного воспаления и эффективностью применения перфторана у данной категории пациентов
Обоснована патогенетическая взаимосвязь между критической ишемией и системным воспалением Выделен ССВР как предиктор высокой вероятности потери конечности у больных с КИНК, разработаны специфические критерии диагностики
Показана целесообразность принципиальной дифференциации больных на группы с наличием и отсутствием проявлений ССВР, а также оценки результатов лечения с позиции эффективности купирования проявлений системного воспаления
Выявленная эффективность применения перфторана в составе схемы консервативного лечения была реализована в виде оригинальной схемы лечения больных с КИНК Полученные данные позволяют предложить алгоритмы диагностики и лечения данной группы больных, которые могут быть внедрены в клиническую практику врачами не только в специализированных сосудистых отделениях городских больниц, но и в общехирургических стационарах города и районных больницах
Методики лечения н диагностики, предложенные в данной работе, позволили улучшить кровоснабжение конечности, добиться регресса системного воспаления у больных с КИНК и, как следствие, снизить количество «высоких» в течение 2 лет более чем в 2,5 раза
Паллиативные хирургические вмешательства у пациентов с КИНК
В качестве одной из альтернатив в лечебной тактике при невозможности выполнения артериальных реконструкций рассматриваются операции непрямой реваскуляризации, целью которых являются попытки увеличить кровоснабжение ишемизированных тканей [Фокин А.А. и др., 2002, Гавриленко А.В. и др., 2002].
Заманчивыми в плане улучшения перфузии ишемизированных тканей на фоне окклюзии артериального русла дистальных сегментов конечности являются методики артериализации венозного русла голени и стопы [Покровский А. В. и др., 2000, Гавриленко А. В. и др., 2000, Гавриленко А.В., Скрылев СИ., 2005]. Экспериментальная разработка данной методики берет свое начало с 1896, когда A. Francois-Frank добился выраженной дилятации вены у собаки после артериализации. Однако первые попытки использования методики у больных, выполненные в начале XX века, успеха не имели [Hoisted А.Е., Vanghan R.T., 1912, Sziladgi D.E. et al., 1951]. Дальнейшие попытки, по мере совершентвования методики, позволили добиться некоторых положительных результатов [Lenqua F., Nuss J.M., 1982].
В качестве основных механизмов развития положительного эффекта рассматриваются улучшение оксигенации тканей, блокировка артерио-венулярного сброса и увеличение притока артериальной крови. Отмечается также стимулярующее влияние артериализации венозного русла на развитие коллатералей, наблюдаемое в отдаленном периоде. Однако данные эффекты реализуются в сроки не ранее 2-4 недель, что значительно ограничивает ее применение у больных с КИНК [Покровский А. В. и др., 1996; 2000]. Кроме того, указывается, что даже при артериализации магистральных вен добиться адекватной реверсии кровотока в капиллярах в большинстве случаев не удается. Так S. Matzke и соавт., (2001) указывают на отсутствие значимых отличий исходов между операциями артериализации венозного русла и методиками консервативного лечения больных с КИНК. Использование в качестве паллиативных вмешательств у больных с ХОЗАНК операций на иннервирующих структурах также имеет давнюю историю. Еще в начале XX века для лечения «gangraena arterio-sclerotica» использовались методики денервации бедренной артерии (операция Лериша) и пересечения основных нервных стволов конечности [Федоров СП., 1930]. Позже была предложена операция поясничной симпатэктомии, заключающаяся в удалении 2-4 поясничных симпатических ганглиев со стороны поражения. Однако до настоящего времени однозначного подхода к оценке данной методики у больных с КИНК не существует, что следует, в том числе, связывать с изучением ее в гетерогенных группах пациентов [Sorenses St., Schoeder Т., 1995]. С одной стороны, указывается на достаточную эффективность последней у пациентов с преимущественно проксимальными поражениями артериального русла, способность отсрочить ампутацию конечности или ограничиться экономными резекциями, на малую травматичность, доступность широкому кругу хирургов [Кохан Е. П., Пинчук О. В., 1997, Вачев А.Н., Михайлов М.С., 2005]. Данный эффект связывается с улучшением коллатерального кровообращения, ликвидацией сосудистого спазма, улучшением трофики и метаболизма тканей [Полоус Ю. М., Кушнир Р. Я., 1991]. С другой стороны, нельзя не прислушаться к мнению прочих авторитетных специалистов, которые отмечают не просто отсутствие или недоказанность положительного эффекта [Вишневский А. А. и др., 1972, Рудуш В.Э., Кудряшов К.А., 1997, Белов Ю.В., 2000], но и указывают на нежелательные проявления в виде ухудшения регионарной гемодинамики и тканевого метаболизма, снижения адаптации мышц к физической нагрузке, пареза кишечника и др. [Прохоров Г. Г. и др., 1989]. Таким образом, нельзя не обратить внимание на рекомендацию Российского консенсуса «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей», указывающего на отсутствие достоверных данных об эффективности поясничной симпатэктомии в лечении больных с КИНК.
Среди методик, направленных на спасение ишемизированных тканей у больных с КИНК, следует упомянуть различного рода операции аутотрансплантации в зону ишемии хорошо васкуляризированных тканей (лоскутов сальника, мышц спины и др.) [Затевахин И.И. и др., 1984, Шилов Б.Л., 1988, Троицкий А.В., 1991, Кунгурцев В.В. и др., 1996, Горбенко Ю.Ф. и др., 2000, Пулин А.Г. и др., 2000, Самодай В.Г. и др., 2003]. Однако полученные результаты никак не могут быть признаны удовлетворительными, так как эффективность методик доказана лишь у пациентов с облитерирующим тромбангиитом. У больных с облитерирующим атеросклерозом, составляющих основную часть пациентов с КИНК, доля положительных результатов колеблется в пределах 16,6-37,5 % [Троицкий А.В., 1991, Hoshino S. et al., 1979]. В то же время нельзя не признать целесообразность использования лоскутов на питающей сосудистой ножке с целью закрытия дефектов кожных покровов после очищения обширных трофических язв на фоне эффективной коррекции КИНК, как это было предложено рядом авторов [Петровский Б.В., Крылов B.C., 1981].
Методики стимуляции периостального кровотока, такие, как реваскуляризирующая остеотрепанация, компактотомия большеберцовой кости и другие [Зусманович Ф.Н., 1992, Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1997, Миначенко В.К., Вараскин В.А., 1997, Тебердиев Ю.Б. и др., 1997, Поярков В.Д., Байков А.Н., 1997, Вачев А.Н. и др., 2005], основываются на эффекте данных вмешательств, выражающемся в рефлекторном купировании артериального спазма. Последнее увеличивает кровенаполнение кровеносного русла, градиент регионарного систолического давления, капиллярный кровоток и напряжение кислорода в коже стопы, а также способствует отсроченному развитию коллатерального русла [Ларионов А. А. и др., 2000; Образцов А. В. и др., 2000, Керимов В.И., Дрюк Н.Ф., 2006].
Вместе с тем указывается, что компактотомия большеберцовой кости малоэффективна у больных с многоуровневыми поражениями артерий нижних конечностей ввиду недостаточного объёма периферического сосудистого русла голени и стопы [Фокин А.А. и др., 1991, Заклаков К.И. и др., 2000]. Кроме того, выполнение данных вмешательств неэффективно при наличии болевого синдрома и противопоказано при наличии гнойно-некротических поражений конечности, что, несомненно, резко ограничивает число пациентов КИНК, у которых подобные операции могут быть выполнены.
Таким образом, паллиативные хирургические вмешательства у пациентов с КИНК нельзя признать достаточно эффективными [Коновец Ю.А. и др., 2002, Каримов Ш.И. и др., 2005]. Учитывая трудоемкость, обширность и травматичность, показания к их выполнению в настоящее время крайне узки. Выполнение подобных «операций отчаяния», как указывается в литературе, оправдано лишь в отдельных случаях [Затевахин И.И. и др., 1984, Троицкий А.В., 1991, Гавриленко А.В. и др., 1996, Макаров А.В. и др., 2002, Алехин Д.И. и др., 2005, Hoshino S. et al„ 1979].
Оценка ССВР у больных в сравниваемых группах
Основываясь- на концепции, развития системного воспалительного ответа у больных с КИНК, в настоящее время обозначаемого как ССВР, одной из основных задач исследования явилось изучение частоты развития данной патофизиологической реакции и ее характеристик у исследуемых пациентов.
На первом этапе осуществлялась регистрация наличия признаков ССВР у всех пациентов в день начала исследования. На основании стандартных критериев Bone R.C. et al. (1992) учитывалось наличие тахикардии (ЧСЖ более 90 в 1 мин.), тахипноэ (более 20 в 1 мин), лихорадки более 38С и изменения числа лейкоцитов более 9-109/л или менее 4-109/л. Следует сказать, что такой признак, как изменение парциального давления кислорода (рОг), который приводится авторами как диагностический критерий, не использовался для диагностики ССВР. Обусловлено это тем, что данный показатель применяется в основном для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Таковые среди больных, участвующих в исследовании, отсутствовали.
Изучение проявлений системного воспаления у пациентов с КИНК показало, что те или иные признаки системной воспалительной реакции имеются у абсолютного большинства больных. Однако частота встречаемости критериев была различной (таблица 9).
Из приведенной таблицы следует, что наиболее частым проявлением системной воспалительной реакции у пациентов с КИНК являлась тахикардия, менее часто наблюдались лихорадка и лейкоцитоз. Наиболее редко у пациентов отмечалось увеличение частоты дыхания, что закономерно связано с отсутствием проявлений септического процесса, для которого данные признаки были описаны первоначально.
В таблице 10 приведены диапазоны колебаний основных критериев воспаления у пациентов основной и контрольной группы, свидетельствующие о том, что средние значения показателей ЧСС и частоты дыхания в основном незначительно отклонялись или находились на верхней границе физиологической нормы. Лейкоцитоз и гипертермия, напротив, были отчетливо выражены.
Из результатов непараметрического теста по критерию Манна-Уитни очевидно, что статистически значимой разницы между группами не отмечалось. Известно, что наличие системной воспалительной реакции следует диагностировать тогда, когда имеются два и более критерия ССВР.
Изучение количества единомоментно наблюдаемых критериев диагностики ССВР у пациентов показало, что наибольшее количество пациентов имеют 1-2 признака системного воспаления (рисунок 10), что вполне объясняется субклиническим течением генерализованной воспалительной реакции у пациентов с КИНК с учетом отсутствия септицемии.
Таким образом, при анализе выборки выявлено, что, опираясь на критерии ССВР R. Bone et al. (1992), наличие системной воспалительной реакции было диагностировано у 76 (53,1 %) больных, при этом значимых различий в балльных характеристиках системного воспаления в основной и контрольной группах не наблюдалось (рисунок 11). Однако очевидно, что основная часть пациентов (69,3 %) относится к группе с презентацией 1-2 признаков, то есть в пограничной диагностической зоне. Закономерно возникает предположение о необходимости более детального изучения
Балльная характеристика ССВР в сравниваемых группах системного воспаления и уточнение критериев его диагностики применительно к пациентам с КИНК.
Динамика ССВР и ее взаимосвязь с регрессом КИНК
Наиболее значимым вопросом, изучаемым в аспекте воздействия сравниваемых методов лечения, явилась возможность регрессирования ССВР и его степень. С этой целью изучалась динамика как клинических, так и лабораторных проявлений системного воспаления. А также была изучена взаимосвязь регресса ССВР и проявлений КИНК.
Изучение ССВР у пациентов на основании критериев Bone R.S. (1992) показало, что проведенное лечение оказало значимое влияние в обеих группах. По всем основным показателям отмечено снижение числа пациентов с проявлениями воспаления после лечения в сравнении с исходным уровнем. Наиболее выраженный эффект был достигнут в отношении регресса тахипноэ: к концу лечения все изучаемые пациенты имели нормальную частоту дыхания. Схожие результаты достигнуты и по остальным показателям.
Однако степень реализации эффекта в сравниваемых группах была различной (таблица 19). В особенности отличия проявились для такого критерия, как температура тела: у всех пациентов основной группы удалось добиться регресса лихорадки, тогда как в контрольной группе выявляемость данного синдрома уменьшилась с 53,8% до 23,8%. Также различия имелись в показателях числа лейкоцитов и частоты сердечных сокращений, динамика которых в основной группе пациентов была значимо более выраженной в сравнении с контрольной (р 0,001). Тем не менее полного регресса патологических показателей до уровня физиологической нормы у всех пациентов не было достигнуто и в основной группе, что сформировало долю пациентов с, образно говоря, «некупируемым» ССВР.
Балльная оценка ССВР у пациентов в основной и контрольной группах позволила оценить динамику системного воспаления и долю пациентов, у которых удалось добиться его регресса. Выявлено, что среди больных, имевших в начале исследования проявления ССВР (51 - 80,1 %), последний был купирован у 45 (88,2 %) пациентов. Аналогичная доля среди 68 (85,0 %) больных контрольной группы составила лишь 25 (36,8 %) пациентов. При этом средние значения балльных критериев оценки ССВР у больных контрольной группы после лечения действительно находились ниже диагностического уровня и составляли 1,27±0,09 балла (рисунок 25).
Аналогичный показатель в контрольной группе составил 2,06±0,14 балла, то есть находился в диагностической зоне ССВР. Статистически различия между группами были высоко значимыми (tSt= -4,400; р 0,001).
Показательными явились и результаты изучения динамики ССВР в ходе лечения (рисунок 26). В то время как в основной группе регрессирование проявлений системного воспаления проявлялось с первого дня проведения терапии и сохраняло данную тенденцию с течение всего срока лечения, у больных контрольной группы снижение показателей ССВР было не столь выраженным и не достигло минимальных значений к концу терапии. Лишь к моменту выписки у ряда пациентов наблюдалось регрессирование проявлений системного воспаления.
Для определения роли системного воспаления и значимости его регресса в ходе лечения для купирования проявлений КИНК был проведен корреляционный анализ зависимости между данными показателями. Выявлено, что между степенью снижения балльной оценки ССВР и фактическим регрессом проявлений критической ишемии имеется достаточно выраженная взаимосвязь (р Спирмена = 0,526; р 0,001).
Аналогичная тенденция была отмечена и при изучении взаимосвязи динамики системного воспаления и прироста J ДІЯ, как интегрального показателя, характеризующего регионарную гемодинамику (р Спирмена = 0,594; р 0,001). Диаграмма рассеяния квартилей данных показателей (рисунок 27) наглядно демонстрирует наличие данной взаимосвязи, выражающейся в том, что более выраженный регресс ССВР соответствует более значительному приросту ЛПИ. Характерно и то, что прогрессирование явлений системного воспаления также коррелирует со снижением показателя ЛПИ как это отражено в левой части диаграммы. Характер связи очевидно близок к линейной.
С целью прогнозирования результатов лечения и изучения вклада коррекции системного воспаления в динамику состояния больного был проведен регрессионный анализ. Метод бинарной логистической регрессии, который был использован для анализа, позволяет выявить зависимость дихотомических (то есть имеющих два значения) переменных от независимых переменных, имеющих любой вид шкалы. Для включения параметров в расчет регрессионного уравнения была составлена матрица исходных факторов, для которых доказана значимая динамика в ходе лечения, а также имеющих влияние на исход заболевания, согласно данным литературы (таблица 20).
Из уравнения регрессии очевидно, что значимыми факторами, определяющими успех коррекции КИНК, являются первичные и динамические показатели кровоснабжения конечности, исходный уровень микроциркуляции, системного воспаления, наличие трофических изменений.
Включение в состав регрессионного уравнения динамики ССВР, как важного прогностического фактора, имеет принципиальное значение. Данный факт, по сути дела, подтверждает правоту заключений, сделанных ранее и свидетельствующих о том, что существует тесная связь между выраженностью системного воспаления и КИНК.
Исходя из этого, нельзя не признать, что ССВР следует рассматривать как один из ведущих патогенетических механизмов, обеспечивающих формирование и персистенцию критической ишемии тканей конечностей. Следствием данного вывода является необходимость изыскания путей коррекции ССВР у пациентов с КИНК. Учитывая доказанную выше эффективность перфторана в составе консервативной терапии в сравнении с группой получавших «базисную» схему, следует рассматривать применение перфторана как одну из целесообразных методик лечения больных с КИНК.
Влияние системного воспаления на частоту ампутаций в отдаленные сроки
Проведенное ранее изучение влияния динамики ССВР на исходы лечения больных с КИНК закономерно потребовало изучения выживаемости конечности в течение срока наблюдения в зависимости от успеха коррекции системного воспаления. С этой целью были выделены две группы пациентов, аналогичные описанным ранее: больные, у которых ССВР отсутствовал или регрессировал в ходе периода лечения (94 — 65,7 %), и пациенты с сохранившимися проявлениями системного воспаления (49 - 34,3 %).
Сравнительный анализ частоты ампутаций с высоким уровнем значимости (F=8,000, р 0,0001) выявил межгрупповые различия (рисунок 37). Так в первой группе частота ампутаций в течение 1 года составила 15,1 %, тогда как во второй группе - 74,8 %, через 2 года наблюдения - 27,9 % и 90,5 % соответственно. Примечательно, что к трехлетнему сроку все больные, у которых явления ССВР не были купированы, перенесли ампутацию конечности, тогда как у 42,3% пациентов первой группы конечность удалось сохранить.
Несмотря на явное различие результатов лечения больных в основной и контрольной группах, а также в группах с явлениями системного воспаления и без такового, не вполне ясным остается роль данных факторов в улучшении результатов лечения пациентов. Что более значимо для снижения частоты ампутаций: коррекция системной воспалительной реакции, что с большим успехом достигается применением перфторана, или применение перфторуглеродов в комплексе терапии больных с КИНК в принципе?
С целью выяснения данного вопроса был проведен анализ частоты «больших» ампутаций в четырех группах пациентов:
группа А (57 - 39,9 %) - больные основной группы исследования, у которых ССВР отсутствовал или регрессировал в ходе лечения;
группа В (6 - 4,1 %) — больные основной группы, у которых явления ССВР сохранялись после выписки;
группа С (37 - 25,9 %) - больные контрольной группы исследования, у которых ССВР отсутствовал или регрессировал в ходе лечения;
группа D (43 — 30,1 %) — больные контрольной группы, у которых явления ССВР сохранялись после выписки.
В первую очередь был проведен анализ взаимосвязи между отдаленными результатами лечения пациентов и принадлежностью их к той или иной группе. Учитывая, что все изучаемые переменные являлись дихотомическими (то есть имеющими два варианта значения: да (1) и нет (0)), применение стандартных методов выявления корреляции не представлялось возможным. Поэтому для обнаружения взаимосвязи была применена четырехполевая корреляция, расчет которой производился на основании определения мер сходства по формуле Хаманна (Hamann). Изучение полученных результатов показало, что взаимосвязь между методом лечения и отдаленными результатами существенно менее выражена (HAMANN = 0,128), чем между долей сохраненных конечностей и фактом отсутствия или регресса ССВР к концу лечения (HAMANN = 0,660). При этом следует отметить наличие значимого различия между результатами лечения в сроки до 3 лет между заявленными группами (х2=56,46, р 0,001).
Оценка кумулятивной выживаемости конечности вновь была проведена по методу Каплана-Мейера для множественных выборок. При этом было выявлено, что кумулятивная выживаемость конечностей значимо различается между группами А, С и В, D.
Вместе с тем визуально существенных отличий в частоте ампутаций внутри приведенных пар групп выявлено не было (рисунок 38).
Учитывая, что данный факт может свидетельствовать о правильности гипотезы о преимущественном влиянии на исход лечения успеха коррекции системного воспаления, был проведен перекрестный анализ значимости разницы результатов между группами посредством F-критерия Кокса (таблица 27).
Исходя из приведенной таблицы, очевидно, что между группами сравнения А и С, а также В и D значимые различия отсутствуют. Таким образом, следует признать, что выживаемость конечности напрямую связана с успешностью коррекции системного воспаления вне однозначной зависимости от метода противовоспалительной терапии.
![Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4394/190608.png "Коррекция синдрома системной воспалительной реакции у больных с критической ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Яковлев Сергей Викторович")
![Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4303/195949.png "Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс] Кучеренко Владимир Сергеевич")
![Роль системной воспалительной реакции в патогенезе острой тромбоэмбологенной ишемии конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4475/209156.png "Роль системной воспалительной реакции в патогенезе острой тромбоэмбологенной ишемии конечностей [Электронный ресурс] Курилов Александр Борисович")
