Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эволюция хирургического лечения расслоения аорты первого типа
1. Обзор литературы
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных
Общая характеристика пациентов 38
Особенности клиники расслоения аорты
первого типа 46
2.2. Методы исследования пациентов с расслоением аорты первого типа
2.2.1. Инструментальные методы исследования
расслоения аорты 51
2.2.2. Место коронарографии в обследовании
пациентов с расслоением аорты первого типа _70
2.2.3. Особенности тактики обследования пациентов
с расслоением аорты первого типа 77
Глава III. Анестезия и методы интраоперационного мониторинга
состояния пациентов
3.1. Предоперационное ведение и мониторинг
состояния пациентов 83
3.2. Анестезия и методы интраоперационного
мониторинга состояния пациента 90
3.3. Применение трасилола у пациентов с расслоением
аорты первого типа 96
Глава IV. Экстракорпоральное кровообращение. Методы защиты
внутренних органов
4.1. Общая характеристика и техника искусственного
кровообращения 101
4.2. Место остановки кровообращения в хирургии расслоения
аорты первого типа 108
4.3. Сравнительная оценка различных температурных режимов
при оперативном лечении расслоения аорты первого типа 111
4.4. Сравнительная оценка различных способов защиты
головного мозга при оперативном лечении расслоения
аорты первого типа __114
4.5. Тактика защиты внутренних органов 120
Глава V. Хирургическое лечение расслоения аорты
5.1. Показания к хирургическому лечению расслоения
аорты первого типа 124
5.2. Хирургия корня аорты при расслоении аорты первого типа
Операции с проведением протезирования корня аорты 129
Опыт применения клапаносохраняющих операций при расслоении аорты 145
5.3. Хирургическая тактика вмешательства на восходящей
аорте и дуге аорты 165
5.4. Хирургия нарушений кровообращения магистральных сосудов при
расслоении аорты 181
Глава VI. Результаты хирургического лечения
6.1. Непосредственные результаты лечения 193
6.2 Отдаленные результаты лечения 211
Заключение 220
Выводы
Практические рекомендации 239
Список литературы 241
Введение к работе
Расслоение аорты первого типа - .сложная проблема современной кардиохирургии. В клинической практике расслоение аорты является причиной развития внезапной смерти у 1,1 % больных [Бураковский В. А., Бокерия Л. А., 1989]. В зарубежной литературе по данным патологоанатомического исследования частота встречаемости расслоения аорты колеблется от 0,2 до 0,8 %.
С момента первого опыта хирургического лечения расслоения аорты в 1955 году насчитывается более пятидесяти лет [DeBakey., 1957]. За прошедший период произошло совершенствование возможностей диагностики, мониторинга, технического обеспечения оперативного лечения [Borst Н., 1989]. Параллельно происходили развитие и изменение хирургической тактики лечения пациентов с расслоением аорты. Однако до сих пор ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не существует оптимальной общепризнанной хирургической тактики ведения больных с данной патологией. В настоящее время применяется несколько вариантов хирургических операций при лечении расслоения аорты первого типа, но четких критериев использования различных видов операций как в отечественной литературе, так и за рубежом не существует [Borst Н., 1989]. Никто из исследователей не дает однозначных ответов на вопрос о роли реконструктивных операций на аортальном клапане в хирургическом лечении и их влиянии на ближайшие и отдаленные результаты.
Достаточно спорной является тактика защиты внутренних органов интраоперационно. До сих пор ведется дискуссия о необходимости пережатия аорты либо использования открытой техники. Нет единого мнения об использовании определенного температурного режима. Вопрос о применении циркуляторного ареста также продолжает обсуждаться, хотя и признается многими хирургами как необходимость. Важное место в хирургии расслоения аорты занимает вопрос утилизации различных методик
канюляции для проведения адекватной перфузии. Ни в российской, ни в зарубежной литературе нет единого мнения по данному вопросу.
Несмотря на совершенствование медицинского обеспечения, обращают на себя внимание высокие цифры послеоперационной летальности как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах. Помимо этого, частота послеоперационных осложнений также остается высокой в сравнении с другими видами кардиохирургических операций. По данным различных авторов госпитальная летальность составляет от 15 до 20 % [David Т., 1992]. Что касается поздней летальности, то цифры также неутешительны. Пятилетняя выживаемость составляет по опыту ведущих клиник не более 75 % [Eagl К., 2003]. Отчасти такие результаты связаны с тяжестью патологии, однако систематизация знаний и анализ клинического материала могут способствовать выработке более оправданного тактического подхода к лечению этой сложной угрожающей жизни патологии.
В литературе неоднократно проводились попытки провести анализ факторов риска хирургического лечения расслоения аорты первого типа. Полученные данные носят противоречивый характер. Так ряд авторов подчеркивают связь жизнеугрожающих осложнений с факторами, которые определяются тяжестью исходного состояния пациента и не поддаются коррекции. Однако другие работы показывают, что ранние результаты оперативного лечения имеют связь с факторами, которые возможно отслеживать и корригировать [David Т., 1999].
Таким образом, многие вопросы лечения расслаивающей аневризмы остаются неисследованными до настоящего времени, а определенная хирургическая тактика отсутствует.
Целью настоящего исследования явилась разработка оптимальной хирургической тактики лечения пациентов с расслоением аорты первого типа на основании анализа эволюции и опыта хирургического лечения данной патологии.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Разработка оптимальной диагностической тактики на основании анализа опыта предоперационного обследования пациентов с расслоением аорты первого типа.
Провести анализ применения остановки кровообращения у пациентов с расслоением аорты первого типа и на основании полученного результата оценить целесообразность использования данного метода защиты внутренних органов.
Оценить результаты применения различных температурных режимов искусственного кровообращения и выбрать оптимальный при хирургическом лечении расслоения аорты первого типа.
4. Провести оценку различных методов перфузии головного мозга и
выработать оптимальные методы защиты головного мозга при
оперативном лечении расслоения аорты первого типа.
На основании оценки использования остановки кровообращения, различной температуры и различных способов церебральной перфузии разработать оптимальную тактику защиты внутренних органов.
Провести оценку результатов реконструкции корня аорты при хирургическом лечении расслоения аорты первого типа.
Оценить результаты протезирования корня аорты у пациентов с расслоением аорты первого типа.
Провести анализ результатов протезирования восходящей аорты и протезирования дуги аорты при хирургическом лечении расслоения аорты первого типа.
Разработать оптимальную хирургическую тактику вмешательства на аортальном клапане и аорте.
Определить основные периоперационные факторы риска хирургического лечения расслоения аорты первого типа и разработать мероприятия, направленные на их устранение.
Данное исследование проведено на отечественном и зарубежном материале. Были использованы результаты лечения расслоения аорты первого типа в отделении хирургии корня аорты Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л. А. Бокерия; руководитель отделения хирургии корня аорты- доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН А. И. Малашенков). Зарубежный материал включал опыт оперативного лечения пациентов с расслоением аорты первого типа в отделении грудной и сердечно-сосудистой хирургии медицинского центра «Асан» (руководитель отделения -профессор Менг Гун Сонг, Сеул, Южная Корея) и опыт хирургического лечения расслоения аорты первого типа в отделении грудной и сердечнососудистой хирургии Института сердца Национального университетского госпиталя Сингапура (руководитель Института сердца, заведующий , профессор Чен Нёнг Ли, Сингапур). В целом в работу вошло 173 пациента, оперированных по поводу расслоения аорты первого типа.
Автор выражает глубокую благодарность и признательность своему научному консультанту - академику РАМН Лео Антоновичу Бокерия за внимание и поддержку при выполнении данной научной работы. Автор так же выражает искреннюю благодарность доктору медицинских наук, члену-корреспонденту РАМН Анатолию Ивановичу Малашенкову, сотрудникам отделения хирургии корня аорты Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева и своим соратникам и коллегам, внесшим существенный вклад в выполнение данной диссертации.
