Введение к работе
Актуальность исследования, его цель и задачи
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и его осложнения остаются основными причинами временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста в индустриально развитых странах мира (Allender S. et al., 2008). Так по данным Л.А. Бокерия, в 2008 году заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) в Российской Федерации, (из расчета на 100 тыс. взрослого населения), составила 6210,8 человек с ростом на 1,5% по отношению к предыдущему году. Частота ОИМ составила 168 человек (в расчете на 100 тыс. взрослого населения) с ростом на 2,4% по отношению к предыдущему году (Бокерия Л.А., 2009).
Известно что, основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию ОИМ, являются атеросклероз и атеротромбоз (Munger M.A., 2004). Однако атеросклероз – системное заболевание, поражающее различные отделы артериальной системы (Ross R., 1999; Wilterdink J.L., 1992). Частота сочетанных поражений различных артериальных бассейнов может достигать от 25 до 90% среди больных с ИБС (Бокерия Л.А., 2004; Белов Ю.В., 1991; Nataf P. et al., 1990). В литературе под термином «мультифокальный атеросклероз» (МФА) понимается гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, определяющий исходную тяжесть заболевания, затрудняющий выбор адекватной лечебной тактики, ставящий под сомнение оптимистичность прогноза (Акберов Р.Ф. и др., 2008; Боккерия Л.А., 2006; Haungen S. et al., 2007).
Выживаемость в течение 5 лет у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70%, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий или артерий нижних конечностей – около 80-85 %. Но при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов, этот показатель не превышает 50% (Hertzer N. et al., 1985; Kallikararos I. et al., 1999). Особенно важен данный факт для пациентов высокого риска, какими являются больные инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсПST). Так, по результатам проведенного в 2008г испанского регистра острого коронарного синдрома (ОКС) PAMISCA, определено, что более 40% пациентов госпитализированных с проявлениями ОКС имели признаки периферического атеросклероза, выявленного с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Снижение ЛПИ ниже 0,9 ассоциировалось с достоверным увеличением риска развития острой сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии и летального исхода за время госпитального периода у пациентов с ИМ (Gonzalez-Juanatey J. R., 2008). Результаты ряда исследований показали, что наличие МФА у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, ассоциируется с более тяжелым течением инфаркта миокарда и меньшей частотой проведения инвазивных коронарных вмешательств, что позволяет оценивать генерализованный атеросклероз как значимый критерий неблагоприятного раннего прогноза ИМ (Барбараш О.Л., 2010; Комаров А.Л., 2004).
Недостаточно освещенным является вопрос о ближайших и отдаленных результатах первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных ИМсПST и сопутствующим МФА. Имеются лишь единичные данные о том, что поражение периферических артерий является независимым предиктором краткосрочной и долговременной смертности при проведении ЧКВ у больных со стабильным течением ИБС (Saw J. et al., 2004).
Цель исследования: Изучить результаты первичного чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность мультифокального атеросклеротического поражения у больных ИМсПST и оценить тяжесть поражения коронарного русла в данной группе пациентов;
-
Оценить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты первичного ЧКВ у больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом;
-
Оценить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты первичного ЧКВ у больных ИМсПST с изолированным поражением коронарных артерий;
-
Оценить эффективность и безопасность первичного ЧКВ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом;
-
Определить вероятные тактические направления в лечении больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.
Научная новизна
Диссертация является первым обобщающим исследованием результатов первичного чрескожного коронарного вмешательства у больных с ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом. В работе впервые произведена оценка непосредственных и отдаленных результатов первичного ЧКВ у больных МФА:
выполнено сопоставление результатов первичного ЧКВ у больных с мультифокальным атеросклерозом; и без МФА
обоснована эффективность и безопасность первичного ЧКВ при сопутствующем МФА;
определены целесообразные тактические направления лечения больных острым инфарктом миокарда и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами
Данные о наличии МФА и его влиянии на прогноз у пациентов с ОКС весьма ограничен. В исследовании Bhatt D. и соавторов, основанного на результатах североамериканского регистра ОКС без подъема сегмента ST – CRUSADE (Bhatt D. et al., 2009) выявление некоронарного атеросклероза проводилось только по анемнестическим данным о перенесенных раннее сосудистых катастрофах. Было установлено, что у пациентов с МФА достоверно чаще встречались острые сосудистые катастрофы в течение госпитального периода, был достоверно более высокий уровень 30-дневной летальности. В международном проспективном регистре REACH (Mark J. et al., 2009), в который было включено 67888 пациентов с хроническим атеросклерозом различной локализации, оценивали лишь симптомные проявления атеросклероза того или иного бассейна, выявляемые анамнестически. Однако и в представленном исследовании наличие МФА определялось по анамнезу заболевания без проведения дополнительных визуализирующих процедур. В исследовании Aqel R.A. (Aqel R.A. et al., 2003) для выявления атеросклеротического поражения некоронарных артериальных бассейнов у больных ИБС использовалось проведение тотальной ангиографии.
Отличие настоящей работы от представленных выше заключается в том, что в исследование были включены только больные ОКС с подъемом сегмента ST, а для оценки наличия и распространенности МФА всем пациентам проводилось скрининговое ультразвуковое исследование.
Научная и практическая значимость полученных новых научных знаний
Исследование показало, что у больных ИМсПST и сопутствующим МФА, после проведения первичного ЧКВ, реже достигается полная реваскуляризация миокарда, и что такие пациенты чаще подвергаются процедурам повторной реваскуляризации. Кроме того, данная когорта пациентов имеет худшие отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств за счет более частых эпизодов повторных инфарктов миокарда, что позволяет наметить следующие пути по улучшению результатов первичного ЧКВ у больных сопутствующим МФА:
1) рутинное обследование больных ИМсПST для выявления мультифокального атеросклероза;
2) в кратчайшие сроки после первичного ЧКВ необходимо выполнять полную реваскуляризацию миокарда.
Практические рекомендации могут служить руководством для деятельности в кардиологических и кардиохирургических центров, занимающихся проблемой рентгеноэндоваскулярного лечения больных с ИМ.
Реализация и внедрение результатов исследования
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 259 пациентов, которым выполнено первичное ЧКВ по поводу ИМсПST, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
Настоящая работа является ретроспективным регистровым исследованием по оценке эффективности первичного ЧКВ у больных ИМсПST и сопутствующим МФА. Общее количество пациентов, подвергнутых анализу составило 259 человек. Возраст больных колебался от 32 до 79 лет и в среднем составил 57,8±8,9 лет.
В исследование включались последовательные пациенты, которым выполнялось первичное ЧКВ по поводу ИМ сопровождающегося подъемом сегмента ST на ЭКГ, подтвержденного диагностически значимым повышением кардиоспецифических ферментов: креатининфосфокиназы (КФК), МВ - фракции КФК, тропонина-Т. Из исследования исключались больные с признаками истинного кардиогенного шока на момент госпитализации.
За время нахождения в стационаре всем 259 пациентам было проведено скрининговое ультразвуковое исследование брахиоцефальных и артерий нижних конечностей. У 18,5% (n=48) больных были выявлены гемодинамически значимые поражения (стенозы более 50%) периферических артерий и они были отнесены в группу лиц с мультифокальным атеросклерозом.
Таким образом, из общей когорты пациентов с ИМсПST по поводу которого выполнялось первичное ЧКВ (n=259), нами были сформированы две группы: первая группа (n=48) - больные с МФА (группа ИМсПST+МФА), вторая группа (n=211) – пациенты с изолированным поражением КА (группа ИМсПST), таблица 1.
Таблица 1. — Сопоставление исследуемых групп по сопутствующей патологии и факторам риска
В группе мультифокального атеросклероза в сравнении с группой изолированного поражения коронарных артерий пациенты были старше (61,5±8,11 и 57,0±8,98 лет, соответственно; р=0,001), чаще имели инфаркт миокарда в анамнезе (33,3% и 11,4%, соответственно; р=0,001). Фракция выброса левого желудочка была незначительно выше в группе изолированного поражения коронарных артерий (51,69±9,03% и 48,93±8,57%, соответствено; р=0,055), но число пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 45% было сопоставимо в обеих группах (25% и 21,3%, соответственно; р=0,716).
Указанные различия между исследуемыми группами не повлияли на результаты оценки с использованием прогностической шкалы GRACE. Среднее количество баллов в группе ИМсПST+МФА составило 138,6±23,7 балла, в группе ИМсПST – 132,3±31,6 балла (р=0,159).
Таблица 2. — Сопоставление исследуемых групп по результатам оценки по шкале GRACE
Сопоставление исходных ангиографических показателей показало, что в группе изолированного поражения коронарных артерий отмечалось достоверное преобладание больных с однососудистым поражением по сравнению с группой мультифокального атеросклероза (61,2% и 29,2%, соответственно; р=0,001). Двухсосудистое поражение коронарных артерий чаще встречалось в группе мультифокального атеросклероза (50,0% и 27,1%, соответственно; р=0,003). Трехсосудистое поражение коронарных артерий одинаково часто встречалось у пациентов обеих групп, но отмечалась определенная тенденция большего числа больных с трехсосудистым поражением в группе мультифокального атеросклероза (20,8% и 11,8%, соответственно; р=0,159).
Средний диаметр непораженного участка целевой артерии в исследуемых группах не различался и составил для группы мультифокального атеросклероза 2,97±0,51 мм, в группе изолированного поражения коронарных артерия 3,11±0,43 мм (р=0,079). Средняя протяженность стенозированного сегмента коронарной артерии в группе мультифокального атеросклероза и группе изолированного поражения КА отличалась недостоверно (15,78±4,23 мм и 16,53±3,99 мм, соответственно; р=0,246).
В группе мультифокального атеросклероза среднее значение баллов по шкале SYNTAX составляло 18,9 (медиана 17,5; интерквартильный размах 11 – 27,25), в группе изолированного поражения коронарных артерий 12,8 (медианна 12; интерквартильный размах 8 – 17) балла (p=0,001), таблица 3.
Таблица 3. — Распределение больных в зависимости от тяжести поражения по SYNTAX
Как видно из представленной таблицы, в группе изолированного поражения коронарных артерий преобладающее число пациентов (более 70%) - со средней тяжестью поражения коронарного русла (р=0,001), в группе мультифокального атеросклероза - пациенты (более 55%) с тяжелым, и крайне тяжелым поражением коронарного русла (р=0,001).
Таким образом, сопоставление клинических данных исследуемых групп показало, что в группе мультифокального атеросклероза больные были достоверно старше, чаще встречались курящие, и пациенты, имеющие инфаркт миокард в анамнезе. Кроме того, средние значения фракции выброса были ниже в группе мультифокального атеросклероза, но количество пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 45% достоверно между группами не различалось. Однако оценка с использованием прогностической шкале GRACE показало, что указанные различия не влияют на риск развития неблагоприятных сердечно сосудистых осложнений.
В исследуемых группах оценивались непосредственные, ближайшие (до 30 суток) и отдаленные (до 12 мес) результаты ЧКВ. В качестве непосредственных результатов ЧКВ оценивалась непосредственный успех вмешательства, полнота реваскуляризации миокарда. Ближайшие и отдаленные результаты ЧКВ были на основании совокупной оценки сердечно-сосудистых осложнений и частоты повторной реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда.
Совокупная оценка сердечно-сосудистых осложнений включала регистрацию случаев смерти от сердечных причин, ИМ (с и без зубца Q) за наблюдаемый период времени, повторной реваскуляризации целевого сосуда. Для одного пациента независимо от количества и качества перечисленных событий в регистрационный протокол заносился только положительный или отрицательный ответ о перенесенных неблагоприятных исходах. Частота повторной реваскуляризации целевого стеноза оценивалась на основании подсчета эпизодов повторных ЧКВ или КШ, при которых атаке подвергались соответственно целевой стеноз или целевой сосуд по поводу рестеноза. У одного пациента учитывался только один эпизод повторной реваскуляризации.
Частота повторной реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда оценивалась на основании подсчета эпизодов повторных ЧКВ и КШ, при которых вмешательству подвергались нецелевые (ранее не подвергавшиеся реваскуляризации) сегменты коронарных артерий. У одного пациента учитывался только один эпизод повторной реваскуляризации.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании и лечении пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Megacart-400» (Siemens, Германия); эхокардиографы «Sonos 2500» (Hewlett Packard, США) и «Acuson 128XP» (Acuson, США); моноплановая ангиографическая установка «Innova 2100» (General Electric, США); станция для мониторинга гемодинамических и электрокардиографических параметров «Solar» (General Electric, США).
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Анализ литературных данных по теме диссертации, курация всех больных, сбор первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнено лично автором.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на заседании Проблеммной комиссии УРАМН Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (г. Томск, 2010), Всеросийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» (г. Кемерово, 2010), Пятнадцатом Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009), IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва, 2011).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна публикация в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
