Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
I. 1. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ
НАПРАВЛЕНИЯ 10
I. 2. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ, РАЗВИВШИЙСЯ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОООБРАЩЕНИЕМ 19
I. 3. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ОКСИД АЗОТА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ
РАССТРОЙСТВ КРОООБРАЩЕНИЯ И
ГАЗООБМЕНА 20
I. 4. ТЕРАПИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫМ ОКСИДОМ АЗОТА ПРИ ОСТРОМ
РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ 34
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
ГЛАВА III. ЭФФЕКТНОСТЬ иШ-ТЕРАПИИ ПРИ НАЧАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЯХ ОРДС, РАЗВИВШЕГОСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ
КРОВООБРАЩЕНИЕМ 46
ГЛАВА IV. ДОЗОЗАВИСИМОЕ ДЕЙСТВИЕ hNO ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ
ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ, РАЗВИВШИМСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С
ИСКУССТВЕННЫМ КРОВОБРАЩЕНИЕМ 69
ГЛАВА V. ЭФФЕКТИВНОСТЬ hNO-ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ
ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ, ОСЛОЖНИВШИМСЯ РАЗВИТИЕМ ОСТРОЙ
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 78
ГЛАВА VI. ЭФФЕКТИВНОСТЬ hNO ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-
СИНДРОМЕ, ОСЛОЖНИВШИМСЯ РАЗВИТИЕМ СЕПТИЧЕСКОГО
ШОКА 86
ГЛАВА VII. ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ hNO ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ
ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ, РАЗВИВШИМСЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С
ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ 90
ВЫВОДЫ 114
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
-4-ВВЕДЕНИЕ
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Острый респираторный дистресс-синдром
(ОРДС) остаётся одной из основных причин развития тяжёлой дыхательной
недостаточности в раннем периоде после кардиохирургических операций, выполняемых в
условиях искусственного кровообращения (ИК) [Asimakopoulos G. et al., 1999].
Летальность при ОРДС сохраняется высокой (более 50%), что требует совершенствования
респираторных и нереспираторных методов его лечения, направленных на ограничение
повреждения лёгочной ткани, коррекцию расстройств газообменной функции лёгких,
лёгочной гемодинамики, нарушений насосной функции правого желудочка и др. [Adhikari
N. et al. 2004. Gattinoni L. et al 2006]. В последние годы активно изучается эффективность
различных методик проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), включая
проведение манёвра мобилизации альвеол, поддержание оптимального уровня
положительного давления в конце выдоха, ИВЛ в положении лёжа на животе,
высокочастотную осцилляторную вентиляция, частичную жидкостную вентиляцию
лёгких и др. [Ерёменко А. А. и соавт., 2000, Villar J. et al., 2006]. Накоплен определенный
опыт успешного применения экзогенного сурфактанта-BL при ОРДС у взрослых [Баутин
А. Е. и соавт., 2002, Козлов И. А., Попцов В. Н. 2005, Rosenberg О. A. et al. 2004].
Внедрение в клиническую практику ингаляционного оксида азота (hNO), как
селективного вазодилататора малого круга, создало предпосылки для результативного
лечения расстройств кровообращения малого круга, острой правожелудочковой
недостаточности и нарушений оксигенирующей функции лёгких при ОРДС [Rossaint R. et
al. 1995]. Не смотря на то, что многими исследователями hNO признаётся наиболее
эффективным средством быстрой коррекции угрожающей жизни артериальной
гипоксемии, единого мнения о целесообразности его применения у всех больных ОРДС до
сих пор нет [Adhikary N. К. J. at al. 2007]. В определённой степени это связано с
результатами проведенных многоцентровых исследований, показавших отсутствие
-5-снижения летальности у больных ОРДС, получавших терапию hNO [Dellinger R. P. et al.
1998, Lundin S. et al. 1999.]. В последнее время высказывается мнение о целесообразности
продолжения исследований, направленных на выявление положительных и побочных
эффектов HNO-терапии у отдельных категорий больных ОРДС, а также оценку
эффективности сочетания hNO с другими методами улучшения оксигенирующей функции
лёгких [Hemmila М. R., Napolitano L. М. 2006, Fergusson N. D. 2007]. Гемо динамические и
газообменные эффекты hNO исследованы у кардиохирургических больных при коррекции
врождённой и приобретённой патологии сердца [Бокерия Л. А. и соавт. 2002, Попцов В.
Н., 2004]. Отдельных исследований, посвященных определению эффективности
применения hNO при ОРДС, развившимся после операций с ИК, до сих пор нет. Начиная
с 1996 г. в ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий терапия терапия hNO применяется при
лечении острых и хронических расстройств кровообращения, сопровождающихся
повышением тонуса сосудов малого круга [Шумаков В. И. и соавт. 2001]. Накоплен
определённый опыт применения iiNO в том числе и при лечении ОРДС, развившегося у
больных, оперированных в условиях ИК. Исследование гемодинамических и
газообменных эффектов hNO при различных вариантах течения ОРДС у данной категории
больных представляется актуальным, что предопределило цель и задачи исследования.
Целью исследования - выявление особенностей действия ингаляционного оксида азота, как селективного вазодилататора малого круга, при различном клиническом течении острого респираторного дистресс-синдрома, развившегося после операций с искусственным кровообращением.
Для реализации указанной цели решали следующие задачи:
выявить гемодинамические и газообменные эффекты hNO при начальных клинических проявлениях ОРДС, развившегося после операций с ИК
установить дозозависимое влияние hNO на гемодинамику малого круга и газообменную функцию легких при ОРДС
изучить эффективность применения hNO при ОРДС, осложнившимся развитием тяжёлой острой правожелудочковой недостаточности
изучить эффективность применения hNO при ОРДС, осложнившимся развитием септического шока
изучить газообменные, гемодинамические и метаболические эффекты длительного применения hNO при ОРДС
Научная новизна результатов исследования.
Впервые в российской клинической практике проведено комплексное исследование, направленное на изучение гемодинамического и газообменного действия hNO при ОРДС, развившегося после операций с ИК. Выявлено, что приблизительно у половины больных ОРДС снижение оксигенирующей функции лёгких развивается на фоне повышение тонуса сосудов малого круга, что создаёт предпосылки для эффективного применения терапии hNO, как ингаляционным селективным лёгочным вазодилататором. Показано преимущество применения hNO при ОРДС по сравнению с внутривенными вазодилататорами. Впервые исследованы дозо-зависимые эффекты uNO при ОРДС, развившимся после операций с ИК, что позволяет оптимизировать терапию лечебным газом у данной категории больных и минимизировать нежелательные эффекты, связанные с возможным повышением уровня метгемоглобина крови и диоксида азота в дыхательной смеси. Продемонстрировано, что влияние на насосную функцию правого желудочка более выражено у больных ОРДС, осложнившимся острой правожелудочковой недостаточностью. Выявлено, что развитие септического шока при ОРДС приводит к усугублению расстройств лёгочного кровообращении, ухудшению оксигенирующей функции и снижению эффективности hNO. Подробно изучено влияние длительного (более 10 суток) применения hNO на гемодинамику малого круга, газообменную функцию лёгких, транспорт-потребление От и образование метгемоглобина крови. Показано, что
-7-ведущим фактором, негативно повлиявшим на результативность комплексного лечения
ОРДС, включавшего применение hNO, явилась выраженность синдрома полиорганной
недостаточности.
Научно-практическое значение работы.
Выявлено, что только у половины больных с ОРДС, развившимся после ИК, следует ожидать снижения давления лёгочной артерии, сопротивления сосудов малого круга, уменьшения внутрилегочиого шунтирования крови и улучшения артериальной оксигенации под влиянием hNO. Продемонстрировано отсутствие чёткой взаимосвязи между гемодинамическими и газообмеиными эффектами hNO при ОРДС, развившимся после ИК. Определены минимальные эффективные концентрации hNO, при которых происходит улучшение лёгочной гемодинамики и оксигенирующей функции лёгких при ОРДС. Показана целесообразность применения hNO с целью коррекции острой правожелудочковой недостаточности, осложнившей течение ОРДС. Продемонстрирована эффективность длительного применения hNO при ОРДС. Разработан протокол постепенного отлучения от HNO-терапии с целью предупреждения ухудшения лёгочной гемодинамики и артериальной оксигенации после прекращения использования ингаляционного вазодилататора при регрессе ОРДС. Выявлено негативное влияние тяжести полиорганной недостаточности на результативность терапии ОРДС, включавшей применение hNO. Отсутствие значимого улучшения лёгочной гемодинамики и артериальной оксигенации при применении hNO у половины больных ОРДС, развившимся после операций с ИК, обосновывает целесообразность исследования эффективности сочетания hNO с другими методами улучшения газообменной функции лёгких.
-8-Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений реанимации и интенсивной терапии, сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и трансплантации сердца, реконструктивной хирургии пороков сердца ФГУ НИИТиИО РОосмедтехнологий.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 работ в отечественных изданиях, из них в центральной печати - 2.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации обсуждались на:
5-ой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, 15 мая 2001 г.
VII Всероссийском съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 27-30 ноября 2001 г.
IX Всероссийском съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 18-21 ноября 2003 г.
X съезде анестезиологов-реаниматологов России. Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006 г.
XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 28-31 октября 2006
Всероссийском конгрессе "Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации", Москва, 25-27 октября 2007
на межлабораторной клинической конференции ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий 19 октября 2007
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7-ми глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и
-9-приложений. Библиографический указатель включает 134 литературный источник. В
работе 31 таблица и 11 рисунков.
Диссертация выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии
(руководитель - доктор медицинских наук Попцов В. Н.) при научном сотрудничестве с
другими отделениями и лабораториями ФГУ НИИТиИО Росмедтехнологий.
