Введение к работе
Актуальность проблемы.
Согласно сегодняшним воззрениям, аневризма абдоминальной аорты (AAA) - это хроническое дегенеративное заболевание с угрожающими жизни осложнениями. Мировая статистика здравоохранения отмечает неуклонный рост заболеваемости AAA и к настоящему времени эта патология уже не относится к числу редких, занимая прочное положение среди других сердечно-сосудистых заболеваний (Bickerstaff L.K.. et al, 1984, Lederle F.A. et al., 1997). По данным F.G. Fowkes в Англии и Уэльсе в период с 1950 по 1984гг, отмечено двадцатикратное увеличение случаев выявления AAA у мужчин и одиннадцатикратное у женщин. В Великобритании разрывы аневризм абдоминальной аорты являются причиной смерти до 10 000 человек в год и являются четвертой по частоте причиной смерти у мужчин пожилого возраста (Kyriakides С, 2000). В Нидерландах разрыв AAA в 1990 году явился причиной смерти 1,4% мужчин и 0,5% женщин среди умерших старше 55 лет (Hak Е. et al, 1996г). Несмотря на то, что в целом имеется положительная динамика в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах, уровень летальности от разрывов AAA продолжает оставаться высоким. Это обусловлено как трудностями ранней диагностики заболевания, так и неудовлетворительными результатами лечения разрывов AAA.
За последние десятилетия развитие сосудистой хирургии привело к вполне оптимистичным результатам плановых операций при AAA - цифры послеоперационной летальности не превышают 5-10% (Hollier L.H., 1992; Покровский А.В,. 1992, Ernst СВ., 1993; Steyerberg E.W, 1995; Белов Ю.В., 1999; Спиридонов А.А., 1999). Однако, несмотря на опыт в области лечения неосложнен-ных AAA, накопленный сосудистыми хирургами за последние десятилетня, остаются спорными некоторые вопросы, касающиеся тактики лечения этого заболевания. Один из них - проблема малых AAA, к которым относят аневризмы с диаметром до 5 см. Вопросы о необходимости хирургического лечения пациентов с малыми формами AAA, алгоритме их наблюдения при отказе от ранней
операции неоднозначны и широко обсуждаются в мировой литературе (Green-halgh R.M. et. al., 1998, Nichollos S.C, 1999).
Нерешенным является вопрос о тактике лечения неосложненных форм AAA у пациентов с высоким операционным риском. Какая категория больных должна оперироваться несмотря на выраженную сопутствующую патологию, какой риск наступления разрыва у этих пациентов - эти вопросы остаются предметом постоянных дискуссий. Особенно важны возможности прогнозирования неблагоприятного течения заболевания на этапе, когда возможна плановая операция с минимальной летальностью. С начала 1990-х годов в связи с развитием и широким использованием новых методов биохимии, иммунологии и молекулярной биологии в медицинских исследованиях, появилось значительное количество публикаций, посвященных изучению патологических процессов происходящих в стенке аорты, которые приводят к ее деградации с последующим формированием аневризмы. В процессах деградации экстрацеллюлярного матрикса среднего слоя стенки аорты первостепенное значение придается семейству эндогенных ферментов - матричных металлопротеиназ (ММП) (Allare Е., 1996; Crowther М. et al., 2000). Основную роль в разрушении эластина, важнейшего структурного компонента стенки аорты, играют матричные металло-протеиназы 2 и 9 типов - ММП-9 и ММП-2 (McMillan W.D., 1999; Nakamura М. et al., 2000). Однако до сих пор не определено клиническое место исследования уровня эндогенных протеаз, их практическая ценность, а также возможность прогнозирования быстрого роста и разрыва аневризмы.
Несмотря на полувековую историю резекций аневризм, многие технические вопросы также остаются спорными. К ним относятся - техника проксимального анастомоза при хрупкой стенки аневризмы; способы минимальной диссёкции аневризмы для того, чтобы избежать интраоперационную травму магистральных вен; выбор способа реваскуляризации конечностей при сочетании аневризмы аорты с дилятацией либо стенозом подвздошных артерий (Hallett J.W, 2004). Требующий прояснения остается вопрос необходимости реимплан-тации нижней брыжеечной артерии для профилактики ишемии толстого ки-
шечника (Brewster D.C.,1991)
Несмотря на значительные успехи в хирургическом опыте и анестезии за последние два - три десятилетия, приведшие к значительному снижению летальности при плановых резекциях AAA, ситуация при разрывах аневризм остается практически неизменной. Надо сказать, что проводимая работа по улучшению организации оказания экстренной помощи больным с разрывом AAA во многих странах пока не привела к значительному улучшению результатов лечения - приблизительно 40% пациентов с разрывом не доживают до госпитализации (Armour R.H., 1977).
Летальность при операциях по поводу РААА за последние десятилетия осталась практически неизменной и составляет в среднем от 40 до 70% (Rutherford RB, 1989, Johansen К, et al, 1993). Таким образом, реальная смертность от разрывов, если учесть тех, кто погибает дома или по дороге в стационар, приближается к 90%.(Lambert ME, et al, 1986).
Несмотря на большое количество работ, посвященных проблеме лечения разрыва AAA, оптимальная тактика до сих пор является предметом дискуссий. (Martin RS et al, 1988, Johansen К., et al, 1991). Большие «белые» пятна в проблеме РААА касаются ннтраоперационной техники. В отличие от плановых вмешательств, оптимальная техника операции при РААА должна быть подчинена девизу «быстрее и проще». Это диктуется наличием изначально значительной кровопотерей, неподготовленностью больного к такой обширной операции. Необходимо также унификация и упрощение техники, так, чтобы хирург среднего уровня смог технически выполнить операцию, не повредив при этом магистральных вен и не потеряв дополнительно 2-3 литров крови.
Количество послеоперационных осложнений после операций по поводу РААА велико и достигает 50-70 процентов среди больных, переживших операцию (Johansen К, 1991, Rutherford RB, 2001). Прогнозирование, ожидание осложнений необходимо с точки зрения организации превентивных мер. Несмотря на большое число публикаций о факторах - предикторах летальности у больных с РААА, до сих пор нет абсолютной ясности кому следует отказать в
операции ввиду ее абсолютной неперспективности (Ouriel К. Et al, 1990, Sem-mens JB et al, 2000).
Таким образом, в свете современных представлений о принципах лечения AAA, опираясь на последние данные об этиологии и патогенезе этого заболевания, совершенствование лечебной тактики в отношении пациентов страдающих AAA является актуальной проблемой современной сосудистой хирургии.
На основании вышеизложенного, нами была определена цель данного исследования: - выработка оптимальной тактики лечения у больных с аневризмами абдоминального отдела аорты.
Для выполнения поставленной цели, был определен спектр основных задач нашего исследования:
1. Обобщить данные современной литературы, посвященные проблемам
этиологии, патогенеза, эпидемиологии AAA и современным методам диагно
стики и лечения больных как с неосложненными формами аневризм, так и с
разрывами. Выявить основные тенденции в лечении AAA.
2. Определить непосредственные и отдаленные результаты хирургического ле
чения больных с неосложненными формами AAA.
Определить выживаемость и причины смерти больных с аневризмой абдоминальной аорты при естественном течении заболевания.
Определить зависимость между уровнем матричной металлопротеиназы-9 в плазме крови у больных с AAA и факторами риска разрыва аневризмы.
Выработать тактический алгоритм лечения больных с неосложненными формами аневризм абдоминальной аорты.
Оценить эффективность методов диагностики при разрыве AAA.
Суммировать и систематизировать технические аспекты операций при разрывах AAA.
На основании анализа результатов лечения пациентов с разрывами аневризм абдоминальной аорты наметить основные пути снижения летальности.
Научная новизна работы.
В представленной работе впервые проведен обобщающий анализ данных мировой литературы, посвященных проблемам ААЛ, который позволил выделить и упорядочить:
основные патогенетические п этиологические аспекты AAA;
роль различных фактов риска разрыва аневризмы;
эпидемиологические характеристики заболевания;
основные тактические подходы и методы диагностики и лечения заболевания.
роль скрининга в выявлении и ведении больных с AAA
тактические подходы и результаты операций при разрывах аневризм
роль селекции пациентов и стоимость лечения больных с РААА
основные факторы, влияющие на выживаемость больных при операциях по поводу РААА
Проведен анализ выживаемости больных с естественным течением AAA, определена зависимость выживаемости от размера аневризмы как основного прогностического фактора.
В работе впервые представлены результаты проспективного исследования взаимозависимости уровня матриксной металлопротеиназы -9 (ММП-9) в плазме крови п таких факторов риска разрыва аневризмы как диаметр, скорость роста и симитомность.
Выработаны тактические рекомендации в отношении больных с пеослож-ненными формами AAA в зависимости от размеров AAA и выраженности сопутствующей патологии. Дан ряд предложений по хирургической технике при плановых операциях, в том числе выбор доступа, выполнение анастомоза при «хрупкой» аорте, выбор вариантов протезирования и профилактики интраопе-рациоппых осложнений. Разработан оптимальный интраоперационный протокол у больных с неосложненными AAA.
В работе дан подробный анализ причин дооперациоиной летальности больных с РААА. Разработан оптимальный алгоритм дооперационного обследования и ведения.
Работа содержит подробные описания вариантов оперативного лечения больных с РААА в зависимости от размеров гематомы, вариантов «шейки», состояния подвздошных артерий. Приведена методика супрацелиакального пережатия аорты при большой гематоме, выделения подвздошных артерий, профилактике «деклэмпинг»-синдрома, обоснована необходимость назоинтестиналь-ной интубации кишечника. Приведен оптимальный интраоперационный протокол у больных с РААА.
Впервые приведены принципы, на основании которых целесообразен отказ больному от операции из-за явной непереносимости таковой.
Практическая ценность работы.
В работе проведен анализ естественного течения заболевания у больных AAA, в зависимости от исходных ультразвуковых данных о размере аневризмы, как главного предиктора возможного разрыва.
Проанализированы возможные причины возникновения и роста аневризм абдоминальной аорты на основании последних мировых данных с применением современных популяционных, биохимических, иммуноферментных и гистохимических методов. Дана принципиальная схема возникновения и роста неспецифической аневризмы.
Выявлена корреляция между уровнем ММП-9 в плазме крови и такими факторами риска разрыва как снмптомность и скорость роста AAA, что может служить предиктором течения заболевания.
Приведена рабочая классификация аневризм абдоминальной аорты, впервые разделяющая все аневризмы на два класса - неосложненные аневризмы и осложненные.
В работе проведен анализ результатов хирургического лечения больных, страдающих неосложненными формами AAA в зависимости от размера, вида реконструктивной операции и наличия симптомности заболевания. Определена отдаленная выживаемость оперированных пациентов, что легло в основу обоснования тактики лечения.
Продемонстрированы технические аспекты плановых хирургических операций по поводу AAA, позволяющие улучшить результаты лечения таких больных. Выработан простой и четкий тактический алгоритм по отношению к больным, страдающим неосложненными формами AAA.
Проведен анализ ценности основных симптомов больных, поступающих в стационар с разрывом AAA. Приведены причины диагностических ошибок у этой группы больных, определена точность диагностических методик при осложненных аневризмах.
В работе обоснованы технические приемы операций при разрыве AAA, основные моменты которых позволили снизить летальность в этой группе больных. Разработана упрощенная интраоперационная техника резекции аневризмы по принципу «быстрее и проще». Проанализированы факторы, влиящие на летальность в этой группе больных.
Приведен анализ послеоперационных осложнений с целью ожидание таковых и принятия превентивных мер. Приведены основные положения, касающиеся отказа в операции части больным в связи с абсолютной неперспективностью оперативного вмешательства.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на обьединен-нон научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней с курсом неотложной сердечно-сосудистой хирургии РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ № 57 г. Москвы (11 ноября 2005 года)
Основные положения и результаты исследования отражены в 24 печатных работах, в том числе в центральных медицинских журналах и сборниках тезисов її научных трудов.
Выполнено 6 публичных выступлений - три на всероссийских научных конференциях сердечно-сосудистых хирургов: доклад «Анализ естественного течения заболевания у больных, кооперированных по поводу аневризмы абдоминального отдела аорты» (VIH-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых
хирургов, Москва 2003); доклад «Исследование уровня матриксной металло-нротеилазы-9 у больных с аневризмой абдоминальной аорты» (ІХ-іі Всероссий-скніі съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2003); доклад «Аневризмы абдоминальной аорты как проблема экстренной хирургии» на съезде сосудистых хирургов, Петрозаводск, 2004 и два доклада на московских - доклад «Разрывы аневризм абдоминальном аорты» (Московская конференция по экстренной сосудистой хирургии, 2002 г) и доклад «Осложненные аневризмы абдоминальной аорты» (130 юбилейное заседание Московского хирургического общества, 2003), а также доклад «Современные принципы лечения аневризм абдоминальной аорты» па конференции хирургов Московской области (2005). По теме диссертации написаны и опубликованы главы «Экстренная хирургия брюшной аорты п артерий нижних конечностей» в книге «50 лекций по хирургии» Москва, 2003 п Москва, 2004 и глава «Аневризмы аорты и магистральных артерий» в учебнике по хирургическим болезням под редакцией В.С.Савельева и А.И. Кириенко, 2005 год.
Внедрение результатов работы:
Разработанные тактические подходы в лечении пациентов с аневризмой абдоминального отдела аорты внедрены и применяются в отделениях сосудистой хирургии ГКБ№ 57 и ГКБ№ 15.
Объем и структура работы:
![Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210788.png "Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс] Юргенс Татьяна Арвидовна")
