Аортокоронарное шунтирование у больных с ишемической кардиомиопатией [Электронный ресурс] Кравчук Вячеслав Николаевич

Содержание к диссертации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5

ВВЕДЕНИЕ 7

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОИ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 13

1.1. Этиология и патогенез ишемической кардиомиопатии 13

1.2. Клинический синдром при ишемической кардиомиопатии 17

1.3. Лечение ишемической кардиомиопатии 18

1.3.1. Консервативные методы лечения • 18

1.3.2. Хирургические методы лечения 20

1.3.2.1. Показания к аортокоронарному шунтированию 20

1.3.2.2. Аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения 30

1323. Аортокоронарное шунтирования на работающем сердце 36

1.3.3. Альтернативные методы хирургического лечения ишемической кардиомиопатии 42

1.3.4. Выбор метода лечения 46

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 49

2.1. Клинический материал 49

2.1 .Методы исследования 56

2.3. Техника операций 62

2.3.1. Аортокоронарное шунтирование с применением аппарата ИК 62

2.3.2. Методика экстракорпорального кровообращения 70

2.3.3. Аортокоронарное шунтирование без применения аппарата ИК 70

2.4. Обработка материала и статистический анализ 74

Глава З.ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ: КЛИНИКА, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, МОРФОЛОГИЯ 77

3.1. Клинический статус и данные инструментальных методов обследования 77

3.2. Состояние коронарного русла у пациентов с ИКМП 81

3.3. Состояние кардиогемодинамики у пациентов с ИКМП 83

3.4. Состояние перфузии и метаболизма миокарда у пациентов с ИКМП 86

3.5. Патоморфологические исследования 89

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИКМП. 91

4.1. Динамика клинического состояния пациентов в госпитальный период 91

4.1.1. Госпитальная летальность 91.

4.1.2.Госпитальные осложнения хирургического лечения больных с ИКМП 100

4.1.3.Динамика функционального состояния желудочков после хирургической реваскуляризации 103

4.1 АРеваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных с ИКМП 107

4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с ИКМП 114

4.2.1 Клиническое состояние 114

4.2.2. Динамика функционального состояния желудочков через 12 месяцев после хирургической реваскуляризации 117

4.2.3. Изменение перфузии миокарда в зонах восстановленного кровотока в сроки от 12 месяцев после проведения аортокоронарного шунтирования 119

4.3. Ближайшие и отдаленные результаты медикаментозного лечения пациентов сИКМП 126

4.4. Сравнительная оценка качества жизни пациентов с ишемическои кардиомиопатиеи после аортокоронарного шунтирования 127

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 135

ВЫВОДЫ 144

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 145

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 146

ПРИЛОЖЕНИЯ 167 

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) в последние годы позволило значительно улучшить прогноз заболевания. Однако, вопрос хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ишемической дисфункцией миокарда в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вызывают серьезные затруднения до сих пор.

Распространенность ХСН за последние 20 лет более чем утроилась, что связано как с улучшением ее ранней диагностики, так и с увеличением средней продолжительности жизни. Так, по данным Национального института сердца США, более 5 млн. человек в этой стране страдают ХСН, а в мире около 22 млн. человек, причем ежегодно регистрируется 550 тыс. новых случаев [Малая В. К., 1996; Беленков Ю. Н. и др., 1997; Беленков Ю. Н. и др., 2000]. По данным М. R. Fowie et al. (1997), оценивающего частоту возникновения сердечной недостаточности в США и странах Европы за последние 40 лет, заболеваемость увеличилась с 1 до 5 случаев на 1000 объектов популяции. При этом основной причиной ХСН является ИБС. Если в 1970 г. в США было зарегистрировано 130 тыс. смертей вследствие застойной сердечной недостаточности, то в 1988г. - 267 тыс. Число госпитализаций пациентов с сердечной недостаточностью в специализированные клиники США возросло с 82 на 100 тыс. человек в 1970 г. до 281 на 100 тыс. человек в 1990 г. [Fowie М. R. et al., 1997].

Выбор тактики лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) остается в последние годы постоянным предметом дискуссий. Первые попытки хирургического лечения больных ИКМП были предприняты более 40 лет назад [Чиналиев С. К., 1995; Oldham Н. N. et al., 1972; Oberman A. et al., 1978; Kron I. L. et al., 1989.]. Однако, высокая летальность при выполнении АКШ пациентам с ИКМП в 70-е годы, наряду с безуспешностью медикаментозного лечения этой группы больных, привела к тому, что в качестве единственного метода лечения данного заболевания предлагалась трансплантация сердца (ТС). Между тем, потребность в ТС, по данным клиник США, при общей популяции 244 млн. человек составляет 15 тыс. в год, при этом количество потенциальных доноров - 1500 - 2000 в год, а реальных доноров в год лишь 400 - 1100 [Hanch С, 1993]. По данным P. J. Shah et al. (2003), только 10% больных, поставленных в лист ожидания, доживают до операции.

Пациенты с ИКМП составляют 5 - 8% от общего числа больных ИБС и 40-50% от общего числа пациентов, включенных в "лист ожидания" на ТС. Двадцати процентам реципиентов, стоящих в "листе ожидания" на ТС, в связи с прогрессированием сердечной недостаточности и развитием резистентности к гликозидо диуретической терапии в сочетании с периферическими вазодилататорами необходима постоянная медикаментозная поддержка негликозидными инотропными препаратами (допамин, добутрекс), которая может служить только временной мерой в связи с возможностью развития необратимой дисфункции жизненно важных органов. Недостаток донорских органов ограничивает проведение ТС. Поэтому число выполняемых ТС у этих больных в мире и в нашей стране не увеличивается, тогда как количество нуждающихся в подобных операциях растет год от года. Трехлетняя выживаемость этой категории больных при медикаментозном лечении в настоящее время не превышает 25-30%. Высокая летальность пациентов с ИКМП в период ожидания ТС заставляет кардиохирургов искать альтернативные способы лечения ИКМП.

С накоплением опыта хирургического лечения пациентов с ИКМП послеоперационная летальность после АКШ снизилась и в настоящее время, по данным зарубежной литературы, не превышает 5-14 %. Более того по данным D. J. Goldstein (2003), большое количество операций у пациентов с ИКМП выполняется на работающем сердце. Эти авторы считают низкий сократительный резерв миокарда у больных с ИКМП напротив не противопоказанием, а показанием к операции на бьющемся сердце [Arom К. V. et al., 2000; Goldstein D. J. et al., 2003].

Оценивая пути развития современной коронарной хирургии, Е. L. Jones отмечает, что "в последние годы наблюдается тенденция к хирургическому лечению функционально более тяжелых пациентов с комплексом сопутствующих заболеваний" [Jones Е. L. et al., 1991].

Очевидно, что и методика отбора таких больных для хирургического лечения требует дополнительных критериев отбора.

Обобщая опыт лечения пациентов с ИКМП следует отметить, что:

1. Пациенты с ИКМП относятся к группе больных с неблагоприятным прогнозом для жизни.

2. Выбор метода лечения для пациентов с ИКМП вызывает серьезные затруднения у кардиологов и кардиохирургов и в настоящее время.

3. АКШ является альтернативным методом лечения ИКМП, так как ТС, вследствие недостатка донорских органов, ограничивает возможность выполнения этой операции.

4. Высокая летальность в группе больных ИКМП при медикаментозном лечении и успехи в развитии коронарной хирургии приводят к расширению показаний к выполнению АКШ у этих больных.

5. Возможность выполнения АКШ без искусственного кровообращения (ИК) у больных ИКМП окончательно не определена и требует дальнейшего изучения.

Необходимость уточнения критериев отбора пациентов для того или иного метода лечения и оценки их эффективности послужила основой для настоящей работы.

Цель исследования: Изучить эффективность аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической кардиомиопатией.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую, функциональную и морфологическую характеристики ишемической кардиомиопатии.

2. Изучить клиническую эффективность аортокоронарного шунтирования у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

3. Изучить возможность выполнения аортокоронарного шунтирования без применения аппарата искусственного кровообращения у больных ишемической кардиомиопатией.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургической реваскуляризации у больных с ишемической кардиомиопатией.

Научная новизна.

1. Изучена клиническая, функциональная и морфологическая характеристика ишемической кардиомиопатии.

2. Показано улучшение контрактильной функции миокарда, уменьшение камер сердца, а также купирование симптомов сердечной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией после аортокоронарного шунтирования.

3. Показана клиническая эффективность аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с ишемической кардиомиопатией.

4. Изучены непосредственные и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у пациентов с ИКМП в зависимости от наличия жизнеспособного миокарда.

Практическая значимость.

Дана комплексная клиническая, функциональная и морфологическая характеристика ИКМП. Определены степень влияния различных факторов риска операционной летальности у пациентов с ИКМП в раннем послеоперационном периоде. На основании методики определения жизнеспособного миокарда предложены критерии отбора пациентов для АКШ у больных с ИКМП. Клинически показана безопасность и эффективность АКШ без ИК у больных с ИКМП.

Положения выносимые на защиту:

1. ИКМП является вариантом осложненного течения ИБС, что требует в предоперационном периоде диагностики жизнеспособного миокарда для дальнейшего прогнозирования течения послеоперационного периода.

2. АКШ у пациентов с ИКМП достоверно улучшает качество и сроки жизни по сравнению с больными ИКМП, получавшими консервативное лечение.

3. АКШ без ИК является эффективным методом лечения пациентов с ИКМП.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И.Колесова "Ишемическая болезнь сердца и головного мозга" (Санкт-Петербург, 2004); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); на 7 Международном симпозиуме искусственных органов, иммунологии и трансплантологии (Санкт-Петербург, 2005); на X ежегодной сессия НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006); на секции сердечнососудистой хирургии хирургического общества Пирогова (Санкт -Петербург, 2006); на 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006).

Реализация результатов исследований.

Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практическую деятельность 1-кафедры и клиники (хирургии усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им СМ. Кирова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 177 страницах машинописного текста, включая 26 таблиц, 48 рисунков.

Библиографический указатель включает 161 источник литературы, в том числе 25 отечественных и 136 зарубежных авторов.

Похожие диссертации на Аортокоронарное шунтирование у больных с ишемической кардиомиопатией [Электронный ресурс]

Отдаленные результаты множественного аутоартериального шунтированияХу Чанфу Чанфу

Клиническая эффективность коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка при выраженной постинфарктной левожелудочковой дисфункцииЧармадов Манолис Васильевич

Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердцеДЕВОНАЕВА, Саида Шамсуллоевна

Результаты операции аневризмэктомии в сочетании с эндовентрикулопластикой и коронарным шунтированием в лечении больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочкаГришин, Игорь Романович

Оценка результатов эндоваскулярного чресъяремного внутрипеченочного портокавального шунтированияХуан Чунцин

Миниинвазивное шунтирование коронарных артерий на работающем сердце с торакоскопической ультрозвуковой мобилизацией внутренних грудных артерий (экспериментальное исследование)Мирзоев Натиг Малик-оглы

Ишемическая митральная регургитация - выбор операционной тактики: изолированное коронарное шунтирование или в сочетании с коррекцией митрального клапанаКорней, Сергей Михайлович

Особенности клинико-функционального статуса и эндотелиальной дисфункции у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе до и после операции коронарного шунтированияВикторова, Марина Владимировна

Аортокоронарное шунтирование у больных после транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерийИрасханов Артур Крымсолтанович

Оптимизация аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерииЗатолокин, Василий Викторович