Введение к работе
Проблеме лечения осложнений портальной гипертензии (ПГ) посвящены одни из самых драматических страниц книги под названием «Экстренная хирургия». В настоящее время в Европе и Северной Америке ПГ в более 90% случаев вызвана циррозом печени (ЦП) [Bureau C. et al., 2004]. Смертность от осложнений ЦП составляет 14-47 случаев на 100 000 населения по данным Всемирной Организации Здравоохранения. Из всех осложнений синдрома портальной гипертензии (СПГ) самым грозным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП и ВРВЖ), возникающее у 1/3 больных с ЦП. Эти больные погибают в 30-50% случаев в течение 6-ти недель [Пациора М.Д., 1984; De Franchis R., 2000]. Повторное кровотечение развивается в течение года у 25% больных с ЦП класса А, у 50% с ЦП класса В и у 75% больных с ЦП класса С [Шерлок Ш. с соавт., 2002] по классификации Child-Turcoutte в модификации Pugh по тяжести их состояния.
Хирургическое лечение ПГ и её осложнений, несмотря на большое число экспериментальных и клинических исследований, остается актуальной и нерешенной проблемой. Основные результаты лечения кровотечений при СПГ продолжают оставаться неудовлетворительными из-за высоких цифр рецидива кровотечения и летальности, что приводит клиницистов к поиску новых малотравматичных и оптимальных способов коррекции ПГ, среди которых одним из самых эффективных является ЧВПШ – Чресъярёмное Внутрипеченочное Портокавальное Шунтирование (TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
ЧВПШ – это эндоваскулярный метод создания внутрипеченочного портокавального шунта для декомпрессии системы воротной вены (ВВ). В качестве шунта при проведении вмешательства чаще всего используют или самораскрывающийся голометаллический стент (self-expandable stent) или стент с покрытием (stent-graft).
Практически во всех случаях повторное кровотечение после ЧВПШ было непосредственно связано с тромбозом или стенозом в стенте. Одним из ключевых вопросов в послеоперационном периоде после ЧВПШ является своевременная диагностика тромбоза и, самое главное, ликвидация образовавшегося тромбоза стента. [Hlek P., et. al., 2001]
Цель исследования: разработать пути улучшения результатов ЧВПШ в лечении больных с портальной гипертензией.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать методику ЧВПШ, включая использование стент-графтов, применения карбоксиграфии и полипроекционной портографии с 3D реконструкцией.
2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ЧВПШ в двух группах - c использованием голометаллических стентов и стент-графтов.
3. Разработать методику восстановления просвета стента при его тромбозе после ЧВПШ.
Научная новизна.
-
Впервые в отечественной научной практике выполнена комплексная клиническая оценка результата применения карбоксиграфии, полипроекционной портографии с 3D реконструкцией и специальных стент-графтов в ЧВПШ для лечения осложнений ПГ.
-
Проанализирована эффективность применения стент-графта в ЧВПШ у больных с осложнениями ПГ с точки зрения улучшения проходимости шунта, уменьшения рецидива кровотечения и асцитической жидкости и повышения выживаемости.
-
Впервые в отечественной практике разработаны методики повторных вмешательств при тромбозе стента после ЧВПШ: реолитическая тромбэктомия с использованием системы AngioJet, баллонная ангиопластика и стентирование “stent in stent”.
-
Доказано преимущество использования ЧВПШ перед традиционным хирургическим портокавальным шунтированием в лечении больных с ЦП тяжелой степени (класс С).
-
Впервые в отечественной практике выполнена и проведена оценка первичных результатов параллельного стентирования.
Практическое значение.
Применение стент-графта при ЧВПШ ведет к улучшению его проходимости, уменьшению вероятности рецидивов кровотечений из ВРВП, снижению количества асцитической жидкости и увеличению продолжительности жизни пациента после ЧВПШ, а также промежутка времени между процедурой ЧВПШ и потенциальной трансплантацией печени.
Повторные эндоваскулярные вмешательства при тромбозе стента после процедуры ЧВПШ увеличивают вторичную проходимость стента и уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.
Применение карбоксиграфии позволяет уменьшить количество неудачных пункций и катетеризаций ветвей ВВ, сократить время процедуры ЧВПШ, лучевую нагрузку и снизить степень потенциальных осложнений.
Использование синхронной порто-каваграфии, 3D реконструкции системы воротной вены позволяет оптимизировать методики установки стента.
Наши результаты исследования ЧВПШ, включая использование стент-графта сопоставлены с литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по лечению осложнений ПГ другими методами (консервативными и открытыми хирургическими).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для оптимизации методики ЧВПШ целесообразно использовать карбоксиграфию, синхронную кава-портографию, полипроекционную портографию и 3D реконструкцию.
-
Вероятность повторных кровотечений из ВРВП, нарастание асцитической жидкости в ближайшем и отдаленном периоде после ЧВПШ непосредственно связано с проходимостью внутрипеченочного шунта.
-
Повторные реканализации тромбированного стента после операции ЧВПШ увеличивают вторичную проходимость стента и, следовательно, уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.
Внедрение и апробация работы
Методика ЧВПШ используется в отделениях общей хирургии и рентгенохирургии ГКБ № 57 и могут быть использованы во всех отделениях хирургии, а также отделениях, специализирующихся на лечении осложнений ПГ и гепатологических центрах, обладающих условиями для проведения рентгенохиругических вмешательств.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами Российского государственного медицинского университета (РГМУ).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей хирургических отделений ГКБ№57.
Основные положения диссертационной работы доложены на 9, 10 и 11 съездах научного общества гастроэнтерологии России (Москва, 2007, 2008 и 2009), на II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва, 2008), на 7 и 8 межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2007, 2008), на республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент, 2009), на 4 и 5 научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации (Тверь, 2009 и 2010) и на заседании Московского общества хирургов (Москва, 2010).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 5 – в журналах рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и иллюстрирована 65 рисунками, 54 таблицами, 12 графиками и 2 схемами. Список литературы включает 9 работ отечественных авторов и 84 иностранных публикаций.
![Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4286/202759.png "Клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов операции коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Патрушева Лариса Анатольевна")
