Содержание к диссертации
Введение
Глава І.Обзор литературы 10
1.1. Исторический очерк 10
1.2. Характеристики трансплантатов 14
1.3. Хирургические варианты множественной артериальной реваскуляризации миокарда 26
Глава II. Клинический материал и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Электрокардиографическое исследование 33
2.2.2. Эхокардиографическое исследование 34
2.2.3. Велоэргометрическая проба 34
2.2.4. Ультразвуковая допплерография артериальных сосудов 36
2.2.5. Дуплексное исследование сосудов 37
2.2.6. Рентгенконтрастные методы исследования 37
2.2.7. Методы оценки возможности использования лучевой артерии 39
2.2.8. Методика проведения оперативных вмешательств 39
2.2.9. Статистическая обработка 41
Глава III. Клинические результаты множественной артериальной реваскуляризации миокарда 42
3.1. Объем выполненных операций 42
3.2. Анализ летальности и послеоперационных осложнений 48
3.3. Анализ результатов операций на госпитальном этапе 51
3.4. Результаты шунтографий в раннем послеоперационном периоде 53
3.5. Отдаленные результаты операций в сроки от 2 до 3 лет 55
3.6. Результаты шунтографий в отдаленном периоде 58
3.7. Результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда 59
Глава IV. Обсуждение результатов операций 68
Заключение 88
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Исторический очерк
- Хирургические варианты множественной артериальной реваскуляризации миокарда
- Клиническая характеристика больных
- Объем выполненных операций
Введение к работе
Несмотря на то, что при первых операциях реваскуляризации миокарда хирурги использовали внутреннюю грудную артерию (Sabiston,. Колесов, Garret), в начале 70-х годов в мире получила широкое распространение аутовенозное шунтирование (R. Favaloro, D. Effler, D. Del Rizzo). Это было обусловлено легкостью забора и обработки, получение шунтов достаточной длины, адекватным объемным кровотоком по венозным шунтам.
Однако уже в конце 80-х было отмечено, что проходимость аутовенозных шунтов в отдаленном периоде является неудовлетворительным. Так, через 10 лет после операции аортокоронарного шунтирования только 50% аутовенозных шунтов остаются функционирующими (Cameron A. et al., 1997, Князев М.Д. и соавт., 1977)І Поэтому в начале 90-х годов хирурги вновь обратили свой взгляд к аутоартериальным трансплантатам, как основному материалу для шунтирования коронарных артерий (Бокерия Л.А. и соавт., 1999; Angelini, G.D.etal., 1992).
Кроме использования в качестве шунта внутренней грудной артерии;, были разработаны методики выделения и применения для шунтирования коронарных артерий других артериальных трансплантатов: лучевой артерии, нижней надчревной артерии, правой желудочно-сальниковой артерии (Акчурин Р.С. и соавт., 1994; Беришвили И.И. и соавт., 1996; Cameron A. et al., 1995). Рядом хирургов было предложено использование только артериальных трансплантатов (Tector et al., 1994; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1996).
В то же время широкое применение аутоартериальных кондуитов при множественном артериальном шунтировании коронарных артерий, поставило перед исследователями ряд проблем. Это, прежде всего невозможность наложения проксимальных анастомозов между некоторыми артериальными трансплантатами и восходящей аортой (Loop F.D. et al., 1986; Barner H.B., 1985; Dion R. et al., 1993), ограниченные возможности использования правой внутренней грудной артерии для шунтирования передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии.
Отдельной проблемой стоит профилактика спазма артериальных кондуитов в послеоперационном периоде, что приобретает особую актуальность при множественном артериальном шунтировании.
Развитие методов диагностики и достижения современной кардиохирургии создали реальные предпосылки всестороннего изучения результатов артериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН возглавляет разработку этой проблемы и располагает большим клиническим опытом.
Несмотря на достаточное количество работ в отечественной и мировой литературе, посвященных изучению непосредственных результатов артериального шунтирования, в отечественной литературе проблема множественной и полной артериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС освещена крайне недостаточно. Еще меньше данных по изучению отдаленных результатов множественной и полной артериальной реваскуляризации миокарда.
В связи со всем вышесказанным, мы поставили перед собой цель — изучить результаты применения множественного артериального-шунтирования для реваскуляризации миокарда у больных ИБС. В соответствии с поставленной целью будут решены следующие задачи:
1. Изучить возможности использования различных артериальных кондуитов для множественной и полной артериальной реваскуляризации миокарда.
2. Изучить непосредственные результаты множественной артериальной реваскуляризации миокарда.
3. Изучить осложнения ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов при множественной артериальной реваскуляризации миокарда.
4. Изучить отдаленные результаты множественной артериальной реваскуляризации миокарда. Научная новизна и практическая значимость.
В настоящем исследовании на основании полученных результатов, было показано, что использование 2-х и более артериальных кондуитов не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений как в раннем, так и в отдаленном периодах.
Доказано, что при множественной артериальной реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде не отмечено случаев развития острой сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда, связанных с использованием артериальных кондуитов.
Показано, что отдаленный послеоперационный период у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда характеризуется снижением функционального класса стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и меньшей частотой дисфункции шунтов.
Положения, выносимые на защиту.
1. При недостатке венозных шунтов и прочих ограничениях их использования применение артериальных кондуитов в различных модификациях позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию всех коронарных артерий.
2. Использование артериальных кондуитов не характеризуется какими-либо серьезными специфическими осложнениями и не приводит к увеличению показателей летальности и осложнений. Число специфических осложнений (кровотечения, заживление раны грудины) при множественной артериальной реваскуляризации невелико и статистически достоверно не увеличивает риск операции.
3. На госпитальном этапе у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда дисфункция артериальных шунтов достоверно ниже по сравнению с аутовенозными. 4. Частота осложнений и дисфункции артериальных шунтов между группами больных с полной и множественной артериальной реваскуляризации как на госпитальном, так и в отдаленном периодах достоверно не отличались.
5. Отдаленные результаты у больных с множественной артериальной реваскуляризациеи миокарда характеризуется достоверным снижением функционального класса стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и меньшей частотой дисфункции артериальных шунтов по сравнению с аутовенозными трансплантатами.
Работа выполнена в отделении сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. - д.м.н. профессор И.Ю. Сигаев), лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. — д.м.н., профессор И.И. Беришвили), отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. -д.м.н. Е.С. Никитин), лаборатории рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования и апробации новых технологий (зав. - к.м.н. Н.А. Чигогидзе).
Исторический очерк
Борьба с атеросклерозом и связанных с ним заболеваниями в. настоящее время занимает ведущую роль во всех странах. В России атеросклеротические поражения сосудов и его осложнения в настоящее время являются главной причиной смертности и инвалидизации населения. По данным Л.А. Бокерия в Российской Федерации смертность вследствие ИБС в 2004 г. составила 26,7% среди всех причин смерти [21].
Термин стенокардия ввел в практику Брера в 1910 году. И в том же 1910 году Alexis Carrel впервые публично высказал мнение, что прямое аортокоронарное соустье сможет устранить симптомы грудной жабы [107]. Однако уровень научных знаний и технические возможности для выполнения этой поистине гениальной идеи появились только к концу 50-х. годов XX века.
Первую попытку прямого вмешательства на коронарном русле человека предприняли Mustard в 1953 году в Торонто, сформировав каротидно-коронарный анастомоз, и Absolon в 1956 г. [67], выполнив эндартерэктомию из ПКА.
ВГА впервые была использована для реваскуляризации миокарда в 1958 г, когда Longmire допустил ранение правой КА, выполняя из нее эндартерэктомию. Для восстановления кровотока он вынужден был использовать ВГА [164].
Первая плановая аутовенозная операция аортокоронарного шунтирования на работающем сердце была выполнена в 1962 году американским хирургом D. Sabiston, но пациент умер спустя 3 дня после операции [194].
Профессор В.И. Колесов в 1964 году впервые выполнил операцию по созданию маммарокоронарного анастомоза между ЛВГА и боковой ветвью огибающей артерии также без применения ИК. В 1967 г. им были опубликованы результаты аналогичных операций у 24 больных с хорошими результатами [41,42,158].
Этими учеными были заложены основы хирургического лечения ИБС и в течение 60-х, 70-х гг. операция АКШ стала одной из самых распространенных в мире. Пионерами внедрения ее в клиническую практику были Garret, Dennis, De Bakey, Favoloro, Effler [117,124,125].
Именно в этот период развития медицины стали совершенствоваться методы диагностики ИБС, защиты миокарда и РЖ, анестезиологического пособия, реабилитации больных, перенесших операцию на сердце [27,46,51,117,138].
При том, что подавляющее большинство хирургов использовали аутовены при АКШ, между авторами шла глубокая, научно обоснованная дискуссия о том, каким должен быть коронарный шунт - аутовенозным или аутоартериальным. При этом каждая из сторон приводила свои, достаточно веские аргументы. Аутовены сравнивались с наиболее широко применяемой1 маммарной артерией.
Приверженцы аутовенозного АКШ приводили следующие доводы: относительная легкость их выделения и обработки, достаточно большой диаметр, обусловливающий легкость наложения анастомозов, возможность забора шунтов любой длины, адекватный объемный кровоток по аутовене в позиции шунта, и отмечали недостатки маммарокоронарных шунтов, среди которых ведущее место занимали сложность и длительность мобилизации ВГА, небольшой диаметр и хрупкость ее стенки, создающие дополнительные трудности выполнения анастомоза; отмечалась так же сравнительно небольшая объемная скорость кровотока по артериальному шунту in situ, частые проблемы с обеспечением гемостаза. Некоторые авторы считали, что у больных со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ использование даже одной внутренней грудной артерии сопряжено с высоким риском серьезных гемодинамических осложнений, а применение в этих случаях аутовен гораздо предпочтительнее [36,46,50,40]. і
В работах М.Д. Князева и Р.А. Стегайлова конкретизированы ряд факторов, ограничивающих применение ВГА для АКШ: 1 - позитивные ближайшие и отдаленные результаты зависят от достаточной объемной скорости кровотока в шунте, что далеко не всегда может обеспечить ВГА; 2 -ВГА подвергается атеросклерозу в 7%, а у 20-25% больных ИБС имеется сочетанное атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты и коронарных артерий; 3 - выделение ВГА занимает значительное время по сравнению с мобилизацией подкожной вены и это позволяет большинству хирургов отдавать предпочтение аутовенозному шунту [40].
Однако по мере накопления клинического опыта стали появляться данные о возрастании частоты рецидива стенокардии, основной причиной которой является тромбоз аутовенозньгх аортокоронарных шунтов [20,34,35,52]. При этом отмечается более 50% случаев непроходимости венозных шунтов к 7-10 году после операции, а из функционирующих -большая часть имеет атеросклеротические изменения, значительно снижающие кровоток по ним [35,58,59,62]. В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в работе Г.В. Кация показаны статистически достоверно лучшие результаты аутоартериального шунтирования в сравнении с аутовенозным, детально рассмотрены причины тромбоза венозных шунтов на госпитальном этапе [38].
Сторонники использования аутоартерий отмечают следующие преимущества данной методики: артериальный трансплантат в позиции шунта находится в привычных для себя условиях, стенка шунта однородна по отношению к коронарному сосуду, диаметры сшиваемых артерий, как правило, одинаковы [1,8,24,41,60].
Хирургические варианты множественной артериальной реваскуляризации миокарда
Сегодня артериальная реваскуляризация миокарда стала основной тенденцией в коронарной хирургии. И эта тенденция имеет под собой основание в виде биологических особенностей эндотелия артериальных кондуитов, защищающих их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза [213,214,222].
В 1985г Barner et al. на основании 12-летнего наблюдения 1000 пациентов пришли к выводу о преимуществе маммарных шунтов [83]. Через год после вмешательства сохранялась проходимость 95% маммарных шунтов и 93% венозных. Через 5 и 10 лет проходимость маммарных шунтов составила 88% и 83%, а венозных — только 74% и 41%, соответственно. Были опубликованы работы, где показана высокая проходимость шунтов из ВГА в течение 10 и более лет после операции, более чем в 90% наблюдений [1,20,24,33,34,54,63,77,80,138,139,156,168]. Маммарокоронарный анастомоз ПМЖВ ЛКА, в течение последних 15 лет стал «золотым» стандартом при шунтировании коронарных артерий, с которым сравниваются остальные варианты. После появления этих работ количество операций реваскуляризации миокарда с использованием ВГА значительно возрастает из года в год [203]. Из всех применяемых артериальных кондуитов только использование ПВГА на ножке продемонстрировал сопоставимые результаты с ЛВГА. Сообщения об удачном применении одновременно обеих ВГА относятся к началу 70-х гг. [99]. Впервые результаты использования обеих маммарных артерий для коронарной реваскуляризации были доложены Barner в 1974г [81].
Однако длина ПВГА in situ ограничивает ее применение в пределах проксимальных сегментов ПКА или, при помощи разных хирургических методик - ПМЖВ.
Существуют разные технические комбинации с использованием обеих ВГА. Билатеральное маммарокоронарное шунтирование, предложенная Fiore и Naunheim [126,179] самая распространенная из этих операций, где авторы рекомендуют использовать ЛВГА на ножке для шунтирования ПМЖВ, а ПВГА на ножке, для ПКА. J.S. Pallav et al. использовали обе ВГА для шунтирования системы ЛКА [181]. Ретрокавальное направление ПВГА, для шунтирования системы ОВ, описана Pliam и Zapolanski в 1993 г [188]. Авторы проводят ПВГА над верхней полой веной, ниже непарной вены в поперечный синус с последующем шунтированием системы ОВ, тогда как ЛВГА анастомозируется с ПМЖВ.
Стратегия cross-over шунтирования, на сегодняшний день признается многими авторами как технически более рациональная [97,163,199]. При этой стратегии ПВГА над аортой пересекает срединную линию стернотомического разреза по задней пластине грудины при шунтировании ПМЖВ. С помощью этой тактики возможна реваскуляризация проксимальных отделов ПМЖВ, при этом, ЛВГА используется для реваскуляризации системы ОА. Результаты шунтирования ПВГА ПМЖВ подобны таковым, как при шунтировании ПМЖВ ЛВГА [94]. Проходимость анастомозов левой и правой ВГА являются идентичными для ветвей системы огибающей артерии.
Во всех остальных случаях ПВГА можно использовать, в виде свободного трансплантата. В последних сообщениях показатели проходимости свободной ВГА сравнимы и очень близки к таковым для ВГА in situ [208]. Однако были и другие исследования, противоречащие этим данным. Dion et al. (1996) сообщали показатель проходимости в пределах 80% для свободных шунтов ВГА против 96% для шунтов in situ [122]. Кондуит "на ножке" более физиологичен, чем свободный. Кроме того, у шунта in situ сохраняются vasa vasorum, тогда как свободный кондуит может питаться только из просвета сосуда, чего может быть недостаточно. В 1996г, Verhelst и коллеги продемонстрировали, что проходимость ниже если ПВГА использована как свободный трансплантат, и рекомендуют использовать артерию на ножке где технически это возможно [216].
С целью увеличения числа и качества артериальных кондуитов хирурги все чаще применяют скелетизированные трансплантаты, бимаммарное и секвенциальное шунтирование [143,157].
Технические трудности, связанные с проксимальным анастомозированием свободной ПВГА, особенно в случае атеросклеротически пораженной аорты и кондуита небольшого диаметра или недостаточной длины, подробно освещены в литературе [166]. По мнению многих авторов выходом из этой ситуации является использование Т-, Y- и К-образных шунтов с проксимальным анастомозом свободной ПВГА к другому шунту - чаще ЛВГА [146]. Проксимальное соединение ПВГА с левой маммарной артерией на ножке было описано L. Sauvage et al. в 1986 [196]. Ранние обнадеживающие результаты использования композитных артериальных шунтов из ВГА расширили показания для этой техники, которая стала активно использоваться у больных с "noouch" аортой, непригодным аутовенозным материалом или коротким кондуитом из ВГА. Расширилась возможность использования и других артериальных кондуитов, таких как лучевая и нижняя надчревная артерии.
A. Tector et al. использовали этот метод у большинства своих пациентов и не имели ни одного случая выраженной недостаточности перфузии или неадекватного функционирования шунта [209].
Другой фактор, подчеркивающий преимущество анастомозирования "кондуит-кондуит" — длина свободного шунта. Это было показано L. Sauvage et al. [196], а также A. Tector et al. [209]. Однако рутинное использование обеих ВГА сопровождаются достаточным количеством сложностей. Оно обычно увеличивает продолжительность операции и требует лучших технических навыков. Наиболее реальные, постоянные и серьезные возражения против БМКШ -увеличение риска осложнений послеоперационных ран грудины [132,140].
Клиническая характеристика больных
Материалом исследования явились 102 больных ИБС, которым выполнили операции. АКШ с использованием артериальных кондуитов, выполненных в период с января 2003 г. по декабрь 2005 г. в отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (руководитель - д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л.А. Бокерия).
Диагноз ИБС был поставлен всем больным на основании анамнеза, наличия клиники стенокардии напряжения и/или покоя и объективных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии была использована классификация CCS.
Как видно из таблицы, большинство больных имели выраженные клинические проявления заболевания, из них двое (1.96%) с нестабильной стенокардией;
Большинство больных (69,6%, п=102) перенесли от 1 до 3 инфарктов миокарда. Из них, по данным ЭКГ, Q-образующий инфаркт миокарда переносили 57 (55,9%) больных.
По данным клинических исследований, ангиографии и ультразвуковой допплерографии у 21 (20,6%) больного выявлен мультифокальный атеросклероз с сочетанием атеросклеротического поражения коронарных артерий и ветвей дуги аорты.
У 11 (10,8%) больных ИБС сочеталась с поражением сосудов нижних конечностей, восходящей аорты (атероматоз, кальциноз) - 14 (13,7%). У 4 (3,9%) больных были выявлены гемодинамически значимые стенозы почечных артерий, у 3 (2,9%) больных - гемодинамически значимые стенозы брюшной аорты и ее крупных ветвей. Сочетание поражений 2 и более, сосудистых бассейнов были у 24 (23,5%) из выше перечисленных пациентов. В качестве первого этапа хирургического лечения, оперативные вмешательства на периферических сосудах выполнены 10 (9,8%) больным.
Из сопутствующей патологии: у 71 (69.6%) пациентов была выявлена артериальная гипертензия; различной степени тяжести, сахарным диабетом страдало 12 (11,8%) пациентов, из них 3-ое - инсулинзависимым. Варикозная
болезнь вен нижних конечностей выявлена у 8 (7,8%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 23 (22,54%) больных.
Инструментальные методы исследования включали в себя: электрокардиографию, эхокардиографию со стресс-тестами, велоэргометрию, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, маммарографию, дошшеровское исследование и дуплексное исследование сосудов, проба с пережатием лучевой артерии под контролем пульсоксиметра.
Электрокардиограммы регистрировали на аппаратах Sicard 440, Sicard 460 фирмы "Siemens" в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических нарушений миокарда.
Электрокардиографическое исследование проводилось при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а затем при обследовании больных в отдаленном периоде. В отделении реанимации после-операции проводился постоянный ЭКГ-мониторинг.
Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передне-перегородочной области у 40 (39,2%) больных, в верхушечной области у 35 (34,2%) больных, в задне-боковых отделах у 10 (9,8%) больных. Рубцовые изменения в миокарде выявлены у 71 (69,6%) больных, из них в передне-перегородочной области — у 30 (39,4%) больных, в области верхушки - у 21 (20,6%) и в заднебоковых отделах - у 20 (19,6%) больного. Из нарушений ритма отмечена синусовая брадикардия у 2 (1,96%) больных, синдром слабости синусового узла у одного (0.98%) и пароксизмальная форма мерцательной аритмии у 4 (3,92%) больных, из нарушений проводимости - блокады ножек пучка Гиса у 20 (19,6%) больных.
Эхокардиографию проводили на аппаратах "Марк-5" (Голландия) и "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «Ultra Medic Promed». Исследование проведено всем больным.
При анализе эхокардиограмм рассматривали общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ), нарушение локальной сократимости, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР); конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ, а также состояние аортального клапана. При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа или атероматозе восходящей аорты проводили чреспищеводную ЭхоКГ по общепринятой методике с использованием чреспищеводного мультипланового датчика "Omniplane" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Контроль сегментарной сократимости проводили также в раннем послеоперационном периоде.
Объем выполненных операций
В исследовании проанализировано 102 операции с использованием множественной артериальной реваскуляризации. Как следует из таблицы коронарное шунтирование с искусственным кровообращением выполнено у 90 больных (89,2%), из них в 17 случаях процедура ТМЛР дополняла операцию КШ с ИК, в 2-ух случаях — эндартерэктомия из ВСА, ОСА и НСА. МИРМ выполнена у 12 больных (11.8%). Полная артериальная реваскуляризация выполнена 30-и пациентам (29,4%).
Внутренняя грудная артерия и лучевая артерия, применяемые для реваскуляризации миокарда, разнятся по диаметру, по функции выполняемой ими in situ, по сложности их выделения, выраженности эластического и мышечного слоев. В связи с этим, представляется, интересным более подробно остановиться на особенностях применения каждой из использованных нами артерий.
Как известно, ВГА имеют лучшие отдаленные результаты проходимости в сравнении с большой подкожной веной [186]. Однако есть ряд ограничений к применению ПВГА in situ - трансплантат невозможно использовать для шунтирования дистальных отделов коронарных артерий. При определенных условиях проведения кондуита возможна реваскуляризация ПМЖВ, ДВ и intermedia, но длина кондуита не всегда достаточна. Это потенциальное ограничение устраняется путем использования ПВГА в виде свободного шунта.
Внутренние грудные артерии нами были использованы у всех 102 пациентов: ЛВГА - в 100 случаях, ПВГА - 15. Причиной отказа от применения ЛВГА у 2-х пациентов было повреждение артерии при выделении.
При помощи ЛВГА ПМЖВ шунтирована в 96 (94,1%) случаях, ВТК - 3 (2,9%), ДВ - 5 (4,9%). У одного больного был стеноз устья ЛВГА; в данном случае артерия использована в качестве свободного кондуита к ДВ. Еще у четырех пациентов (3,3%) ЛВГА использовалась в виде секвенциального шунта для реваскуляризации ДВ и ПМЖВ.
При помощи ПВГА шунтировано: ПМЖВ у 6 пациентов (5,9%), ПКА у 8 (7,8%), ВТК-1(0,9%).
Как видно из выше представленных данных (таблица 10), ЛА использовалась в подавляющем большинстве операций - у 96 (94,1%) пациентов. С ее помощью было выполнено 103 дистальных анастомоза. В большинстве случаев кондуит выделили из не доминантной руки: у 88 пациентов слева, у 10 - справа. В двух случаях были применены обе лучевые артерии. На рисунке 2 представлен спектр коронарных артерий, шунтированных с помощью ЛА.
Учитывая приоритет ЛВГА для реваскуляризации ПМЖВ, при решении вопроса об использовании ЛА, мы руководствовались несколькими принципами: во первых стремлением к наиболее полной артериальной реваскуляризации, во-вторых - диаметром коронарного сосуда. Длина выделяемого трансплантата зависела от уровня поражения венечной артерии. Как видно из рисунка 2, при решении использовать в качестве шунта лучевую артерию мы чаще всего останавливали свой выбор на сосудах системы ОВ (ВТК и ЗБВ ОВ): в 77,3% всех случаев реваскуляризированной системы ОВ. В 4-х (3,9%) случаях мы использовали ЛА в виде секвенциального шунта для реваскуляризации двух коронарных артерий.
Проксимально ЛА во всех случаях подшивали непосредственно к аорте. В подтверждение опыта других исследователей [25,31,56,105], мы также столкнулись с проблемой вазоспазма при использовании ЛА. Результатом работ проведенных ранее в нашем отделении [37,48] явился протокол антиспастической терапии, позволяющей избегать грозных осложнений, связанных со спазмом артериальных кондуитов. Во время операции, до выделения лучевой артерии внутривенно болюсно вводится дилтиазем в дозе - 0,05 мг/кг и в процессе забора кондуита продолжается внутривенная инфузия препарата в поддерживающей дозировке - 0,15-0,2 мг/кг/мин. Как свидетельствует опыт, одним из непременных условий предотвращения спазма является щадящая техника выделения артерий. После забора кондуита раствор папаверина вводится внутрипросветно, и до начала наложения анастомоза кондуит находится в этом растворе. Сразу после отключения ИК начинается инфузия дилтиазема в дозировке - 1 мг/кг/мин., которая продолжается в реанимационном отделении в течение первых суток. После экстубации больной переводится на пероральный прием дилтиазема 60 мг 2 раза в сутки. Начиная с 7-ого дня, эта доза уменьшается вдвое и терапия продолжается в течение 6 месяцев после операции.
На основании данных об объеме выполненных операций, было определено,, что ПМЖВ мы во всех случаях шунтировали с помощью артериального трансплантата in situ (ЛВГА или ПВГА); система ОВ реваскуляризировалась артериальными кондуитами у 67 (77,3%) больных всех случаев реваскуляризированной системы ОВ), при чем у 3 из них применяли ЛВГА in situ, а система ПКА была шунтирована артериальными кондуитами у 26 (25,4%) пациентов (30,3% всех случаев; реваскуляризированной системы ПКА), у 8 (7,8%) из них использована ПВГА in situ. Мы наблюдали один (0,98%) летальный исход на 102-х больных. Этот пациент умер на операционном столе: при деканюляции аорты произошел разрыв восходящей аорты выше места деканюляции, с переходом разрыва на дугу аорты и брахиоцефальный ствол, одномоментная кровопотеря составила 2,5 литра. Общая кровопотеря составила около 6 литров. Смерть больного была констатирована на операционном столе от острой массивной кровопотери.
