Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12 стр.
- История и современное состояние проблемы АКШ после ТЛБАП и стентирования коронарных артерий
- Медикаментозная терапия после стентирования перед АКШ
- Причины осложняющие АКШ после стентирования коронарных артерий
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 65 стр.
- Клинический материал
- Инструментальные методы исследования
- Статистический анализ
ГЛАВА III. Особенности клинического течения ибс у больных после стентирования коронарных артерий 81стр.
- Характеристика клинического состояния
- Характеристика поражений коронарного русла
- Характеристика эндоваскулярных вмешательств
- Характеристика медикаментозной (антиагрегантной) терапии
ГЛАВА IV. Непосредственные и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда после стентирования коронарных артерий 97 стр.
ГЛАВА V. Характеристика и результаты реваскуляризации миокарда после однократного и многократного стентирования коронарных артерий 118 стр.
Характеристика больных после однократного стентирования -
Характеристика больных после многократного стентирования
- Сравнительная характеристика по группам
ГЛАВА VI. STRONG Факторы риска аортокоронарного шунтирования после стентирования коронарных
Артерий STRONG 147 стр.
Глава VII. Экстренное аортокоронарное шунтирование после стентирования коронарных
Артерий 154 стр.
Глава VIII. Обсуждение 167 стр.
Заключение 182 стр.
Выводы 186 стр.
Практические рекомендации 189 стр.
Список литературы
- Медикаментозная терапия после стентирования перед АКШ
- Инструментальные методы исследования
- Характеристика поражений коронарного русла
- Характеристика больных после многократного стентирования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Поиск методов позволяющих расширить возможности для лечения поражений коронарных артерий, уменьшение осложнений связанных с торакотомией и искусственным кровообращением привели к появлению и внедрению процедуры транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и стентирования коронарных артерий, что привело к росту роли интервенционных кардиологов в лечении стенозов коронарных артерий. Как результат, увеличивалась связь между кардиологами и кардиохирургами. Новые коронарные устройства расширяют клинические и анатомические показания для реваскуляризации, что в начальной стадии ограничивала баллонную катетерную ангиопластику. Резкий скачок в мире эндоваскулярных процедур произошол после введения процедур стентирования коронарных артерий. Стенты уменьшают риск большинства осложнений и риск рестенозов. Стентирование стало удобной возможностью для нехирургической коронарной реваскуляризации, демонстрируя улучшение при стенокардии и функциональном статусе. Накопление опыта существенно уменьшили неблагоприятные исходы и осложнения стентирования коронарных сосудов приводящие к экстренному аортокоронарному шунтированию. В последние десятилетия произошли существенные изменения в технике, фармакологии и технологии устройств для транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Однако, со временем, у определенного числа пациентов происходит рестеноз коронарных артерий и тромбоз стентов, что нередко приводит к тяжелому рецидиву стенокардии. По мере увеличения числа стентирований, увеличивалось и число больных, нуждающихся в аортокоронарном шунтировании после нее. Все еще высоко и число необходимых хирургических вмешательств в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий. Аортокоронарное шунтирование после стентирований, все еще ассоциируется с существенной
госпитальной заболеваемостью и смертностью. Инфаркт миокарда, после экстренных операций аортокоронарного шунтирования у этих пациентов составляет от 8,9% до 51%, а госпитальная смертность остается высокой и неизменной и составляет, по данным литературы, от 3,8 до 14%.
В современный период ТЛБАП и стентирование коронарных артерий традиционно используется как первичный подход при лечении поражений коронарных артерий, а АКШ остается основным методом лечения пациентов с тяжелым многососудистым поражением и стенозом ствола левой коронарной артерии. Увеличение частоты использования стентирования коронарных артерий у группы пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий приводит к росту АКШ у пациентов с анамнезом ТЛБАП и стентирования коронарных артерий. Главный вопрос для пациентов после эндоваскулярного коронарного вмешательства -увеличивается ли риск последующего АКШ и ухудшаются ли отдаленные результаты по сравнению с АКШ у пациентов без анамнеза ТЛБАП и стентирования коронарных артерий. Основное мнение многих практикующих кардиохирургов, что результаты АКШ хуже, особенно после многократного предварительного эндоваскулярного вмешательства, чем у пациентов без анамнеза ТЛБАП и стентирования коронарных артерий. Многие хирурги сталкиваются с парадоксальными ситуациями, когда коронарный сосуд стентирован по всей длине и выполнение АКШ невозможно или малоэффективно. Так же, хирурги сталкиваются с пациентами у которых была нормальная функция левого желудочка перед эндоваскулярным вмешательством, а идут, через несколько лет, после множественных ТЛБАП на АКШ с существенным уменьшением функции левого желудочка. Вопрос в том - связано ли это с ТЛБАП и стентированием или это результат прогрессирования атеросклероза коронарных артерий. Таким образом, решение поставленных задач на основе анализа результатов хирургического лечения стентирования коронарных артерий, позволит определить показания, разработать
оптимальную хирургическую тактику, уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность в этой группе больных.
Цель исследования; улучшение результатов аортокоронарного шунтирования после предварительной транслюминалыюй баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Задачи исследования.
1. Изучить показания для выполнения аортокоронарного шунтирования
после стентирования коронарных артерий.
2. Оценить непосредственные результаты аортокоронарного
шунтирования пациентов с анамнезом стентирования коронарных
артерий.
-
Изучить результаты экстренного аортокоронарного шунтирования после транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
-
Изучить результаты аортокоронарного шунтирования после успешного стентирования коронарных артерий.
5. Провести анализ послеоперационных осложнений у больных после
стентирования коронарных артерий.
6. Определить факторы риска осложнений аортокоронарного
шунтирования после стентирования коронарных артерий.
7. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов с
анамнезом стентирования коронарных артерий.
Научная новизна.
В проведенном автором исследовании впервые в России обобщен опыт аортокоронарного шунтирования после стентирования коронарных артерий. На основании оценки непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств, анализа причин осложнений и летальных исходов конкретизированы показания и факторы риска данных операций. На основании анализа причин летальности и осложнений даны
рекомендации по оптимизации хирургической техники и улучшению ведения послеоперационного периода у данной категории больных. Впервые в России показано влияние стентирования коронарных артерий на результаты последующего аортокоронарного шунтирования сердца.
Практическая значимость исследования.
Проведенное исследование позволило определить значимость и роль предварительного стентирования коронарных артерий на результаты последующего аортокоронарного шунтирования.
Анализ результатов хирургических вмешательств, причин
осложнений позволит снизить летальность и осложнения после
аортокоронарного шунтирования в такой группе, как пациенты после
стентирования коронарных артерий. Полученные результаты лечения
позволят кардиологам и кардиохирургам правильно определять влияние стентирования коронарных артерий на состояние пациента перед АКШ и выбирать оптимальные пути хирургической реваскуляризации.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации Ирасханова А.К., могут быть внедрены в клиническую практику отделений НЦССХ им.А.Н.Бакулева, занимающихся хирургическим лечением пациентов с ишемической болезнью сердца.
Положения выносимые на защиту.
1. Пациенты после эндоваскулярных коронарных вмешательств
представляют собой осложненную группу с более агрессивным
атеросклерозом коронарных артерий.
2. При множественном поражении коронарных артерий госпитализация
для стентирования должна осуществляться в центры с «шаговой»
хирургической доступностью, с целью проведения, в случае
необходимости, экстренной либо последующей плановой хирургической
реваскуляризации.
-
Установленно, что многократное стентирование коронарных артерий связано с увеличением риска послеоперационных осложнений и имеет мультифакторный характер.
-
Обнаружено, что уменьшение осложнений может быть достигнуто за счет тщательного планирования полной хирургической реваскуляризации миокарда, подробного знания анамнеза эндоваскулярных коронарных вмешательств и оценки факторов риска.
-
Стратегию свободного выбора пациентом стентирования коронарных артерий при многососудистом поражении, где имеется высокая вероятность последующего хирургического вмешательства, следует пересмотреть в пользу хирургической реваскуляризации с целью оптимальных долгосрочных результатов.
Внедрение результатов исследования.
Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в отделение хирургического лечения интерактивной патологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и рекомендуются в клиническую практику других кардиохирургических и кардиологических центров.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII и XIII Ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых; XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов; опубликованы в центральной печати. Диссертация была апробирована 9 феврале 2011 года на объединенной конференции отделений: отделения хирургического лечения интерактивной патологии, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий, отделения миниинвазивной хирургии, отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца, отделения рентгенхирургических методов исследований и лечения заболеваний сердца и сосудов, клинико-диагностического отделения,
рентген-диагностическом отделе НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Публикации.
Материалы исследования и полученные результаты достаточно полно отражены в 17 печатных работах диссертанта (из них 16 в центральной печати). Личный вклад соискателя в работах, опубликованных в соавторстве, состоял в подборе больных, их обследовании, хирургическом и консервативном лечении, сборе и анализе полученных данных, а также в написании работы.
Объём и структура работы.
Диссертация написана в традиционном стиле состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 28 отечественных и 341 зарубежных источников. Диссертационная работа изложена на 234 страницах машинописного текста хорошим литературным языком. Материал иллюстрирован 44 рисунками (из них 18 диаграмм) и сопровождается 39 таблицами.
Медикаментозная терапия после стентирования перед АКШ
Безуспешная или осложненная ТЛБАП приводящая к выполнению экстренного или планового АКШ, была замечена еще при первых сообщениях об ТЛБАП. У первых 50 пациентов Gruntzig A.R. и коллег [151] кому была выполнена ТЛБАП, 34% подверглись в последующем аортокоронарному шунтированию в течение 1 месяца их госпитализации и в 14% была выполнена экстренная операция аортокоронарного шунтирования (ЭАКШ). Даже сейчас после широкого развития процедуры ТЛБАП и стентирования коронарных артерий, в нескольких ведущих центрах мира, сообщают об ЭАКШ варьирующих от 2,7 до 13,5% и плановых операциях после ТЛБАП и стентирования коронарных артерий в пределах 2,5 - 22 % [42,66,90,136,214,275].
В ранний период развития ангиопластики коронарных артерий, кардиохирурги находились в состоянии постоянной готовности экстренно начать операцию АКШ при неэффективности транслюминальной баллонной ангиопластики или развитии осложнений (острая окклюзия коронарного сосуда, диссекция сосуда, перфорация с развитием тампонады и др.) [246]. Накопление опыта существенно уменьшили неблагоприятные исходы и осложнения ТЛБАП приводящие к ЭАКШ [212]. В последние десятилетия произошли существенные изменения в технике, фармакологии и технологии устройств для ТЛБАП и стентирования коронарных артерий [40]. Это включает адоптацию коронарных стентов (с 1994 по 1997 гг.) [124], применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/ІІІа - РеоПро, Интегрилин (интегрин allb(33) - абциксимаб, тирофибан и эптифибатид (1997 по 2000) [87,290,138] и открытие и применение клопидогреля (с 2001 по 2004 гг.) [81,187].
Впоследствии, техника для транслюминальной баллонной дилятации расширялась и совершенствовалась, были применены селективные катетеры, устройства доставки, проводники и новые материалы катетеров. Несомненно, очень выжное устройство в ТЛБАП, это коронарный стент. Применение стента резко уменьшила потребность в ЭАКШ. Это расширяемый металлический каркас усиливающий баллонную дилятацию сосудов. Стент обеспечивает не только механическую поддержку, предупреждая раннее движение сосудистой стенки обратно после дилятации, но и обеспечивает платформу для лекарственной основы. Распространение техники для расширения коронарного просвета послужило поводом для расширения названия этой процедуры т.е. транслюминальная баллонная ангиопластика или чрезкожная коронарная реваскуляризация.
Однако, тяжесть состояния и факторы риска у пациентов подвергнутых ТЛБАП, также увеличивались в результате множества причин, таких как развитие кардиогенного шока, острого коронарного синдрома (ОКС) без элевации сегмента ST, острого инфаркта миокарда (ОИМ) и увеличения контингента пациентов старшей возрастной категории с распространенной сопутствующей патологией [22].
С доступностью стентирования и повышения потребности в коронарной интервенции, стал расти интерес к ангиопластике, как самостоятельной дисциплине. Тем не менее, текущая стандартная практика и рекомендации многих центров советуют выполнение ТЛБАП в центрах, где выполняют параллельно хирургические операции на сердце [321].
В литературе ограниченны исследования на тему ЭАКШ после безуспешной ТЛБАП в кардиохирургических клиниках [164,216,317]. Группа пациентов требующих ЭАКШ, как правило имеет нестабильность гемодинамики и непредсказуемую выживаемость [41,79]. Пациенты после безуспешной ТЛБАП, кому требовалась ЭАКШ, имели отсроченные сроки операции [216]. Показатели ИМ и смерти у этих пациентов были высокие [223]. Большое количество данных мировой литературы, основанные на большом материале показывают, что потребность в ЭАКШ после безуспешной ТЛБАП все еще не определена [215]. Вследствие этого, продолжаются дискуссии о возможности проводить ТЛБАП в центрах без «шаговой» хирургической доступности [335].
Определение и показания к экстренному аортокоронарному шунтированию после транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
С тех пор, как появилась процедура ангиопластики коронарных артерий, появилась и потребность в ЭАКШ сразу или отсрочено после нее. Исследователи заметили более высокие цифры смертности и осложнений после этих операций. Эта проблема получила отдельное направление для исследований и появилась необходимость в определении, что есть такое экстренное аортокоронарное шунтирование после ТЛБАП.
Constance Haan с коллегами используя опыт 661 клиник (1,5 миллиона пациентов) в Северной Америке с 1986 по 2003 год дал такое определение пациентам требующим ЭАКШ, это те пациенты, кто в настоящее время имеют рефрактерно сниженный сердечный выброс с или без нестабильности гемодинамики, не поддающийся многим видам терапии исключая операцию на сердце. Показаниями для экстренной операции служили: кардиогенный шок, отек легких требующий интубации, острый инфаркт миокарда случившейся в течение 24 часов перед операцией, продолжающаяся ишемия, включая боль за грудиной, несмотря на максимальную терапию, клапанная дисфункция, аортальная диссекция или ангиографическое осложнение [158].
Инструментальные методы исследования
Внедрение методов транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий изменило методы лечения атеросклероза коронарных артерий. Большая часть пациентов выбирает стентирование, как первый метод реваскуляризации при возникновении симптомов ишемической болезни сердца. Однако, высока доля пациентов возвращающихся для хирургичекой реваскуляризации. Хроническая воспалительная реакция и дисфункция эндотелия после стентирования может сказаться на результатах последующего хирургического вмешательства. Мнение, что АКШ после стентирования коронарных артерий может быть выполнено так же успешно, как и без исходного стентирования может не соответствовать истине.
Современные исследования наглядно демонстрируют, что имплантирование коронарных стентов приводит к локальному и системному воспалительному синдрому [30,35,83,130,139,142,352] и рестеноз является только частью проявлений воспалительной реакции. Рестеноз после стентирования является следствием неоинтимальной пролиферации. Так же имеет значение степень сосудистого повреждения и воспалительного ответа [176].
Патофизиология сосудистого повреждения и рестеноза
Эксперименты на животных и результаты аутопсии у людей демонстрируют, что локальная реакция на балонную дилятацию и стентирование приводит к повреждению стенки коронарной артерии. Стентирование приводит к острому воспалительному клеточному ответу в течение 0-3 дней. Тяжесть воспаления связана со степенью повреждения сосудистой стенки и сфокусирована в структурах стента. Процесс воспаления и рестеноза запускается разрывом коронарного эндотелиального слоя, активизируя воспалительные клетки с ранней нейтрофильной инфильтрацией поврежденной области и пролонгированной макрофагальной аккумуляцией [341]. В течение 2-4 недель острое воспаление переходит в хроническое, одновременно происходит пролиферация клеток гладкого мышечного слоя параллельно с организацией тромба. На этой стадии хронического воспаления фибрин, а также клетки гладкой мускулатуры и экстрацеллюлярного матрикса (протеогликаны и коллаген) способствуют расширению и росту неоинтимы [118]. Стентирование коронарного сосуда является причиной глубокого артериального повреждения и более интенсивного воспалительного ответа в сосудистой стенки, чем баллонная ангиопластика [175]. Расширение стента связано с разрывом сосудистой стенки, вызванное радиальным механическим натяжением артериальной стенки. Воспаление вызывает и сам стент представленный инородным металлическим материалом, а структуры стента являются причинами глубокой сосудистой травмы [94]. Кроме того, воспаление и пролиферативные реакции происходят не только в сосудистой стенке локально в области стентирования, но и распространяются, как вдоль сосуда (проксимально, дистально), так и в окружающий миокард [139,147].
Маркеры воспаления после стентирования
Данные нескольких исследований демонстрируют, что ТЛБАП приводит к освобождению множества воспалительных маркеров [130,234, 352]. Клинические исследования показали, что ТЛБАП с имплантацией стентов приводят к лейкоцитарной и клеточной активации, с локализацией как в коронарном синусе, так и системном кровообращении. Так же повышается степень молекулярной адгезии и формирования клеточно-лейкоцитарных комплексов [155]. Пациенты у кого обнаруживается высокий уровень клеточной активности имеют более высокий риск рестеноза стента и неблагоприятных сердечных осложнений после успешной ТЛБАП со стентированием коронарных сосудов [46]. Rajagopal с коллегами [285] исследовав пациентов после ТЛБАП нашел, что белые кровяные клетки были независимыми предикторами отдаленной смертности. Fukuda с коллегами [125] в своем исследовании обнаружил, что после имплантации стентов повышается количество циркулирующих моноцитов и максимум количества моноцитов было выявлено в неоинтимальном обьеме стента. В крови, взятой из коронарного синуса через 15 минут после ангиопластики, выявлено увеличение молекулярной адгезии на поверхности нейтрофилов и моноцитов [181], тогда как, уровень интерлейкин-6 (IL-6) повышался через 1 час [31].
Неблагоприятные отдаленные клинические результаты, связанные с неблагоприятным воздействием системного воспаления у пациентов после ТЛБАП, могут быть распределены согласно риску, связанному с повышением концентрации маркеров воспаления перед ТЛБАП, так же как повышение их концентрации после ТЛБАП [274]. Navarro-Lopez с коллегами [258] продемонстрировали, что 6 месяцев спустя пациенты с рестенозом стента демонстрируют увеличение активности воспаления с ростом цитотоксического Т-лимфоцита CD3+/CD56+ и активацией моноцитов CD lib. Концентрация в плазме IL-6 и некротического фактора новообразований альфа (TNF-a) существенно увеличивается после ТЛБАП и ее концентрация оставалась высокой в течении 6 месяцев [258]. Недавние исследования демонстрируют, что раскрытие стента сопровождается повышением С-реактивного белка (СРБ), и этот рост уровня СРБ был существенно выше при стабильной бляшке, чем при нестабильной бляшке. Подьем циркулирующего СРБ -высокочувствительный маркер системного воспаления, демонстрирующий увеличение риска разрыва бляшки и неблагоприятных коронарных случаев [35,56,83,130,142,352].
Характеристика поражений коронарного русла
Пациенты все чаще отдают предпочтение стентированию коронарных артерий, нежели хирургической реваскуляризации [207]. Расширение показаний и широкое использование стентирования, приводит к увеличению количества возврата пациентов для последующего АКШ. Ограничены знания о клиническом состоянии пациентов с возвратом симптомов ИБС после предварительного стентирования, требующие в последствие АКШ. В связи с этим весьма интересно рассмотреть связь между характером и сроками возникновения клиники ИБС после стентирования.
Характеристика исходного клинического состояния
У 128 больных подвергнутых стентированию коронарных артерий длительность ишемичесхой болезни сердца (ИБС) колебалась от 4 месяцев до 12 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 58,4±3,8 месяцев.
Из 128 пациентов 2 (1,5%) больных были отнесены к І ФК сердечной недостаточности по NYHA, 14 (10,9%) пациентов ко II ФК, 45 (31,1%) пациента к III ФК и 68 (53,1%) - к IV ФК (Рис. 15). У 14 пациентов (10,9%) имелась нестабильная стенокардия, у 18 (14%) больных стенокардия 3-4 функционального класса стенокардии (CCS) и у 9 (7%) пациентов безболевая форма ишемии миокарда.
Клиника ишемической болезни сердца стала проявляться в среднем через 15 ± 8,4 месяца после стентирования. Причем у 79% пациентов с симптомов стенокардии, у 15% с развития инфаркта миокарда и у 6% при плановом обследовании выявившее снижение толерантности к физической нагрузке. Как видно из представленных данных, все больные имели выраженную клинику ИБС. Каждый шестой пациент имел нестабильную стенокардию либо стенокардию 3-4 функциональный класс по CCS. Почти каждый третий больной страдал сахарным диабетом (27,7%). Более половины больных (60%) страдало в той или иной степени выраженности гипертонической болезнью.
В анамнезе у 66 (51,5%) пациентов был диагностирован инфаркт миокарда. Из них у 41 (32%) - мелкоочаговый, у 25 (19,5%) -крупноочаговый инфаркт миокарда, у 13 (10%) пациентов инфаркт осложнился образованием постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца. У 15% инфаркт миокарда развился в различные сроки после стентирования. Один инфаркт миокарда перенесло 58 (45,3%) пациентов, 2 инфаркта миокарда - 8 (6,2%) больных.
Хронические обструктивные заболевания легких, п Мультифокальный атеросклероз, п Неврологические заболевания, п Заболевания почек, п
Функциональный класс III—IV по NYHA, п Стенокардия III—IV ФК по CCS, п Нестабильная стенокардия, п Инфаркт миокарда в анамнезе, п Фракция выброса левого желудочка, %
При изучении показателей толерантности к физической нагрузке только у 8 пациентов при выполнении ВЭМ пробы был получен высокий порог толерантности к физической нагрузке (более 125 Вт). У 51 больных выявлен средний порог толерантности (50-100 Вт), менее 50 Вт нагрузка выявлена у 29 пациентов (Таблица 8).
Холтеровское мониторирование выполняли у пациентов с целью выявления нарушений ритма или диагностики ИБС у больных после стентирования, у которых не удалось выявить ишемию миокарда другими исследованиями. Данные исследования приведены в таблице 9.
При оценке сократительной функции миокарда левого желудочка с помощью эхокардиографии (Эхо-КГ) было получено, что только 22 пациента имели фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 60% и выше. У большинства пациентов (76 больной, 59,4 %) ФВ ЛЖ колебалась от 40 до 50% (Таблица 10). Таблица 10
Распределение больных в зависимости от степени снижения сократительной функции миокарда левого желудочка
Для оценки локализации и степени поражения коронарных артерий всем 128 пациентам была выполнена коронарография (вентрикулография по показаниям). Полученные данные представлены в таблицах 11,12. Только у 27 пациентов (21%) из всей группы оперированных больных было выявлено поражение 1-2 коронарных артерий. У остальных больных преобладало множественное поражение коронарных артерий.
Характеристика больных после многократного стентирования
При анализе материала из 128 пациентов были выделены две группы пациентов однократного и многократного стентирования перед АКШ. Нашей целью было определить влияет ли анамнез многократного стентирования на результаты АКШ.
Характеристика больных после однократного стентирования
Однократное стентирование перед аортокоронарным шунтированием выполнено у 85 пациентов. Исходные клиническо-ангиографические характеристики оперированных больных представлены в таблицах 22 и 23.
Как видно из представленных данных, все больные имели выраженную клинику ишемической болезни сердца. Нестабильную стенокардию имели 12% больных, стенокардию 3-4 функционального класса 15%. Инфаркт миокарда в разные сроки до операции перенесли 41% пациентов. Почти половина больных (48%) страдали артериальной гипертензией, у каждого пятого (22,8%) имелся сахарный диабет.
Поражение 3 и более сосудов имело место у 76% больных, причем поражение ствола левой коронарной артерии у 12%. Подавляющему большинству пациентов были имплантированы металлические стенты без лекарственного покрытия (94%), стенты с лекарственным покрытием имплантировались только у 6% пациентов. В одну процедуру стентирования имплантировалось более одного стента (1,4±0,7).
Характерной особенностью однократного вмешательства являлось то, что стентирование в одно вмешательство производилось в 74,1% только на одном сосуде, стентирование разных сосудов имело место только в 25,9% случаях.
Из 85 пациентов группы однократного вмешательства перед АКШ однократному однососудистому вмешательству на ПМЖВ были подвергнуты - 32 пациента (37,6%), ПКА - 21 пациент (24,7%), ОВ - 8 пациентов (9,4%), ствол ЛКА - 2 пациента (2,3%). Однократному многососудистому стентированию 22 пациента (25,9%).
Локализация и характер однократного стентирования (п=85) В основном показанием для повторной реваскуляризации миокарда после однократного стентирования явились новые атеросклеротические стенозы - изолированно либо в сочетании с рестенозом в области стента в 89%.
Больной С, 65 лет № истории болезни 214/04 поступил с жалобами боли за грудиной при минимальной физической нагрузке. Впервые вышеуказанные боли появились в августе 2003 года. 08.09.2003 г. была выполнена ТЛБАП со стентированием 2 артерий (ПМЖВ, ЗБВ ПК А). Через неделю после стентирования повышение температуры в течение нескольких дней и возобновление загрудинных болей. 15.09.2003 г. - инфаркт миокарда осложнившейся синдромом Дрейсслера. Частота и интенсивность ангинозных болей стала нарастать с января 2004 года. 14.02.2004 г. - трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной локализации.
Коронарография - правый тип коронарного кровообращения. ПМЖВ - окклюзия в проксимальной трети от устья, контрастируется в дистальной трети по межсистемным коллатералям из ПКА. ОВ - умеренные диффузные изменения в средней трети 50%. ПКА - мощная, развитая с диффузным пристеночным дефектом наполнения на всем протяжении. В области ЗБВ ПКА визуализируется стент, проходим, ЗМЖВ диффузно изменена на всем протяжении.
Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (2004). Ранняя постинфарктная стенокардия. Состояние после ТЛБАП и стентирования ПМЖВ, ЗБВ ПКА (2003). Атеросклероз брахиоцефальных артерий. НК 2А ст.
Ход операции: срединная стернотомия и вскрытие перикарда, параллельный забор левой внутренней грудной артерии и вены из левой нижней конечности из расчета на 2 шунта. Ревизия ПК А в области ЗМЖВ. Артерия недостаточного диаметра и хирург отказывается от шунтирования Выделена артерия интермедиа в проксимальном участке диаметром 2 мм и выполнено дистальное шунтирование с аутовеной нитью пролен 7,0 с использованием интракоронарного шунта 1,75 мм фирмы "Medtronic". Выделена ПМЖВ в дистальнои трети, тотчас ниже стента в области окклюзии. Установлен стабилизатор "Octopus - 4" фирмы "Medtronic", вскрыта артерия до 1,5-2 мм в диаметре и проведено дистальное шунтирование левой ЛВГА с ПМЖВ нитью пролен 8,0 с использованием интракоронарного шунта диаметром 1.75 мм фирмы "Medtronic". Гемостаз, послойное ушивание раны грудной клетки.
В дальнейшем гладкое послеоперационное течение. Экстубирован через 6 часа после операции. Заживление всех ран первичным натяжением. Выписан на 8-е сутки после операции. Данный клинический пример показывает вынужденное дистальное шунтирование, важной артерии, как передняя межжелудочковая и отказ в шунтировании ПКА вследствие функционирования стента. Характеристика больных после многократного стентирования Многократное стентирование перед аортокоронарным шунтированием выполнено у 43 пациентов. Исходные клиническо-ангиографические характеристики оперированных больных представлены в таблицах 25 и 26.
