Введение к работе
Актуальность проблемы. Установлено, что ИМР отрицательно влияет на прогноз и общее течение болезни у пациентов, перенесших ИМ в анамнезе или с хронической ИБС (Grigioni F et al., 2001; Lamas GA et al., 1997; Yiu SF et al., 2004; Bonow RO et al., 2006). Результаты консервативного лечения оказались крайне неудовлетворительными, так как летальность при таком подходе лечения, в зависимости от степени ИМР, сохранности ЛЖ и выраженности поражения КА, достигает через 5 лет 60 - 100% (Buja P. et al., 2006; Traves D.C. et al., 2008). Варианты хирургического лечения заключаются в следующем: выполнение коронарного шунтирования и протезирования МК, выполнение коронарного шунтирования и пластики МК, или проведение изолированного КШ. Некоторые хирурги выполняют только коронарное шунтирование (Duarte I.G. et al, 1999; Arcidi Jr J.M. et al., 1988), тогда как другие рекомендуют сочетать реваскуляризацию миокарда с реконструкцией МК (Hickey M.S. et al., 1988; Akins C.W. et al., 1994; Kay G.L. et al, 1986; Rankin J.S. et al., 1989). С одной стороны, выполнение изолированного КШ приводит к снижению поздней выживаемости (Hickey M.S. et al., 1988; Rankin J.S. et al., 1989; Adler D.S. et al., 1986); с другой - одномоментное вмешательство на митральном клапане и коронарных артериях увеличивает операционный риск (Rankin J.S. et al., 1989; Czer L.S.C. et al., 1992; 1996; Hausmann H. et al., 1999; Von Oppell U.O. et al., 2000). Исходно выраженная застойная сердечная недостаточность, а
также дооперационная дисфункция ЛЖ существенно ухудшают выживаемость в отдаленном периоде (Дземешкевич С.Л. и др., 2000; Kuwaki K.et al., 2000; Gillinov A.M. et al., 2001). Различные хирургические методы, применяемые при коррекции ИМР, также могут влиять на функциональность МК и на результат выживаемости (Orszulak Т.А. et al., 1985; Odell J.A. et al., 1995). С одной стороны, пациенты после протезирования МК чаще подвергаются таким осложнениям, как тромбоэмболия, эндокардит и кровотечение. С другой стороны, рецидивирующая MP характерна в большей степени для клапанно-сберегающих методик, что приводит к рецидиву симптомов сердечной недостаточности и снижению выживаемости (Enriquez-Sarano М et al., 1995; Arcidi J.M et al., 1988). Отрицательное влияние ИМР на выживаемость доказано неоднократно. Однако показания для коррекции МК, в таком случае, и выбор объема и самого хирургического метода продолжают вызывать обсуждения (Gillinov A.M. et al., 2001; Tolis J.A. et al., 2002; Cohn L.H. et al., 1995; Grossi E.A. et al, 2001). Согласно рекомендациям AHA и ACC (Американская ассоциация сердца и Американский кардиологический колледж), в случаях выраженной и тяжелой степенях MP показано оперативное лечение, по возможности выполнение клапанно-сберегающей реконструкции МК (Bonow RO et al., 2006). Кроме того, принято считать, что в случае умеренной ИМР и наличии ишемической кардиомиопатии показана также сочетанная операция КШ с коррекцией МК (Di Mauro М. et al., 2006; Prifti E. et al, 2001; Vaskelyte J. et al., 2006). Тем не менее,
степень влияния умеренной MP у некоторых больных остается спорной (Aklog L. et al., 2001; Ryden Т. et al., 2001; Tolis Jr G.A. et al., 2002). Некоторые исследования приводят сравнительную оценку результатов у пациентов с MP 2+ после проведения изолированного КШ и сочетанной операции КШ с аннулопластикой МК. В результате, превосходство одномоментной операции, по крайней мере, с точки зрения выживаемости, не продемонстрировано (Diodato M.D. et al, 2004; Wong D.R. et al., 2005; Wu A.H. et al., 2005; Kang D.H. et al., 2006; Mihaljevic T. et al., 2007). Другие авторы поддержали идею, что даже легкая степень ИМР, независимо от сохранности ЛЖ, может отрицательно влиять на отдаленную выживаемость в случае выполнения изолированного КШ (Schroder J.N. et al., 2005; Grossi E.A. et al., 2006). Постепенное разъяснение сложных механизмов ИМР привело к тому, что в настоящее время проблема функциональной недостаточности МК ишемического генеза продолжает обсуждаться как с точки зрения тактики оперативного вмешательства, так и с точки зрения технической комплексности коррекции самого митрального клапана и левого желудочка.
Цель исследования. Определение показаний к коррекции недостаточности МК и выполнения коронарного шунтирования у больных с ИМР.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ раннего послеоперационного течения заболевания и в отдаленном периоде в группе больных ИМР, с проведенной коррекцией МК, и в группе больных ИМР, с изолированным коронарным шунтированием.
Оценить результаты сочетанных операций - [КШ с пластикой МК] и [КШ с протезированием МК] в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней) и в отдаленных сроках у больных ИМР.
Оценить динамику степени MP, ФК NYHA, функции ЛЖ и его объемных показателей в отдаленном периоде после вмешательства.
Установить взаимосвязь между степенью поражения КА и исходной степенью ИМР.
Определить количество пациентов с остаточной и рецидивирующей MP в отдаленном периоде после вмешательства.
Определить выживаемость в отдаленном периоде в зависимости от проведенной операции и исходной степени ИМР.
Научная новизна. Впервые выполнен анализ ранних послеоперационных и отдаленных результатов большой группы больных (п=271) ИМР, прооперированных за протяженный период (8 лет). Впервые приведена общая и сравнительная пятилетняя послеоперационная выживаемость у данной категории больных, в
зависимости от метода и объема проведенного хирургического вмешательства.
Отдельно проанализирована группа пациентов с умеренной степенью митральной недостаточности, которая имеет наиболее спорные показания к хирургической коррекции МК. Выявлен контингент больных с умеренной митральной недостаточностью и неблагоприятным течением заболевания после операции. Определены критерии показаний к хирургическому лечению, с целью оптимизации послеоперационных результатов и улучшения отдаленной выживаемости.
Таким образом, составлен тактический алгоритм ведения больных ИМР с определением объема операции (изолированное КШ, КШ и пластика МК, КШ и протезирование МК) в зависимости от степени митральной недостаточности, дисфункции и степени ремоделирования ЛЖ.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования и полученных результатов разработаны показания к проведению операции у больных ИМР в зависимости от степени недостаточности МК и стадии ремоделирования ЛЖ. Разработаны показания к виду оперативного вмешательства: изолированное КШ или сочетанное вмешательство КШ с коррекцией МК (пластика или протезирование). Определены показания к выполнению коррекции умеренной степени MP.
Внедрение результатов исследования. Разработанная в процессе диссертационного исследования тактика оперативного
лечения больных с ИМР внедрена в практику лечебной деятельности Отделения сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, ФГУ «Росмедтехнологий» РКНПК МЗ и СР РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материал и методы, техника операции, результаты, остаточная и рекуррентная MP, поражение КА и степень MP), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 16 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 21 графика, 14 рисунками.
![Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс]](/i/i/4407/212073.png "Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с искусственными клапанами сердца коррекцией нарушений функциональной активности тромбоцитов [Электронный ресурс] Полежаев Дмитрий Александрович")
![Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4303/195949.png "Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс] Кучеренко Владимир Сергеевич")
