Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на успехи кардиохирургии, кардиореаниматологии, анестезиологического и перфузиологического обеспечения операций на сердце, развитие легочной гипертензии (ЛГ) при патологии митрального клапана (МК) остается одной из сложных проблем в хирургии приобретенных пороков [Mclduff J.B., и соавт., 1980, Ravkilde J.L. и соавт., 1991]. Еще большую актуальность она приобретает в связи с увеличением частоты митральных пороков вследствие развития инфекционного эндокардита и дегенеративных процессов клапанов [Шевченко Ю.Л., 2007, Беленков Ю.Н. и соавт., 2007, Маколкин В.И., 2008, lung В., 2003, Bonow R.O. и соавт., 2008]. Также сохраняется большое количество пациентов с ревматическими пороками сердца [Комаров Ф.И., 1999, Бокерия Л. А. и соавт., 2009].
Высокая ЛГ зачастую ставит под сомнение успешность радикального хирургического вмешательства, переводя таких пациентов в разряд инкурабельных [Vincents J.J. et al., 1995]. Она, как правило, вызывает резкую декомпенсацию кровообращения, прогрессирование заболевания влечет за собой потерю трудоспособности, наносит ущерб для экономики страны и ухудшает качество жизни (КЖ) не только больного, но и членов его семьи [Гиляревский СР. и соавт., 2000, Гурылева М.Э. и соавт., 2006].
По данным литературы показания к хирургическому лечению митральных пороков, осложнившихся развитием высокой ЛГ в зависимости от ее уровня, отсутствуют [Lorasso R. Et al. 1991, Salzberg S.P. et al., 2005]. Также нет единых подходов в прогнозировании риска оперативного вмешательства в зависимости от тяжести ЛГ [Ravkilde J.L. et al., 1991, Remadi J.P. et al., 2003, Magne J. et al., 2007]. Современная кардиохирургия имеет отчетливую тенденцию к минимизации вмешательств на сердце, попытке их максимально прецизионного выполнения [Соловьев Г.М., 1988, Мироненко В.А., 1997, Таричко Ю.В., 2000, Бокерия Л.А. и соавт. 2002, Попов Л.В., 2005, Шевченко Ю.Л. и соавт., 2007, Белов Ю.В., 2010]. Невозможно однозначно сделать вывод
о наличии четких показаний к выполнению митральной комиссуротомии (МКТ) у больных с высокой ЛГ [O'Callaghan D.S. et al., 2008]. Отсутствует единый взгляд на проблему хирургической коррекции митрального стеноза (МС) у больных с высокой ЛГ на основе этапного лечения, а именно: о необходимости выполнения МКТ первым этапом коррекции порока, позволяющим максимально отсрочить выполнение радикальной операции -протезирования МК. Нет четких показаний к необходимости первичной консервативной подготовки перед оперативным вмешательством у этой тяжелой категории больных.
Не до конца ясным остается влияние характера ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), предоперационных размеров левого предсердия (ЛП), наличия фибрилляции предсердий (ФП) на результаты лечения и клиническую картину отдаленного послеоперационного периода после коррекции митральных пороков у больных с высокой ЛГ [Apostolakis Е. et al., 2008]. Всесторонняя оценка геометрии ЛЖ с использованием ЭхоКГ параметров ремоделирования миокарда и современных методик исследования до и после хирургической коррекции порока может помочь выбрать оптимальный срок оперативного вмешательства [Белов Ю.В., 2002].
Недостаточно изучена динамика КЖ таких пациентов в зависимости от наличия исходной высокой ЛГ либо при её отсутствии [Гиляревский СР. и соавт., 2000, Горбаченков А.А. и соавт., 2007].
Отмеченные выше нерешенные и неисследованные вопросы хирургического лечения больных митральными пороками побудили к изучению данной проблемы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с пороками митрального клапана, осложненными высокой легочной гипертензией.
Задачи исследования
1. Изучить характер расстройств внутрисердечной гемодинамики и особенности ремоделирования полостей сердца при развитии высокой легочной
гипертензии.
-
Оценить значение редуцирующей атриопластики левого предсердия у пациентов с пороками митрального клапана.
-
Определить основные показания и разработать алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных митральным стенозом при высокой легочной гипертензии.
-
На основании оценки ближайших и среднесрочных результатов лечения больных пороками митрального клапана и высокой легочной гипертензией показать целесообразность этапной хирургической тактики у данной категории пациентов.
-
Проанализировать качество жизни больных пороками митрального клапана, осложненными развитием высокой легочной гипертензии.
Научная новизна исследования
На основании анализа характера нарушений внутрисердечной гемодинамики и анатомо-физиологических взаимоотношений, изучены особенности ремоделирования камер сердца у больных митральными пороками при высокой легочной гипертензии. С целью оценки степени ремоделирования левого предсердия, и определения показаний для редуцирующей атриопластики левого предсердия у больных митральными пороками, предложено использовать показатель отношения объема левого предсердия к конечно-диастолическому объему левого желудочка.
Впервые обоснована возможность применения этапной тактики хирургического лечения больных митральным стенозом с высокой легочной гипертензией и выполнена комплексная оценка качества жизни больных с пороками митрального клапана при высокой легочной гипертензии, в том числе при использовании этапного лечения. Произведена оценка эффективности хирургического лечения этой категории больных.
На основании комплексного анализа ближайших и отдаленных результатов показана эффективность применения этапной тактики хирургического лечения больных пороками МК, осложненными развитием
высокой легочной гипертензии.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных митральным стенозом, осложненным развитием высокой легочной гипертензии. Разработаны основные показания и противопоказания к применению этапной тактики хирургического лечения этой категории больных. Проведен комплексный анализ результатов лечения и качества жизни больных митральными пороками при высокой легочной гипертензии.
Предложено использовать показатель отношения объема левого предсердия к конечно-диастолическому объему левого желудочка с целью определения показаний для редуцирующей атриопластики левого предсердия у больных митральными пороками.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Развитие высокой легочной гипертензии у больных пороками митрального клапана является одним из показаний к их оперативному лечению. Сочетанная коррекция порока митрального клапана и использование редуцирующей шовной атриопластики левого предсердия способствует нормализации объемно-геометрических показателей левых отделов сердца и внутрисердечной гемодинамики.
-
Этапное хирургическое лечение с проведением комплексной консервативной программы и выполнением комиссуротомии с целью уменьшения давления в малом круге кровообращения оправдано у больных митральным стенозом с наличием высокой легочной гипертензии.
-
У больных с пороками митрального клапана, осложненными развитием высокой легочной гипертензии, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается существенное (более 50%) снижение давления в системе легочной артерии, сопровождающееся объемно-геометрической перестройкой камер сердца и улучшением показателей качества жизни у этих категорий пациентов.
Реализация работы
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиохирургического отделения Национального центра грудной и сердечнососудистой хирургии им. Св. Георгия. Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на: 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2012); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2012); Всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Медицина и фармация XXI столетия - шаг в будущее» (Запорожье, 2012); V Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2012); XVI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012); Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012).
Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы в 17 печатных работах, 3 из которых - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками, содержит 11 таблиц. Список литературы представлен 199 источниками литературы, из которых 69 отечественных и 130 иностранных авторов.
![Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4303/195949.png "Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты [Электронный ресурс] Кучеренко Владимир Сергеевич")
