Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых актуальных проблем медицины в России и в мире, так как является причиной высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вследствие широкой распространенности заболевания и низкой эффективности контроля артериального давления (АД). Основная цель современной антигипертензивной терапии – снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Поэтому терапия артериальной гипертензии направлена не только на коррекцию артериального давления, но и на обратное развитие изменений в органах-мишенях, наличие которых повышает риск осложнений. Доказано, что наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ является самым главным независимым прогностическим фактором сердечных и церебро-васкулярных осложнений, а также сердечно-сосудистой и общей смертности. Однозначных объяснений этому феномену пока нет, однако высказываются предположения, что степень ГЛЖ в большей степени коррелирует с уровнем активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и степенью ремоделирования артерий в некоторых сосудистых бассейнах, чем с уровнем АД, а сам уровень АД имеет менее достоверную связь с этими параметрами.
В настоящее время доказано, что из всех классов антигипертензивных средств, наиболее выраженным органопротективным эффектом обладают препараты, влияющие на РААС, т.е. ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Наиболее изучены в отношении действия на процессы ремоделирования сердца и сосудов ИАПФ. В то же время, практически отсутствуют данные о влиянии на процессы ремоделирования сосудов мышечно-эластического типа как ИАПФ, так и БРА. А также, в настоящее время, мало работ, посвященных сравнительному анализу влияния комбинированной терапии ИАПФ и БРА в сочетании с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками у больных ГБ на процессы ремоделирования сердца и сосудов, относящихся к артериям мышечно-эластического типа. Это подтверждает важность изучения эффективности комбинированной терапии вообще и комбинации диуретик+ингибитор АПФ и диуретик+БРА, в частности, в лечении больных АГ, влияния ее на кровоснабжение мозга, функциональное состояние миокарда.
Цель исследования – на основании изучения влияния длительного применения комбинаций эналаприла с индапамидом и лозартана с гидрохлортиазидом на структурно-функциональное состояние миокарда, центральную и церебральную гемодинамику, суточный ритм артериального давления у больных гипертонической болезнью с учетом исходной толщины комплекса интима-медиа сонных артерий разработать подходы к их дифференцированному назначению.
Задачи исследования:
1. Исследовать особенности суточного ритма артериального давления и структурно-функционального состояния миокарда у больных ГБ с учетом наличия утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий.
2. Изучить состояние кровотока в магистральных сосудах головного мозга у больных ГБ с учетом исходной толщины комплекса интима-медиа сонных артерий.
3. Исследовать влияние первого приема и продолжительного применения комбинаций эналаприла + индапамид и лозартана + гидрохлортиазида на показатели суточного мониторирования артериального давления, центральную и церебральную гемодинамику, морфо-функциональные показатели левого желудочка у больных ГБ в зависимости наличия признаков сосудистого ремоделирования.
4. Провести сравнительный анализ клинико-инструментальных показателей эффективности применения исследуемых комбинаций гипотензивных препаратов у больных гипертонической болезнью.
5. На основании комплекса исходных показателей морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью разработать дифференцированный подход к выбору антигипертензивных препаратов, позволяющий оптимизировать лечение.
Научная новизна полученных результатов.
1. Впервые установлено, что у больных гипертонической болезнью утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий ассоциируется с увеличением частоты нарушений суточного ритма АД, асимметрии объемного кровотока между контрлатеральными магистральными артериями головного мозга и индекса массы миокарда левого желудочка.
2. Получены новые данные относительно особенностей антигипертензивного действия и влияния на мозговой кровоток нефиксированной комбинации индапамида с эналаприлом (Энзикс, Энзикс дуо) и фиксированной комбинации гидрохлортиазида с лозартаном (Лозап плюс).
3. В работе показано, что лозартан в комбинации с гидрохлортиазидом (Лозап плюс) обеспечивают продолжительный, постепенно нарастающий антигипертензивный эффект и улучшают объемный мозговой кровоток, а эналаприл в комбинации с индапамидом вызывает быстрое и более значительное снижение АД.
4. Впервые выявлено, что у 17% больных ГБ быстрое и значительное снижение АД после первого приема комбинаций эналаприла с индапамидом (Энзикс, Энзикс дуо) приводит к снижению объемного кровотока в магистральных сосудах головного мозга и появлению клинических признаков ишемии мозга (вследствие нарушений ауторегуляции). При дальнейшем лечении этими препаратами ауторегуляция мозгового кровотока восстанавливается, и мозговое кровообращение улучшается.
5. Впервые доказано, что длительный прием комбинаций эналаприла 20 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) и лозартана с гидрохлортиазидом (Лозап плюс) сопровождается достоверным уменьшением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и регрессией гипертрофии миокарда левого желудочка, а также положительно влияет на вариабельность, утренний прирост и характер суточного ритма АД.
Практическая значимость.
1. Показана высокая эффективность комбинаций лозартана с гидрохлортиазидом (Лозап плюс) и эналаприла 20 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) у больных ГБ с нарушениями суточного ритма и повышенной вариабельностью АД. Предложены алгоритмы выявления и коррекции стойких нарушений суточного ритма АД.
2. Установлено, что при лечении больных ГБ с нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока преимущества имеет комбинация лозартана с гидрохлортиазидом (Лозап плюс), которая обеспечивает постепенное снижение АД и способствует восстановлению ауторегуляции объемного кровотока в магистральных артериях мозга.
3. Доказана возможность уменьшения полости левого желудочка и улучшение его сократимости у больных ГБ с исходной значительной дилатацией левого желудочка под влиянием продолжительного лечения ингибитором АПФ эналаприлом в комбинации с диуретиком индапамидом и блокатором рецепторов ангиотензина II лозартаном в комбинации с диуретиком гидрохлортиазидом.
-
Для увеличения эффективности гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью, в случае выбора между комбинациями диуретика с различными представителями класса ингибиторов АПФ и БРА II, необходимо учитывать исходную толщину комплекса интима-медиа, выраженность нарушения суточного ритма артериального давления, а также морфо-функциональные показатели левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных гипертонической болезнью наблюдается неравномерное увеличение комплекса интима-медиа внутренних сонных артерий, что приводит к существенным различиям объемного мозгового кровотока в контрлатеральных артериях и увеличивает напряженность ауторегуляторных механизмов объемного мозгового кровотока.
2. Для больных гипертонической болезнью с утолщенным комплексом интима-медиа характерно более тяжелое течение заболевания, что проявляется более высокой артериальной гипертензией, более выраженными нарушениями суточного ритма АД, более выраженными признаками гипертрофии миокарда левого желудочка, чаще встречающимися нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока, чем у больных с неутолщенным комплексом интима-медиа.
3. Толщина комплекса интима-медиа внутренних сонных артерий у больных гипертонической болезнью коррелирует с величиной массы миокарда левого желудочка (r=0,42; Р<0,01) и толщиной его стенок (соответственно, с толщиной задней стенки и межжелудочковой перегородки r=0,51 и r=0,54; Р<0,01 в обоих случаях), но не связана с размером полости левого желудочка.
4. Первый прием эналприла в комбинации с индапамидом (Энзикс, Энзикс дуо) у больных ГБ с сохраненной ауторегуляцией мозгового кровотока обеспечивают хороший гипотензивный эффект, не нарушают ауторегуляцию и не влияют на мозговой кровоток. Однако, у больных с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровотока антигипертензивный эффект этих препаратов сопровождается снижением объемного мозгового кровотока в магистральных артериях головного мозга и усугублением клинической симптоматики гипертензивной энцефалопатии, более выраженными на фоне приема эналаприла 10 мг. Первый прием комбинации лозартана 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг (Лозап плюс) оказывает менее выраженный гипотензивный эффект, но положительно влияет на вариабельность и утренний подъем АД, не вызывает снижения объемного мозгового кровотока и усугубления признаков гипертензивной энцефалопатии. Эффективность препарата нарастает при его длительном применении.
5. Комбинированная терапия эналаприлом 10 мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс) приводит к относительно быстрому, но непродолжительному (5-7 часов) гипотензивному эффекту, не уменьшает вариабельность АД, у ряда больных сопровождается увеличением утреннего подъема и скорости утреннего подъема АД. У большинства больных ГБ, в связи с непродолжительностью действия эналаприла, требуется его трехкратный прием в сутки, что сопровождается низкой приверженностью пациентов к лечению.
6. Длительный прием комбинации эналаприла 20мг с индапамидом 2,5 мг (Энзикс дуо) и Лозартана 50 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг (Лозап плюс) обеспечивает стабильное снижение АД, уменьшение его вариабельности, утреннего прироста и скорости утреннего прироста, нормализацию суточного ритма АД, уменьшение исходно увеличенной толщины комплекса интима-медиа, улучшение объемного мозгового кровотока, регрессию гипертрофии левого желудочка без существенного влияния на показатели его насосной функции.
Личный вклад автора. Автором лично проводились клиническое обследование больных, исследования функционального состояния сердца и церебральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью исходно и в динамике 24- недельной антигипертензивной терапии. Самостоятельно проводились суточное мониторирование АД, эхокардиография, доплерография сосудов головного мозга, статистическая обработка материала. Согласно данным исследования автор определял лечебную тактику обследованных больных, давал необходимые рекомендации.
Внедрение в практику. Результаты исследований используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Республиканской клинической больницы, терапевтических отделений клинической больницы СОГМА; внедрены в педагогический процесс на кафедре госпитальной терапии ЛФК и ВК ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава»
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на IX научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО «СОГМА Росздрава» (г. Владикавказ 2010 год). Апробация проведена на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии с ЛФК и ВК; факультетской терапии с ВПТ, эндокринологией и профессинальными болезнями; пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела; терапии с общей врачебной практикой (семейной медициной) ФПДО; поликлинической терапии с внутренними болезнями педиатрического и стоматологического факультетов и фтизиопульмонологии в ГОУ ВПО «Северо-осетинская государственная медицинская академия Росздрава» 28 июня 2010 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 192 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация содержит 22 таблиц, 19 рисунков и 2 клинических примера. Библиография включает 259 источников, в том числе 145 отечественных и 114 зарубежных.
