Введение к работе
Актуальность научного исследования
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых значимых факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Важность проведения антигипертензивной терапии (АГТ) с целью первичной и вторичной профилактики инсульта не вызывает сомнений (Скворцова В. И. и др., 2005; Суслина З. А. и др., 2009). Вместе с тем до настоящего времени предметом дискуссий остается проблема эффективности и безопасности коррекции повышенного артериального давления (АД) в течение острого периода ишемического инсульта (ИИ).
Существующие рекомендации по снижению АД в остром периоде ИИ имеют невысокий уровень доказательности и большей частью основываются на консенсусном мнении специалистов (American Stroke Association, 2003; European Stroke Initiative, 2003). Проблеме взаимосвязи восстановления нарушенных неврологических функций и уровня АД посвящен целый ряд относительно небольших и зачастую противоречивых по результатам исследований. В большинстве из них повышенный уровень АД ассоциируется с плохим кратковременным прогнозом, увеличением смертности и высоким уровнем инвалидизации (Ahmed N. et al., 2001; Robinson T. G. et al., 2004; Rodriguez-Garcia J. L., 2005; Giantin V. et al., 2010; Pezzini A. et al., 2011). В других работах подобной закономерности выявлено не было или имелись данные о лучших показателях постинсультного восстановления у пациентов с высоким АД, а также опасности возникновения неврологических осложнений на фоне проводимой активной АГТ (Ntaios G. et al., 2010; Cho S. Y. et al., 2011). Была сформирована концепция U-образной зависимости между уровнем систолического АД (САД) и смертностью в остром периоде инсульта, согласно которой как высокий, так и низкий уровень АД в острейшем периоде инсульта являются независимыми прогностическими факторами неблагоприятного прогноза (Castillo J. et al., 2004; Vemmos K. N., 2004; Armario P. et al., 2008; Leira R. et al., 2009; Tinkoff V., 2009).
Таким образом, в настоящее время нет единого мнения относительно клинического значения повышения АД в дебюте ИИ, сроков начала АГТ и темпов снижения АД, возможностей безопасного достижения уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. в остром периоде заболевания, а также влияния проводимой терапии на постинсультное восстановление пациентов.
Цель научного исследования - разработать алгоритм контроля и коррекции артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом, на основании оценки гемо- динамических показателей во взаимосвязи с его исходом и восстановлением неврологических функций.
Задачи научного исследования
-
Выявить особенности динамики и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью в острейшем и остром периодах ишемического инсульта.
-
Дать характеристику показателей центральной и церебральной гемодинамики и установить их взаимосвязь у пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта.
-
Оценить реакцию артериального давления на проведение пробы с пассивной вертикализацией у пациентов с гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта с учетом тяжести поражения органов-мишеней и степени восстановления неврологических функций на 21-е сутки заболевания.
-
Определить влияние показателей центральной гемодинамики, суточного профиля артериального давления на клинический исход ишеми- ческого инсульта, степень и темпы восстановления неврологических функций к концу острого периода заболевания.
-
Обосновать алгоритм контроля и коррекции артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью в остром периоде ишемиче- ского инсульта.
Научная новизна исследования
Доказана высокая частота повышенной вариабельности артериального давления и инверсии его циркадного ритма у пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта, ассоциированных с показателями постинсультного восстановления.
Установлено преобладание гиперкинетического типа центральной гемодинамики среди пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта, направленного на компенсацию церебральной гипоперфузии, что подтверждается взаимосвязью между минутным объемом сердца, сердечным индексом и линейными скоростями в средних мозговых артериях пораженного полушария.
Доказано более частое развитие ортостатической гипотензии при пассивной вертикализации у пациентов с гипертонической болезнью, имеющих хроническую сердечную недостаточность II стадии и гемоди- намически значимый стеноз каротидных артерий. Показана сопряженность ортостатической гипотензии со степенью восстановления неврологических функций на 21-е сутки ишемического инсульта.
Доказано неблагоприятное влияние гемодинамических параметров на исход ишемического инсульта в остром периоде у пациентов с гипертонической болезнью и создана математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие летального исхода или повторных сердечнососудистых событий с учетом показателей гемодинамики.
Установлены диапазоны оптимальных значений артериального давления в различные сроки ишемического инсульта и параметры его суточного профиля, ассоциированные с лучшими показателями восстановления неврологических функций у лиц с гипертонической болезнью.
Практическая значимость исследования
Выявлена группа пациентов с гипертонической болезнью, угрожаемых на развитие ортостатической гипотензии при пассивной вертика- лизации на 3-5-е сутки ишемического инсульта и требующих более медленных темпов титрования суточной дозы антигипертензивных препаратов в остром периоде заболевания.
На основании анализа показателей центральной гемодинамики выделены группы пациентов с гипертонической болезнью, имеющие высокий риск неблагоприятного исхода ишемического инсульта в остром периоде.
Показано, что снижение артериального давления более чем на 15% от исходного уровня в первые 24 часа ишемического инсульта сопряжено с более выраженной степенью нарушения неврологических функций на 21-е сутки заболевания.
Определены диапазоны оптимальных значений артериального давления в течение острого периода ишемического инсульта, при которых наблюдаются лучшие показатели восстановления неврологических функций на 21-е сутки заболевания (на 3-и сутки ишемического инсульта - от 140 до 179 мм рт. ст., на 6-е сутки - от 140 до 159 мм рт. ст. и на 21-е сутки - менее 140 мм рт. ст.).
Предложен алгоритм контроля и коррекции артериального давления, включающий индивидуальный подбор антигипертензивной терапии с достижением целевых диапазонов артериального давления в течение острого периода ишемического инсульта и направленный на повышение эффективности реабилитационных мероприятий у больных гипертонической болезнью.
Основные положения, выносимые на защиту
У большинства больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом, имеют место повышение среднесуточных значений и вариабельности артериального давления, инверсия его суточного ритма, а также комплекс взаимосвязанных нарушений центральной и церебральной гемодинамики, ассоциированных с клиническим исходом заболевания и постинсультным восстановлением пациентов.
Риск развития ортостатической гипотензии при пассивной вертика- лизации повышен у пациентов с гипертонический болезнью, хронической сердечной недостаточностью II стадии и гемодинамически значимыми изменениями каротидных артерий и ассоциирован с меньшей степенью восстановления неврологических функций на 21-е сутки ишемического инсульта.
Контроль артериального давления в течение острого периода ише- мического инсульта с достижением диапазонов оптимальных значений артериального давления и нормализацией параметров его суточного профиля способствует лучшему клиническому исходу заболевания и эффективному восстановлению неврологических функций у пациентов с гипертонической болезнью.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу ОБУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иванова и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО ИвГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Основные положения исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Кардионеврология 2011» (Самара, 2011), Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва,
-
-
, научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2013» (Москва,
-
, 47-й Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: перспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), заседании Ивановского областного общества терапевтов (Иваново, 2012), а также на ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010-2013).
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Состояние гемодинамики больных гипертонической болезнью, осложненной острым ишемическим инсультом
-
