Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемический инсульт в связи с его лидирующей позицией в структуре общей заболеваемости и смертности населения является важнейшей медико–социальной проблемой (Feuerstein G., 2009; Камчатнов П.Р., 2010). Неуклонный рост заболеваемости, инвалидизации и смертности от инсульта поглощает весьма существенную долю бюджета системы здравоохранения Российской Федерации (Суслина З.А., 2009).
Известно, что к числу основных потенциально модифицируемых факторов риска ишемического инсульта относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение и дислипопротеидемия атерогенного профиля. Сочетание этих факторов, рассматриваемое в рамках метаболического синдрома (МС), значительно увеличивает риск развития и тяжесть клинического течения заболевания. В частности, при наличии МС риск развития ишемического инсульта возрастает в среднем в 2 - 3 раза, а по некоторым данным в 5 раз (Goldstein L., 2011). Кроме того, МС является тем фоновым состоянием, которое значительно снижает скорость и полноту обратного развития неврологического дефицита, вызванного острым нарушением мозгового кровообращения, а также увеличивает риск повторного инсульта. При этом установлено, что у пациентов с ишемическим инсультом факт обнаружения инсулинорезистентности обладает прогностической значимостью, сопоставимой с таковой для МС в целом (Rundek T., 2010; Hankey G., 2010).
В настоящее время наибольший интерес вызывает неразрывная патогенетическая связь инсулинорезистентности, хронического системного воспаления (ХСВ) и эндотелиальной дисфункции, которые являются основой развития и прогрессирования системных метаболических нарушений, церебрального атеросклероза, ремоделирования сосудов и тромбообразования (Goldstein L., 2006; Rodriguez-Colon S., 2011).
Детальное изучение каскада ишемических повреждений головного мозга подчеркивает особое значение нивелирования инсулинорезистентности и ассоциированных с ней метаболических нарушений, существенно снижающих эффективность нейропротективной терапии за счет изменения структуры гематоэнцефалического барьера, коллатерального кровообращения и нейроиммунной системы (Одинак М.М., 2005; Суслина З.А., 2009). Соответственно, возрастает необходимость введения терапевтических схем, способных посредством оптимизации системных гомеостатических процессов оказывать влияние на ишемический каскад не только в остром периоде инсульта, но и на протяжении всего периода реабилитации (Орлов С.В., 2008; Широкова Т.Е., 2008).
К сожалению, существующий в настоящее время арсенал лекарственных препаратов для лечения пациентов с МС недостаточно эффективен. Более того, по результатам длительного наблюдения отмечается постепенное снижение эффективности современных методов лечения нарушений углеводного и липидного видов обмена веществ (уровень глюкозы, холестерина, профилактика отдаленных последствий) (Глинкина И.В., 2006; Ott P., 2009).
В этой связи перспективным является детальное изучение многопланового влияния микробно-тканевого комплекса кишечника (МТКК) на основные гомеостатические процессы организма человека (Гриневич В.Б., 2009). МТКК представляет собой единую систему, объединяющую кишечную микрофлору, пищевые волокна, слизь, гликокаликс, эпителий, клеточные элементы и компоненты межклеточного матрикса стромы слизистой оболочки кишечника с питающими ее сосудами, лимфоидными фолликулами, клетками APUD-системы и окончаниями сплетений энтеральной нервной системы (Гриневич В.Б., 2003; Шендеров Б.А., 2005). На сегодняшний день все больше исследований свидетельствуют о том, что дисбиотические нарушения МТКК во многом определяют формирование и выраженность инсулинорезистентности и ХСВ (Cani P., 2009; Tilg H., 2009; Tsukumo D., 2009). С другой стороны, восстановление нормального функционирования МТКК за счет поддержания оптимального уровня облигантной микрофлоры, а также подавления патогенной и условно-патогенной микрофлоры улучшает толерантность к пероральной нагрузке глюкозой и уменьшает выраженность стеатоза печени и поджелудочной железы (Backhed F., 2008). Кроме того, установлена прямая связь между уменьшением количества патогенных и условно-патогенных бактерий в толстой кишке и снижением концентраций бактериального липополисахарида и провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-1) в плазме крови (Membrez M., 2008).
Таким образом, первичная дисфункция МТКК, закономерным проявлением которой является изменение качественного и количественного состава микрофлоры, индуцирует слабовыраженное ХСВ и обуславливает формирование инсулинорезистентности. При этом метаболические нарушения, эндотелиальную дисфункцию и атеросклеротическое поражение сосудов можно рассматривать, как общебиологические реакции на индуцированные дисбиотическими нарушениями ХСВ и инсулинорезистентность (Захаренко С.М., 2006; Шендеров Б.А., 2006; Гриневич В.Б., 2007; Flint H., 2008).
В этой связи одним из новых патогенетически оправданных направлений совершенствования лечения ишемического инсульта может стать изучение и внедрение в практику средств коррекции дисбиотических изменений МТКК с целью нивелирования инсулинорезистентности и ассоциированных с ней компонентов МС.
Цель исследования - изучить влияние состояния микробно-тканевого комплекса кишечника на выраженность компонентов метаболического синдрома у пациентов с ишемическим инсультом.
Задачи исследования
1) Охарактеризовать особенности клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома у пациентов с ишемическим инсультом.
2) Определить частоту встречаемости и характер дисбиотических изменений микробно-тканевого комплекса кишечника у пациентов с ишемическим инсультом, развившемся на фоне метаболического синдрома, и у пациентов с неосложненным метаболическим синдромом.
3) Подтвердить наличие патогенетической связи между состоянием микробно-тканевого комплекса кишечника и выраженностью инсулинорезистентности у пациентов с ишемическим инсультом и метаболическим синдромом.
4) Определить патогенетическую значимость восстановления микробно-тканевого комплекса кишечника у пациентов с ишемическим инсультом и метаболическим синдромом.
5) Оценить клиническую эффективность пребиотической коррекции состояния микробно-тканевого комплекса кишечника у пациентов с ишемическим инсультом и метаболическим синдромом.
Научная новизна. Впервые определена системная взаимосвязь динамического состояния микрофлоры кишечника и метаболических нарушений у пациентов с ишемическим инсультом, развившемся на фоне МС. Уточнена патогенетическая роль инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена в развитии и течении ишемического инсульта у пациентов с МС. Определены показания к пребиотической терапии пациентов с ишемическим инсультом и МС с учетом состояния МТКК и выраженности инсулинорезистентности.
Теоретическая и практическая значимость. Определена частота встречаемости и характер изменений МТКК у пациентов с ишемическим инсультом и МС. Подтверждено, что инсулинорезистентность и ассоциированные с ней метаболические нарушения имеют существенное патогенетическое значение для развития и течения ишемического инсульта у пациентов с МС. Установлена патогенетическая связь между изменениями МТКК и метаболическими нарушениями у пациентов с ишемическим инсультом и МС, что необходимо учитывать при лечении данной категории пациентов. Дополнен алгоритм обследования больных с ишемическим инсультом и МС. Определены показания и оценена клиническая эффективность пребиотической терапии пациентов с ишемическим инсультом и МС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Динамическое состояние микробно-тканевого комплекса кишечника модулирует инсулинорезистентность и выраженность основных компонентов метаболического синдрома.
2. Саногенетический потенциал восстановления и оптимизации состояния микробно-тканевого комплекса кишечника заключается в нивелировании хронического системного воспаления, повышении чувствительности тканей к инсулину и восстановлении вазомоторной функции эндотелия.
3. Имеющиеся дисбиотические и метаболические нарушения во многом определяют тяжесть и прогноз ишемического инсульта.
4. Пребиотическая коррекция состояния микробно-тканевого комплекса кишечника сопровождается уменьшением выраженности компонентов метаболического синдрома и увеличением полноты обратного развития неврологического дефицита у пациентов с ишемическим инсультом.
Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены данные научной медицинской литературы. Автор принимал участие в комплексном клиническом обследовании больных, организации и проведении лечения, а также в проведении лабораторных и инструментальных исследований.
Автор планировал настоящее исследование, разработал формализованную историю болезни, формировал базу данных, проводил статистическую обработку материала, обобщал и анализировал полученные результаты.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены на итоговых конференциях Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 2009, 2010); XII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции, посвященной 175-летию 442 окружного военного клинического госпиталя (Санкт-Петербург, 2010); «Юбилейной конференции, посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии ВМедА» (Санкт-Петербург, 2010); Юбилейной Х всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), XIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2011» (Санкт-Петербург, 2011).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 работы в рецензируемых изданиях, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК.
Реализация и внедрение результатов работы в практику. Основные положения и результаты исследования используются в практической и учебной работе клиники нервных болезней и 2-ой клиники терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, неврологических отделений 442-го Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева и Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы. Материалы диссертации используются в учебном процессе подготовки слушателей на кафедре нервных болезней и 2-ой кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Полученные в ходе исследования данные легли в основу инициативной научно-исследовательской работы шифр «Санобиоз-1» ВМедА им. С.М. Кирова.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 160 источников, в том числе 78 отечественных и 82 зарубежных. Текст содержит 30 таблиц и 17 рисунков.
