Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Терминология и сравнительная характеристика понятий «мио-кардиодистрофия», «кардиомиопатия» и «вторичное поражение миокарда»
1.2. Миокардиодистрофии - современный взгляд на проблему 28
1.3. Влияние фактора анемии на состояние кардиогемодинамики 42
1.4. Механизмы изменения центральной и внутрисердечнои гемодинамики у пациентов с тиреотоксикозом
1.5. Патогенез кардиогемодинамических нарушений у пациенток с климактерическим синдромом
ГЛАВА 2 Материалы и методы 52
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов с 52
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 55
2.3. Методика статистической обработки данных 59
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 60
3.1. Характеристика показателей системной гемодинамики у паци ентов с миокардиодистрофиями различного происхождения
3.2. Изменения показателей внутрисердечнои гемодинамики у пациентов с миокардиодистрофиями различного генеза
3.2.1. Нарушения кардиогемодинамики и расслабления левого желудочка при анемической миокардиодистрофии
3.2.2. Нарушения внутрисердечнои гемодинамики и диастоли-ческой функции левого желудочка при тиреотоксической миокардиодистрофии
3.2.3. Изменение внутрисердечного кровотока при климактерической миокардиодистрофии
3.3. Состояние кардиогемодинамики у пациентов с миокардиоди строфией при проведении пробы с калием
3.4. Данные корреляционного анализа гемодинамических показателей у пациентов с миокардиодистрофиями различного проис- 78 хождения
3.5. Факторный анализ параметров кардиогемодинамики у пациентов с миокардиодистрофией
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Миокардиодистрофии - современный взгляд на проблему
- Патогенез кардиогемодинамических нарушений у пациенток с климактерическим синдромом
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Нарушения кардиогемодинамики и расслабления левого желудочка при анемической миокардиодистрофии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Принято считать, что многообразные патологические изменения внутренних органов отражаются на деятельности всех физиологических систем, в том числе влияют на функционирование сердечнососудистой системы (Горячева А.А., 2007; Оганов О.Г., Ма-медов М.Н., 2009). При многих заболеваниях, не относящихся первично к болезням системы кровообращения, развиваются трудно диагностируемые нарушения метаболизма в миокарде, определяемые в современной литературе как миокардиодистрофии (МКД) (Шевченко Ю.Л., 2002; Коваленко В.Н., 2008).
Одними из наиболее частых причин развития миокардиодистрофии являются анемии (Гончарова Е.В., 2008; Nabais S, 2009), тиреотоксическое поражение миокарда (Серебрякова О.В., 2008; Radhakrishnan А., 2009), а также изменения со стороны ССС при физиологическом и искусственном климаксе (Пиляева Н.Г., 2001; Джонова Б.Ю., 2004; Mattar C.N., 2008).
У пациентов с анемией часто развивается поражение висцеральных органов, в том числе и сердца (Зюбина Л.Ю., 2000; Гончарова Е.В., 2008). Совокупность клинико-функциональных изменений со стороны сердечнососудистой системы у таких пациентов обозначают термином «анемическая кардиомиопатия» (Окороков А.Н., 2003). Клинические симптомы данного состояния достаточно хорошо изучены, исследованы электрокардиографические изменения, нарушения кардиогемодинамических параметров при анемическом сердце (Волков B.C., 1996; Коваленко В.Н., 2001; Шевченко Ю.Л. и др., 2002; Гончарова Е.В., Говорин А.В., 2008). Между тем, диагноз миокардиодистрофии на фоне анемии не всегда устанавливается, либо данное осложнение диагностируют на поздней стадии заболевания, когда у больного развивается клиника сердечной недостаточности (Зюбина Л.Ю., 2000). Отсутствие четких специфических диагностических критериев анемической миокардиодистрофии, сходство симптомов собственно анемии и миокардиодистрофии при этом заболевании затрудняют диагностику анемического сердца и, соответственно, не проводится своевременная метаболическая терапия данного осложнения, что способствует снижению качества жизни таких пациентов и увеличению сроков временной нетрудоспособности (Василенко В.Х. и др., 1989; Зюбина Л.Ю., 2000; Шарандак А.П., Кириченко Л.Л., 2005). Также остаются практически не исследованными функциональные аспекты сократимости и расслабления сердечной мышцы в условиях анемии, что указывает на актуальность изучаемой проблемы.
Очевидным представляется факт изменения условий функционирования сердца при колебаниях уровней гормонов щитовидной железы, что определяет изменения сократимости и релаксации миокарда у пациентов с миокардиодистрофией тиреоидного генеза (Шульгина В.Ю., Мельниченко Г.А., 2007; Серебрякова О.В., 2008; Forfar J. С. 1985; Grossmann G. et al. 1994; Hoff H. G. 1992; Hulse J. A. et al. 1985; Krai J. et al. 1992; Monsani F. et al. 1991; Wieshammer S. et al. 1988; Londhey V.A., 2006; Daly M.J, Wilson СМ., 2009), однако детального изучения характера этих изменений, механизмов формирования и особенностей соотношения параметров системной, внутрисердечной кардиогемодинамики и диастолической функции миокарда левого желудочка не проводилось. Между тем, факты опосредованного (через повышение сенситивности адренорецепторов) и непосредственного (через конформацию ядерных сигнальных путей) влияния тиреоидных гормонов на метаболизм, структуры и функцию миокарда подчеркивают перспективность углубленного изучения описываемой проблемы (Петунина Н.А., 2008; Van de Donk N.W., 2009).
Климактерическая миокардиодистрофия развивается при патологическом (физиологическом, либо искусственном) климаксе и обусловлена нарушением регуляторных влияний и протекторной роли половых гормонов в отношении сердечнососудистой системы. При снижении продукции эстрогенов активируется симпатоадреналовая система и повышаются адренергические влияния на сердце (Левина Л.И., 1989; Ларёва Н.В., Говорин А.В., 2009). Многие исследователи показали, что заместительная терапия эстрогенами у женщин уменьшает риск заболеваний сердечнососудистой системы (Молчанов СВ., Ко-ломиец Л.А., 2009; Nachtigall L.E., Nachtigall L.B. 1990; Cignarella A., 2010), показано влияние эстрогенов на генную регуляцию активности РААС (Мкртчян В.Р., 2005; J.Bachmann et al., 1991), однако литературные источники, характеризующие зависимость показателей системной, и в особенности внутрисердечной гемодинамики от эстрогенов и их гемодинамиче-ских эффектов, недостаточно освещают указанную проблему.
Зачастую нарушения системной и внутрисердечной гемодинамики играют ведущую роль в клинической картине пациентов с указанными заболеваниями, однако механизмы их формирования и принципы ранней диагностики в настоящее время недостаточно изучены, диагноз миокардиодистрофии таким пациентам не всегда устанавливается вовремя, либо данное состояние диагностируют на поздней стадии, когда у больного развивается клиника сердечной недостаточности. Мало изучены также и особенности изменений центральной и внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах течения и стадиях основного заболевания, приводящих к развитию миокардиодистрофии (Коваленко В.Н., 2001; Шевченко Ю.Л. 2002).
Особое значение имеет факт дифференциации дистрофических, кардиосклеротиче-ских и ишемических процессов в миокарде как вероятных сосуществующих основ нарушения его структуры и функции. Именно в данной связи мы сочли необходимым выбрать перечисленные типы миокардиодистрофии, поскольку в них не представлены склеротическое и ишемическое звенья патогенеза, и, следовательно, выявляемые изменения внутрисердечной и системной гемодинамики можно относить исключительно к миокардиоди-строфическим.
На основании изложенных фактов представляется актуальным проведение комплексного исследования кардиогемодинамических параметров у больных с вторичными поражениями миокарда, не ассоциированными с кардиосклеротическими и ишемическими процессами. Указанные аргументы и послужили предпосылкой для выполнения данного исследования.
Цель исследования
Изучить особенности центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с анемической, тиреотоксической и климактерической миокардиодистрофией.
Задачи исследования:
Оценить особенности, характер и тип изменений системной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с анемической миокардиодистрофией.
Определить зависимость кардиогемодинамических нарушений у больных анемической миокардиодистрофией от степени выраженности анемии.
Изучить направленность, характер и степень изменений центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с тиреотоксической миокардиодистрофией.
Провести оценку параметров системной и внутрисердечной гемодинамики при миокардиодистрофии на фоне физиологического и искусственного климакса.
5. Исследовать влияние пробы с калием на показатели внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у пациентов с миокардиоди-строфией.
Научная новизна
Изучены характерные особенности изменения показателей центральной и внутри-сердечной гемодинамики у пациентов с миокардиодистрофиями на фоне В-12 дефицитной анемии, тиреотоксикоза, а также у пациенток с физиологическим и искусственным (после двухсторонней оварийэктомии и гистерэктомии) климаксом.
У больных с анемической миокардиодистрофией выявлена зависимость отклонений показателей системного кровотока, а также скоростных и временных параметров трасмит-рального кровотока от степени тяжести анемии.
У пациентов исследуемых групп определены механизмы формирования нарушений системной гемодинамики и внутрисердечного кровотока в зависимости от характера и степени выраженности основного заболевания.
Проведен сравнительный анализ изменения параметров системной, внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у пациенток с физиологическим и искусственным климаксом.
Показан функциональный характер модификации трофики миокарда и диастолической функции ЛЖ при миокардиодистрофии в ходе проведения пробы с калием.
Практическая значимость
Результаты исследования указывают на необходимость и возможность ранней диагностики нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с анемией, тиреотоксикозом, естественным и искусственным климаксом.
Определены и опробованы подходы к оценке скоростных и временных показателей трансмитрального кровотока, морфометрических показателей, а также диастолической функции ЛЖ. Результаты предлагаемых методик позволяют адекватно оценить степень повреждения миокарда и своевременно начать терапевтические мероприятия по его коррекции.
Показана необходимость детального анализа и дифференцированного подхода к оценке изменений системной гемодинамики и трансмитрального кровотока у пациентов в зависимости от степени тяжести анемии, природы (физиологической или искусственной) климактерического периода.
Обоснована целесообразность проведения пробы с калием пациентам с миокардиодистрофиями различного происхождения для оценки характера и обратимости нарушений реполяризации и диастолической дисфункции ЛЖ, а также дифференциальной диагностики миокардиодистрофии с органическими поражениями миокарда.
Положения, выносимые на защиту:
Нарушения диастолической функции левого желудочка сердца, ускорение трансмитрального кровотока, повышение параметров жесткости и снижение показателей упругости ЛЖ, тенденция к снижению толщины миокарда, наряду с субъективными, объективными и локальными ЭКГ-признаками составляют отличительные характеристики вторичного поражения сердца при анемии.
Выраженное ускорение наполнения, повышение жесткости и снижение упругости миокарда левого желудочка, отсутствие структурного ремоделирования сердца, ассоциированные со значительным повышением уровней тиреоидных гормонов, жалобами кардиального характера и отдельными ЭКГ-нарушениями реполяризации
являются совокупными клиническими особенностями вторичного поражения сердечной мышцы при тиреотоксикозе. 3. Повышение показателей жесткости и увеличение диастолической роли левого предсердия, сочетающиеся с изменениями реполяризапии и неспецифическими субъективными жалобами на функционирование сердечнососудистой системы, характеризуют вторичные нарушения в миокарде, обусловленные естественным климаксом, а повышение левожелудочкового участия в диастолическом наполнении ЛЖ дополнительно отличает вторичное поражение сердца на фоне искусственного климакса.
Апробация и внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапевтической практики» (Владикавказ, 2007); Юбилейной конференции, посвященной 200-летию 236 ОВКГ (Владикавказ, 2008); II Региональном кардиологическом форуме (Ростов, 2008). По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них одна в издании, рекомендованном Перечнем ВАК.
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета и 236 окружного военного госпиталя города Владикавказа.
Объем и структура работы
Миокардиодистрофии - современный взгляд на проблему
Важно отметить, что в соответствии с приведенными положениями и классификациями проявления миокардиодистрофии неспецифичны и включают кардиалгии, признаки застойной сердечной недостаточности, обычно невыраженные, и различные нарушения сердечного ритма и проводимости, часто в сочетании со снижением вольтажа, изменениями зубца Т и депрессией сегмента ST на ЭКГ. Диагноз ставят при наличии этих изменений и этиологического фактора заболевания.
Важнейшим отличием кардиомиопатий является специфичность ЭХО-КГ картины при этих нозологиях: дилатация полостей и истончение миокарда при ДКМП, особые асимметричные варианты гипертрофии миокарда с градиентом обструкции при ГКМП, уникальные нарушения наполнения ЛЖ при РКМП, особенные типы морфологии ПЖ, ассоциированные с нарушениями сердечного ритма, неповторимые при иных нозологиях структурные черты эндокардиального слоя миокарда при изолированном некомпактном миокарде ЛЖ.
В то же время, доступные для объективного, инструментального и лабораторного тестирования черты миокардиодистрофии не обладают специфичностью, что отличает эти понятия.
Ранее считали, что миокардиодистрофия представляет собой исключительно обратимую дисфункцию миокарда, исчезающую после прекращения действия этиологического фактора и не сопровождающуюся стойкими морфологическими изменениями (Вайль С.С., 1976). При этом наблюдается регрессия клинических признаков заболевания, изменений на ЭКГ и данных других инструментальных методов исследования. При стойком сохранении этих проявлений заболевания при динамическом наблюдении предполагали развитие органических склеротических изменений в миокарде, что клинически обозначали как миокардитический кардиосклероз. Позже патологи Д. С. Саркисов (1971), С. С. Вайль (1976) и Я. Л. Рапопорт (1976) развили учение о миокардиодистрофии, показав, что морфологические изменения, вначале на молекулярном, а затем на клеточном уровне, возникают уже на ранней стадии заболевания. Таким образом, тяжесть повреждения миокарда при миокардиодистрофии может быть различной, вплоть до миолиза с появлением очагов кардиосклероза.
Как видно из описания клинической картины миокардиодистрофии и ее этиологических факторов, по своей нозологической сущности она полностью соответствует понятию специфической кардиомиопатии (ВОЗ, 1995), однако термин миокардиодистрофия на наш взгляд более полно отражает вторичный специфический характер поражения миокарда.
Сторонниками термина «кардиомиопатия» зачастую выдвигаются доводы о неправомочности использования обозначения «миокардиодистрофия» в связи с отсутствием данного термина в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10).
Целью МКБ как известно является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.
МКБ стала международной стандартной диагностической классификацией для общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением. Они включают анализ общей ситуации со здоровьем групп населения, а также подсчёт частоты и распространенности болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в их взаимосвязи с различными факторами.
Вытеснение понятия «МКД» из международной классификации (руб-рификации) болезней, по нашему мнению, не указывает на отсутствие такой нозологической формы, а лишь подчеркивает необходимость рубрификации МКД под маской КМП для удобств статистического анализа. Приведенный рубрификатор не содержит острого коронарного синдрома, нозокомиальной пневмонии, гипертонической болезни и многих других классифицируемых в рабочем порядке, общепринятых не только в нашей стране, но и за рубежом нозологии, поскольку носит статистический и систематический характер, а не преследует практические цели.
На основании проведенного литературного анализа проблемы можно выделить следующие характерные черты для кардиомиопатий (первичность поражения миокарда, необратимость, наследуемость, специфичность морфологических и функциональных проявлений, преимущественно монокаузальность, выраженность субъективных, объективных и инструментальных изменений) и совсем отличные для миокардиодистрофий (вторичность, обратимость, отсутствие сцепленности с наследованием, неспецифичность морфологических и функциональных проявлений, многообразие причинных факторов, минимальность субъективных, объективных и инструментальных изменений).
Таким образом, следует признать, что в настоящее время отсутствует единое мнение относительно терминологии и общеиспользуемой классификации рассматриваемых состояний, нет покрытия классификацией всех существующих форм вторичного поражения миокарда. Наиболее детально, на наш взгляд, отражает обилие клинических форм и основу патогенеза термин «миокардиодистрофия», который мы и будем использовать чаще, наряду с термином «вторичные поражения миокарда».
Патогенез кардиогемодинамических нарушений у пациенток с климактерическим синдромом
Анемии широко распространены во всех странах мира (Воробьев П.А., 2001; Лазебник Л.Б., 2001; Mitka М., 2010 ). Развитие анемии снижает качество жизни пациентов с, способствует развитию иммунодефицитных состояний, снижает резистентность организма к инфекциям, у беременных отягощает гестационный период и роды, способствует развитию различной перинатальной патологии, что в целом снижает уровень здоровья женщин и детей, увеличивает сроки временной нетрудоспособности (Левина А.А., 2001; Сафуанова Г.Ш., 2004; Чепурная А.Н., 2008; Nabais S, 2009 ).
В целом патогенетические аспекты поражения ССС при анемии изучены недостаточно (Гончарова Е.В., 2008). Формирование сердечной недостаточности у таких пациентов с протекает на фоне нарушений диастоличе-ской функции обоих желудочков, обусловленных тахикардией, ремоделиро-ванием миокарда левого желудочка с возникновением эксцентрической или концентрической гипертрофии, реже концентрического ремоделирования (Шевченко Ю.Л. и др., 2002; Matteucci М.С., 2006; Adams K.F. Jr, 2009). Между тем, указанные структурно-функциональные изменения миокарда, выявляемые с помощью эхокардиографического исследования, диагностируются на поздней стадии развития анемической миокардиодистрофии, когда у пациентов имеется клиника сердечной недостаточности (Василенко В.Х. и др., 1989; Шевченко Ю.Л. и др., 2002; Carpenter J.P., 2009). В ряде исследований (Никитин Н.П., 2002; Алехин М.Н., 2006; Васюк Ю.А., 2007) выявлена высокая информативность тканевой допплерэхокардиографии в диагностике диа-столической дисфункции миокарда при различной сердечно-сосудистой патологии в особенности на ранних стадиях ее развития: ИБС, метаболическом синдроме, артериальной гипертензии, дилатационной, рестриктивной и гипертрофической кардиомиопатиях. Несмотря на многочисленные накопленные данные по описываемой проблеме, у пациентов с анемической миокар-диодистрофией, в особенности при В-12 дефицитной анемии, диастоличе-ская функция левого желудочка не исследовалась.
Развитию структурного и функционального ремоделирования миокарда всегда предшествуют нарушения метаболизма сердечной мышцы. В механизмах повреждения кардиомиоцитов при различных заболеваниях сердца важная роль принадлежит активации процессов перекисного окисления липидов (Панкин В.З. и др., 2004; Гордеев И.Г. и др., 2005; Гончарова Е.В., Говорин А.В., 2007; Foley R.N., 1996; Fourcade L., 2007). В ряде исследований показано усиление процессов липопероксидации у пациентов хронической анемией (Дворецкий Л.И., 2006; McAnulty et al., 2003). В работе Л.Ю. Зюбиной (2000) установлено патогенетическое значение окислительного стресса и снижения антиоксидантной защиты крови в развитии висцеропа-тий у пациентов с анемией, в том числе и миокардиодистрофии.
В ряде работ показано, что при анемии часто наблюдается недостаток селена (Мартышин И.А., 2003; Van Nhien N. et al., 2006). Доказана роль дефицита селена в развитии ряда патологических состояний сердечнососудистой системы: эндемической селенодефицитной дилатационной кар-диомиопатии, застойной кардиомиопатии, раннего атеросклероза, ишемиче-ской болезни сердца (Голубкина Н.А. и соавт., 2002; Зубкова Л.Л., 2003).
Важное значение в патогенезе патологии ССС принадлежит нарушениям энергетического, в том числе субстратного, метаболизма сердечной мышцы (Меерсон Ф.З., 1989; Tigen К., 2009). Синдром нарушения утилизации жирных кислот миокардом при ИБС и АГ характеризуется изменением количественного и качественного состава жирных кислот липидов крови (Говорин А.В., 2001; ЛареваН.В., 2002; Гончарова Е.В., 2008). В то же время, нарушения субстратного метаболизма миокарда приводят к сдвигам в системе макроэргов с последующим развитием дефицита АТФ и ростом уров 44 ней АДФ и АМФ (Меерсон Ф.З., 1982; Stamos T.D., 2010). Сходные энергетические нарушения, вероятно, присутствуют и при анемической МКД.
Существенное внимание в современной литературе уделяется исследованию роли цитокинов в патогенезе поражения миокарда (Насонов Е.Л., 1999, Палеев Ф.Н. и др., 2004). Выявлено значение гиперпродукции фактора некроза опухоли-а в деградации фибриллярного коллагена, усилении апопто-за и гипертрофии кардиомиоцитов с развитием ремоделирования левого желудочка и формированием сердечной недостаточности (Маклакова Т.П., 2006; Bozcurt В. et al., 1998; Sugishita К., 2009). Интерлейкин-ip также принимает участие в процессах гипертрофии кардиомиоцитов и ремоделирова-нии левого желудочка. Интересным представляется тот факт, что в ряде исследований установлено значение некоторых цитокинов в регуляции эритро-поэза у пациентов с хронической анемией (Румянцев А.Г., 2003; Сафуанова Г.Ш., 2004), Это может указывать на вероятное участие нарушенной цитоки-новой регуляции не только в механизмах гемопоэза, но и в патогенезе нарушений субстратного и энергетического метаболизма сердца (Чепурная А.Н., 2008, Dimopoulos К., 2009).
В этой связи актуальным является проведение комплексного исследования кардиогемодинамических параметров у пациентов с миокардиодист-рофией анемического генеза.
Метаболизм гормонов щитовидной железы также имеет регуляторное влияние на гемодинамику (Шульгина В.Ю., Мельниченко Г.А., 2007). Так, имеются данные о прямом воздействии тироксина (Т4) и трийодтиронина (Тз) на сердце, в частности, увеличение уровня тиреоидных гормонов изменяет чувствительность миокарда к катехоламинам (Самойленко Л.Е. и соавт., 1993; Петунина Н.А., 2008). Особую роль играют тиреоидные гормоны в ре 45 гуляции функции сердечно-сосудистой системы, учащая сердечный ритм, увеличивая показатели сердечного выброса и одновременно снижая периферическое сосудистое сопротивление (Шустов С. Б. и соавт. 1997; Волкова Ю.А., 2009). Эффект тиреоидной активации сократимости и релаксации сердечной мышцы в настоящее время используется для лечения сердечной недостаточности при «синдроме низкого Т3» (Maitland M.G., Frishman W.H., 1998; Flaherty G., Sharif F., 2006). Тахикардия при тиреотоксикозе и бради-кардия при гипотиреозе являются очень характерными признаками нарушения тиреоидного статуса, возникающими за счет прямого действия тиреоид-ных гормонов на кардиомиоциты, что приводит к изменению чувствительности последних к катехоламинам и парасимпатическим медиаторам (Баранов В. Г. и соавт. 1977; Лейнова Е.В., 2009; Levey G. S., Klein I. 1990; Dahl P., Danzi S., 2008 ). Увеличение сократимости сердца при увеличенном уровне тиреоидина связано с возрастанием реактивности сердечной мышцы на более низкие уровни кальция (Butkow N. et al.,1990; Londhey V.A., 2006). Снижение индекса свободного Т3 в исследованиях M.A.Hamilton et al. (1990) и Rad-hakrishnan A. (2009) было сопряжено с уменьшением фракции выброса левого желудочка, СИ, ростом давления в легочной артерии.
Многочисленные клинические и экспериментальные исследования подтвердили положение Г.Ф.Ланга (1936) о том, что при тиреотоксикозе развивается дистрофия миокарда, ведущими причинами которой являются длительно существующая увеличенная функция сердца, вызывающая переутомление миокарда, и прямое токсическое воздействие избытка гормонов щитовидной железы на миокард (Тармонова Л.Ю., 2007; Серебрякова О.В., 2008). При тиреотоксическом сердце понижается энергообразующая функция кар-диомиоцита (нарушается окислительное фосфорилирование и развиваются дегенеративные изменения митохондрий, приводящие к снижению запасов АТФ и креатинфосфата, активизации гликолиза и накоплению молочной кислоты в миокарде); изменяется генетическая функция миокардиоцитов (ката-болическое действие избытка тиреоидных гормонов, снижение синтеза бел 46 ковых структур и увеличенный расход белков в условиях гиперфункции миокарда); избыточно увеличивается сократительная функция миофибрилл (гипертрофия миокарда, увеличенная чувствительность к тиреоидыым и ка-техоламиновым стимулам) (Гольбер Л.М., Кондор В.И., 1972; Марченко Е.Н., 2009). Важно отметить, что наряду с гипертрофическими процессами в миокарде у пациентов с тиреотоксикозом имеют место дистрофические изменения в кардиомиоцитах (пикноз ядер, пикнолиз клеток, лимфогистиоци-тарная инфильтрация стромы кардиомиоцитов, при этом участки гипертрофии могут чередоваться с зонами альтернативных деструктивных изменений (Левина Л.И., 1989; Тармонова Л.Ю., 2007). Вероятно, что такое сочетание гипертрофических и дистрофических процессов накладывает отпечаток на сократительные и релаксационные свойства миокарда, что требует скрупулезного изучения и анализа.
Дистрофические процессы в миокарде определяют нарушения диасто-лической функции ЛЖ у пациентов с тиреотоксикозом. Длительное стимулирующее воздействие тироксина вызывает диастолическую дисфункцию левого желудочка (S. Fazio et al., 1995; Ngo A.S., Lung Tan D.C., 2006). В это же время G.E. Taffet et al., (1996) отмечают изменение отдельных индексов диа-столической функции ЛЖ лишь у пациентов с тиреотоксикозом в старшей возрастной группе. Существенное увеличение пиков раннего и позднего наполнения левого желудочка у пациентов с тиреотоксикозом было выявлено в работе Y. Dazai et al. (1992). Тем не менее, некоторые авторы не описывают нарушений ТМК у пациентов с тиреотоксикозом, и указывают на существенное ускорение расслабления сердечной мышцы (Mintz G. et al., 1991; Vydt Т., 2006). Такие разноречивые сведения о состоянии релаксации миокарда при тиреотоксическои миокардиодистрофии требуют проверки и переоценки на современном методическом уровне.
Клинические и инструментальные методы исследования
Вследствие гемической гипоксии и, связанных с этим, метаболических нарушений у пациентов с анемией были зафиксированы некоторые особенности системной гемодинамики. Так, клинические признаки недостаточности кровообращения у этих пациентов сочетались с увеличением ЧСС, не достигающим, тем не менее, степени тахикардии. В результате централизации кровообращения, наблюдающейся при анемии, у этих пациентов отмечалось увеличение МО, СИ и УИ. Болынеобъемный тип кровообращения не был связан с изменением ФВлЖ. Важным наблюдением явилось снижение показателя толщины стенок миокарда у пациентов с анемией, что, вероятно, отражало развитие дистрофических процессов в миокарде. Нарушение трофики сердечной мышцы проявлялось также значимым уменьшением показателей ре-поляризации ЛЖ. Так, амплитуда зубцов Тц, TV2 У пациентов с анемией была достоверно уменьшена, а величина остальных зубцов Т имела тенденцию к снижению, что обусловливало значимое снижение амплитуды ТСРЕДН Таким образом, у пациентов с анемией отмечены признаки миокардио-дистрофии, являющейся следствием гемической гипоксии и гипердинамии миокарда.
При анализе показателей системы крови и гемодинамики у пациентов с анемией легкой, средней и тяжелой степени тяжестиотмечено значительное снижение концентрации гемоглобина и эритроцитов в связи с прогрессиро-ванием заболевания (таблица 3.2.).
Нарастание гипоксии вызывало рост гипердинамии миокарда, что сопровождалось увеличением ЧСС, сердечного и ударного индексов. Интересным представляется факт, что в условиях увеличенной гемодинамической нагрузки на миокард у пациентов с анемией наблюдалась тенденция к увеличения толщины стенок ЛЖ, тем не менее, значимого структурного ремодели-рования миокарда ЛЖ не происходило.
Таким образом, при прогрессировании анемии отмечалась закономерная динамика параметров системы крови и кровообращения, свидетельствующая о нарастании степени анемизации и гипердинамии кровообращения.
Следующей моделью для анализа влияния миокардиодистрофических процессов на функционирование левого желудочка являлись пациенты с тиреотоксикозом. Доказано, что при тиреотоксикозе существуют метаболические изменения в миокарде, сопровождающиеся нарушением его функции. Эти изменения, в первую очередь, обусловлены избытком гормонов щитовидной железы, непосредственно модифицирующих обмен веществ в мио 63 карде. Учитывая эти факты, мы проанализировали состояние системной гемодинамики и изменение гормонального статуса у пациентов с тиреотокси-ческим зобом.
Результаты изменений уровня гормонов щитовидной железы, системной и внутрисердечной гемодинамики представлены в таблице 3.3.
У пациентов с тиреотоксикозом отмечалось выраженное увеличение концентрации гормонов Т3 и Т,(. Важно, что клинические симптомы недостаточности кровообращения у пациентов с тиреотоксической миокардиодист-рофией наблюдались при отчетливо увеличенной функции сердечной мышцы. Так, вследствие увеличенной стимуляции сердца возросшим количеством гормонов щитовидной железы у пациентов с тиреотоксикозом выявлено значительное увеличение ЧСС, МОК и СИ. При тиреотоксикозе выявлена также тенденция к росту фракции выброса, ударного индекса. Важно отметить, что у пациентов с тиреотоксикозом наблюдалась тенденция к увеличению амплитуды зубцов Т всех отведений, что указывает на рост симпатических воздействий на сердечную мышцу и увеличение чувствительности миокарда к тиреоидным и симпатическим нейрогормонам.
Таким образом, при тиреотоксической миокардиодистрофии выявлены закономерные изменения системной гемодинамики, свидетельствующие о развитии гипердинамии миокарда вследствие избыточной тиреоидной стимуляции и увеличенной чувствительности сердечной мышцы к симпатическим стимула.
Для исследования зависимости изменений центральной гемодинамики от нарушений трофики миокарда при климактерической миокардиодистрофии мы проанализировали основные параметры системы кровообращения у пациенток в естественном и искусственном (после двусторонней оварийэк-томии и гистерэктомии) климактерическом периоде, отмечающих разнообразные кардиальные жалобы. Группа сравнения была сформирована из женщин, сопоставимых с группой наблюдения по возрасту и не имеющих признаков климактерия.
У пациентов с миокардиодистрофией на фоне естественного климакса отмечена тенденция к учащению сердечного ритма, понижению ударного и сердечного индексов. Нарушение трофики миокарда при климактерической миокардиодистрофии проявлялось тенденцией к уменьшению средней амплитуды зубцов Т ЭКГ. При искусственном климаксе отмечено достоверное учащение сердечного ритма, тенденция к уменьшению фракции выброса, и понижению средней амплитуды зубцов Т электрокардиограммы.
Таким образом, при климактерической миокардиодистрофии на фоне естественного климакса отмечаются незначительные изменения центральной гемодинамики, заключающиеся в тенденции к учащению сердечного ритма, снижению ударного и сердечного индексов и уменьшению средней амплитуды зубцов Т ЭКГ. При искусственном климаксе проявления климактериче 66 ской миокардиодистрофии вьфажаются в достоверном учащении сердечного ритма и тенденции к снижению фракции выброса и средней амплитуды зубцов Т электрокардиограммы.
В итоге можно заключить, что анемические, тиреотоксические и климактерические изменения системной гемодинамики характеризовались умеренными гипердинамичечскими сдвигами, без значимого структурного ре-моделирования и, в основном, соответствовали степени тяжести основного процесса. Наиболее выраженные гиперкинетические проявления центральной гемодинамики отмечены при тиреотоксикозе, а самые значительные дисметаболические изменения, отраженные в нарушениях реполяризации, — при анемии. Наименее значимые отклонения показателей центральной гемодинамики от нормы наблюдались у пациенток с климактерической миокар-диодистрофией, в то время как субъективные проявления ухудшения состояния у них были наиболее выражены. 3.2. Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов с миокардиодистрофиями различного генеза
Нарушения кардиогемодинамики и расслабления левого желудочка при анемической миокардиодистрофии
Как и при анемической миокардиодистрофии, у пациентов с тиреотоксикозом рост скорости РН происходил при уменьшенной упругости и увеличенной жесткости ЛЖ, что также не соответствует привычным представлениям о взаимосвязи упруго-эластических свойств ЛЖ и его диасто-лического наполнения. Очевидно, что в случае гипердинамического фазового синдрома при сохраненном уровне преднагрузки взаимоотношения растяжимости, жесткости и эластичности с одной стороны и скоростных показателей трансмитрального кровотока с другой стороны нарушаются. Следовательно, для диагностики нарушений диастолической функции ЛЖ у пациентов с анемической и тиреотоксической миокардиодистрофией недостаточно анализа только лишь показателей трансмитрального кровотока, а необходимо дополнительное исследование показателей, характеризующих упруго-эластические свойства миокарда. Шульгина В.Ю., Мельниченко Г.А. (2007), Y. Dazai et al. (1992) и Vydt Т. (2006) также указывают на важность дополнительной оценки временных и структурных параметров релаксации ЛЖ для адекватного суждения о диастолической функции сердца у пациентов с тиреотоксикозом. Основанием для функциональных нарушений ЛЖ при тиреотоксикозе могут служить структурные нарушения миокарда. Так, G.W. Ching et al. (1996) и Тармонова Л.Ю. (2007) указывают на развитие утолщения миокарда левого желудочка при длительной стимуляции сердечной мышцы гормонами ЩЖ. S. Fazio et al. (1995) и Roffi М. (2005) выявили понижение скорости РН и увеличение ПН у пациентов с тиреотоксикозом при наличии у них гипертрофии миокарда. В нашем исследовании акцент в подборе пациентов с делался на дистрофические процессы в миокарде и у обследованных пациентов с мы не выявили утолщения сердечной мышцы.
Несколько менее выраженные изменения внутрисердечного кровотока были обнаружены нами у пациенток с климактерической миокардиодистро 93 фией. У пациенток с миокардиодистрофией на фоне естественного климакса отмечена тенденция к учащению сердечного ритма, уменьшению ударного и сердечного индексов. Нарушение трофики миокарда при климактерической миокардиодистрофии проявлялось тенденцией к уменьшению средней амплитуды зубцов Т ЭКГ. При искусственном климаксе отмечено достоверное учащение сердечного ритма, тенденция к уменьшению фракции выброса, и уменьшению средней амплитуды зубцов Т электрокардиограммы. Следовательно, при климактерической миокардиодистрофии на фоне естественного климакса отмечаются незначительные изменения центральной гемодинамики, заключающиеся в тенденции к учащению сердечного ритма, уменьшению ударного и сердечного индексов и уменьшению средней амплитуды зубцов Т ЭКГ. При искусственном климаксе проявления климактерической миокардиодистрофии выражаются в достоверном учащении сердечного ритма и тенденции к уменьшению фракции выброса и средней амплитуды зубцов Т электрокардиограммы.
У пациенток с климактерической миокардиодистрофией на почве естественного климакса отмечена тенденция к увеличению ПСрн- Увеличение ПСпн У них было статистически значимым и вызывало тенденцию к уменьшению соотношения пиковых скоростей наполнения ЛЖ. Тем не менее, нормализованные по ЧСС скоростные показатели наполнения левого желудочка не различались в сравниваемых группах, что указывает на зависимость описанных изменений ТМК от ЧСС. Время замедления потока РН, несмотря на тенденцию к учащению пульса, при климактерической МКД было больше. Модуль упругости имел тенденцию к уменьшению, а жесткость миокарда к увеличению.
У пациенток с климактерической миокардиодистрофией, обусловленной искусственным климаксом, пиковая скорость РН на выдохе была достоверно увеличена, а остальные скоростные показатели ТМК имели тенденцию к увеличению. Модуль упругости и жесткость миокарда у этих пациенток также имели тенденцию к увеличению. Таким образом, при климактерической миокардиодистрофии обусловленной естественным климаксом, отмечается тахизависимое увеличение пиковой скорости позднего наполнения, а при миокардиодистрофии после ова-рийэктомии - увеличение пиковой скорости раннего наполнения. Эти изменения происходят при тенденции к нарушению реполяризации в миокарде, увеличению его жесткости.
Клинические наблюдения многих авторов свидетельствуют о выраженных изменениях сердечно-сосудистой деятельности при физиологических и патологических колебаниях уровня женских половых гормонов. У женщин в климактерическом периоде зарегистрированы значительные функционально-метаболические сдвиги в сердечной деятельности (Грацианский Н.А., 1994; Цветкова Т.П., 2009; Rosano G.M., 2007). J. Sullivan et al. (1994) и Mattar C.N. (2008) указывают на уменьшение протекторного эффекта эстрогенов в отношении развития кардиосклероза при менопаузе. Отбор пациенток в климактерическом периоде для нашей работы соответствовал начальному периоду менопаузы, когда развивающиеся изменения в миокарде еще не столь значительны, чтобы проявляться нарушением функции сердца в покое.
У пациентов с миокардиодистрофией до проведения пробы с калием выявлено достоверное ухудшение показателей реполяризации ЭКГ, уменьшение ПСрн и соотношения ПСрц/ПСпн при значимом увеличении ПСПн-Приведенные данные указывают на перестройку преимущественно диасто-лического кровотока с преобладанием роли предсердной систолы в наполнении левого желудочка.
После пробы отмечено достоверное повышение амплитуды большинства зубцов Т на ЭКГ и средней амплитуды зубцов Т в грудных отведениях. У пациентов с миокардиодистрофией в связи с улучшением трофики миокарда при пробе с калием происходило значимое увеличение скорости РН, соотношения пиковых скоростей наполнения ЛЖ и существенное уменьшение ПСпн 95
Данные пробы с калием подтверждают функциональный характер изменений трофики кардиомиоцитов и ДФ при миокардиодистрофии.
Таким образом, при МКД значительно перестроен преимущественно диастолический кровоток и изменены упруго-эластические свойства миокарда. У пациентов с анемической миокардиодистрофией вследствие нарушенной трофики миокарда и гемической гипоксии отмечается ускорение трансмитрального кровотока при увеличенной жесткости миокарда, а при увеличении степени тяжести анемии наблюдается ускорение трансмитрального кровотока и ухудшение упруго-эластических свойств миокарда. При тиреотоксической миокардиодистрофии» на фоне значительного увеличения уровней тиреоидных гормонов отмечается выраженное ускорение наполнения левого желудочка, зависящее от степени тахикардии и сочетающееся с увеличением жесткости .миокарда и уменьшением его; упругости. При климактерической миокардиодистрофии, обусловленной естественным климаксом, отмечается тахизависимое увеличение пиковой скорости позднего наполнения а при миокардиодистрофии после оварийэкто-мии — увеличение пиковой скорости раннего наполнения, наблюдающиеся при тенденции к нарушению реполяризации в миокарде и увеличению его жесткости. При этом характеристики диастолической функции левого желудочка определяются показателями, отражающими нарушения, трофики миокарда: для пациентов с анемической миокардиодистрофией трансмитральный кровоток зависит от степени анемии, при тиреотоксической миокардиодистрофии - от концентрации гормонов щитовидной;железы, а при климактерической миокардиодистрофии — от выраженности нарушения процессов реполяризации в миокарде.
