Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .
1.1. Влияние соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора
роста 1 типа на сердечно-сосудистую систему при акромегалии
1.2. Сердце при акромегалии 1 5
1.3. Артериальная гипертензия при акромегалии 20
1.4. Хроническая сердечная недостаточность у больных акромегалией. Патогенез, диагностика, терапия .
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 35
2.3. Методы исследования 39
2.4. Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Структурно-функциональные особенности сердца у больных акромегалией 48
Глава 4. Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных акромегалией и в группах сравнения 69
Глава 5. Хроническая сердечная недостаточность, верификация ее 82 функционального класса у больных акромегалией .
Глава 6. Динамика клинического состояния пациентов с акромегалией и артериальной гипертензией на фоне комплексной терапии 89
Обсуждение собственных результатов. Заключение 97
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 1
- Сердце при акромегалии
- Хроническая сердечная недостаточность у больных акромегалией. Патогенез, диагностика, терапия
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Хроническая сердечная недостаточность, верификация ее 82 функционального класса у больных акромегалией
Сердце при акромегалии
На начальном этапе исследования всем включенным в него проводилось общеклиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза заболевания, исследование объективного статуса, антропометрических данных, измерение артериального давления; стандартные лабораторные и инструментальные методики ( ЭКГ,общий анализ крови, мочи, отдельные биохимические параметры).
Для уточнения состояние гипоталамо-гипофизарной системы пациентам проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга, при необходимости с введением контраста, определялись уровни гормонов ( СТГ, ИФР-1, пролактин, ТТГ, АКТГ). Для подтверждения диагноза акромегалия пациентам проводилось МРТ гипофиза, определяли уровни СТГ и ИФР-1, проводилась проба с нагрузкой глюкозой, в ходе которого каждые 30 минут в течение 2 часов определяется уровень соматотропного гормона. Тест считается положительным, если отсутствует снижение уровня СТГ ниже 1 нг/мл.
Активность процесса характеризовалась следующими симптомами, согласно критериям, установленным в 2010г. на основании консенсуса (Giustina et al):базальный уровень гормона роста более 1 нг/мл и более 0,4 нг/мл в ходе глюкозотолерантного теста, наличие клинических признаков повышенный уровень ИФР-1.
Все пациенты с акромегалией были осмотрены нейрохирургом, окулистом, неврологом.
По результатам общеклинического обследования пациенты при условии отсутствия критериев не включения далее подвергались дополнительному специальному обследованию. Полученные данные сопоставлялись с результатами обследования в контрольной группе. По завершению обследования больные акромегалией с артериальной гипертензией были разделены на 2 подгруппы методом случайной выборки. 1 подгруппа получала терапию ингибитором АПФ. Второй подгруппе был назначен бета-адреноблокатор.
Обе подгруппы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному уровню САД и ДАД, баллам ШОКС, результатам теста 6-минутной ходьбы, длительности и активности акромегалии.
Продолжительность терапии составила 24 недели. По завершению наблюдения всем больным проводились те же лабораторные, инструментальные исследования, что и в начале наблюдения.
.Клиническая характеристика обследованных больных Обследовано 46 больных акромегалией в возрасте от 29 до 68 лет (средний 58,7 возраст лет). Из них мужчин- 21, женщин 25. Длительность заболевания от 5 до 20 лет ( средняя длительность 8,6 лет).
Диагноз акромегалии устанавливался на основании характерной клинической картины и данных лабораторного и инструментального обследования. Во время обследования все больные находились в активной фазе акромегалии. Что подтверждалось лабораторными и клиническими данными.
У всех пациентов с акромегалией определялись повышенные уровни соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста 1. Содержание СТГ колебалось от 4,1 до 87,9 ( средний уровень 9,9±2,2), уровень ИФР-1 составлял от 320 до 1600 (средний- 812,9±256,7). Уровень СТГ у обследованных больных статистически значимо коррелировал с возрастом пациентов (r=-0,41, р=0,001). Отрицательную корреляцию можно объяснить тем, что в физиологических условиях, с возрастом уровень ГР становится ниже, по видимому, данная закономерность сохраняется и при акромегалии. Наши данные совпали с данными Colao A., (2002), который в своей работе выявил отрицательные корреляции уровней ИФР-1 и СТГ с возрастом пациентов.
При осмотре у всех пациентов с акромегалией выявлялись типичные акромегалоидные изменения внешности: укрупнение черт лица, увеличение языка, расширение межзубных промежутков, прогнотизм, утолщение мягких тканей конечностей, увеличение размеров стоп и кистей.
Среди обследованных пациентов у 12 была впервые выявленная акромегалия, остальные уже получали лечение аналогами соматостатина.
У всех пациентов в основе клиники акромегалии была соматотропная аденома гипофиза. У 10 больных она расценена как микроаденома, у 36-макроаденома гипофиза.
У 30 пациентов ранее проводилось оперативное лечение, из них у-25 транссфеноидальная аденомэктомия, у 5- транскраниальная. При этом рецидивы опухоли отмечались у 6 больных. Гамма- терапия проводилось 3 пациентам. В послеоперационном периоде ремиссия соматотропной активности не была достигнута.
Все больные получали консервативную терапию длительно действующими аналогами соматостатина: октреотид депо- 40 пациентов в дозе от 20 до 40 мг, сандостатином ЛАР- 6 пациентов. Комбинацию аналогов соматостатина и агонистов дофамина получали 6 пациентов. При сборе жалоб и анамнеза учитывали сведения о давности появления первых клинических признаков акромегалии, длительности и характере ее течения, проводимом лечении, его эффективности. Для определения давности акромегалии оценивали фотографии больных разных лет.
Особое внимание уделялось жалобам больных со стороны сердечнососудистой системы. Собирался тщательный анамнез по поводу наличия артериальной гипертензии, ее длительности, степени выраженности и получаемого лечения. Уточнялись сведения о наличии наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, и характер перенесенной этой патологии.
Хроническая сердечная недостаточность у больных акромегалией. Патогенез, диагностика, терапия
У 33 больных акромегалией отмечалось повышение артериального давления. Длительность этой артериальной гипертензии составляла-5-10 лет, при чем появление артериальной гипертензии у всех отмечалось после проявления первых признаков акромегалии. В группе сравнения у больных без акромегалии-4-12 лет. Никто из больных на момент обследования не получал регулярной антигипертензивной терапии.
Жалобы на одышку при физической нагрузке предъявляли- 28 больных. Ноющие и колющие боли в области сердца не имели характера стенокардии и беспокоили 18 пациентов.
Во время офтальмологического обследования у 8 пациентов выявлены ограничения полей зрения. Из другой эндокринной патологии у 9 пациентов с акромегалией выявлены заболевания щитовидной железы: узловой зоб у 7, увеличение объема щитовидной железы выявлялось у 9 пациентов, из них 6 находилось в эутиреоидном состоянии, тиреотоксикоз встречался у 3 пациентов.
У большинства обследованных женщин отмечалось нарушение менструального цикла, средний возраст прекращения менструаций у женщин составил 40,4 лет. У 7 пациентов отмечалась умеренная гиперпролактинемия. В соответствии с целями и задачами работы больным с акромегалией и пациентам контрольной группы применяли следующие методы исследования: 1. Определение функционального класса хронической сердечной недостаточности по результатам дистанционного теста 6-минутной ходьбы и по шкале общего клинического состояния (ШОКС) в баллах в модификации В.Ю.Мареева (2000 г.); 2.Эходоплерокардиография (Эхо-ДПКГ) для оценки структурно-функциональных характеристик сердца; 3.Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для выявления артериальной гипертензии и уточнения особенностей суточного профиля артериального давления; 4.Магнитно-резонансная томография головного мозга для выявления аденомы гипофиза, уточнения ее размеров и характера роста; 5.Исследовался гормональный статус (СТГ, ИФР-1) для подтверждения диагноза акромегалии и уточнения активности процесса; 6.Определение уровня мозгового натрийуретического пептида Определение функционального класса ХСН.
С этой целью нами была использована шкала оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации Мареева и тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы для объективизации и более точного определения функционального класса хронической сердечной недостаточности [1].
По данным ШОКС обследуемый может максимально набрать 20 баллов, что будет соответствовать терминальной стадии ХСН; 0 баллов характерно для отсутствия признаков ХСН. Сумма баллов менее 4 соответствует I ФК ХСН; 4-6 баллов- II ФК ХСН; 7-9 баллов –III ФК ХСН; более 9 баллов- IV ФК ХСН [1,6].
Для определения толерантности к физической нагрузке проводился дистанционный тест с 6-минутной ходьбой. Его проводили в коридоре длиной 30 метров, разделенном на интервалы по 1 метру. Определяли расстояние, которое пациент мог пройти за 6 минут.
Каждому функциональному классу ХСН соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы: I ФК ХСН- 559-426 метров; II ФК ХСН- 425-301 метр; III ФК ХСН- 300-151 метр; IV ФК ХСН- менее 150 метров. При проведении данного теста можно также косвенно судить о потреблении кислорода, которое прямо пропорционально количеству пройденных метров. Эходопплерокардиография. Всем пациентам была выполнена эходопплерокардиография трансмитрального и трикуспидального диастолических потоков на аппарата «ALOKA-SSD-4000 ProSound» (Япония) ультрозвуковым секторальным датчиком 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных ЭхоКГ-позициях.
В М-режиме определяли толщину стенок левого желудочка в диастолу: толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖд) и межжелудочковой перегородки (ТМЖПд) в мм; конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ) и конечный систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ) в мм.
Относительную толщину стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ) вычисляли по формуле: ОТС ЛЖ=(ТМЖПд + ТЗЛЖд ) / КДР ЛЖ. Этот показатель характеризует соответствие толщины стенок ЛЖ размеру его полости. В норме его значение не превышает 0,45. Увеличение ОТС ЛЖ при ремоделировании ЛЖ свидетельствует о преобладании процессов гипертрофии миокарда, а снижение- преобладание процессов дилатации полости [16, 37,39].
В качестве критериев гипертрофии левого желудочка принимали наличие 2 из 3 признаков: ТМЖП и/или ТЗЛЖ 1,1 см, ММЛЖ225 г., ИММ ЛЖ для мужчин более 125 г/м2 и для женщин 110 г/м2 [51,52].
Геометрическую модель левого желудочка определяли в соответствии с классификацией типов ремоделирования миокарда по A.Ganau на основании показателей ИММЛЖ, ОТС ЛЖ и КДР: 1. нормальная геометрия ЛЖ- ММЛЖ215 гр.; ИММЛЖ 125 гр/м2 у мужчин, ИММЛЖ 110 гр/м2 у женщин; ОТС0,45. 2. концентрическое ремоделирование левого желудочка (относительное утолщение стенок ЛЖ при нормальной массе миокарда)- ММЛЖ215 гр., ИММЛЖ больше нормы, ОТС более 0,45. 3. концентрическая гипертрофия ЛЖ ( увеличение массы миокарда и относительной толщины стенок) ММЛЖ более 215 гр., ИММЛЖ больше нормы, ОТС более 0,45. 4. эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (увеличение массу миокарда при нормальной или сниженной относительной толщине стенок)- ММЛЖ более 215 г., ИММЛЖ превышает нормальные значения, ОТС0,45. Выделяют дилатационную форму- КДР более 56 мм., и недилатационную- КДР менее 56 мм.. 5. ассиметричная гипертрофия левого желудочка- ММЛЖ более 215 гр., ОТС более 0,45, ТМЖП/ТЗСЛЖ более 1,5. Систолическая функция левого желудочка оценивалась по его фракции выброса (в %), которая рассчитывалась по формуле:
Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по показателям трансмитрального и трикуспидального потоков. Диастолический кровоток на митральном (МК) и трикуспидальном (ТК) клапанах был получен из апикальной четырехкамерной позиции в импульсном и цветном режимах допплера, контрольный объем располагался на уровне кончиков створок МК и ТК так, чтобы амплитуда раннего диастолического потока ( пик Е) была максимальной. После получения изображения трансмитрального и трикуспидального потоков в цветном допплеровском режиме проводилась запись в импульсном режиме [39, 51].
Для оценки диастолической функции сердца определялись следующие скоростные и временные показатели: Е- максимальная скорость раннего диастолического наполнения (м/с); А- максимальная скорость позднего диастолического наполнения (м/с); Е/А- их соотношение ( в норме-1,0-1,2); DTe- время замедления раннего диастолического наполнения (в норме-0,160-0,220 сек.); IVRT- время изоволюметрического расслабления (в норме-0,70-0,90 сек).
Клиническая характеристика обследованных больных
Отклонение суточного профиля артериального давления в виде его недостаточного снижения ночью встречается и у пациентов без артериальной гипертензии, что отмечалось в работе Беловой (2011) и Petardini (2008). При эссенциальной гипертензии активность ренинангиотензинальдостероновой системы достигает максимума к полуночи, затем постепенно снижается к ранним утренним часам, и вновь нарастает в дневное время [29, 105], что согласуется и с нашими результатами.
Корреляционный анализ показателей СМАД, проведенный в группе больных с акромегалией, позволил выявить ряд корреляционных связей. Так при оценке влияния возраста на данные СМАД у больных акромегалией с артериальной гипертензией получена прямая корреляция со средним уровнем ДАД в дневные часы (r=0,51, p=0,006) и обратная связь со степенью ночного снижения САД (r=-0,34, p=0,01).
Таким образом, для пациентов с длительной акромегалией характерно преобладание ночной гипертензии, что наглядно характеризуется нарушением суточного профиля АД. Существует высказывание А.С. Аметова (2010) о том, что в случае гипертензии у лиц с акромегалией степень повышения артериального давления больше коррелирует с длительностью заболевания и возрастом больного, чем с уровнем СТГ.
Нами изучены корреляционные связи ИФР-1 со следующими показателями СМАД (таблица 4.4.): индексом времени САД днем индексом времени САД ночью, индексом времени ДАД днем и ночью, также получена прямая связь с уровнем пульсового артериального давления, обратная связь выявлена со степенью ночного снижения САД. Таблица 4.4. Корреляционные взаимосвязи показателей СМАД и уровня ИФР-1 у пациентов с акромегалией и артериальной гипертензией. ИВ САДд ИВ САДн ИВ ДАДд ИВ ДАДн ПАД Степень ночного снижения САД ИФР-1 r=0,51,p=0,002 r=0,41, p=0,01 r=0,36, p=0,04 r=0,41, p=0,02 r=0,39, p=0,02 r=-0,32, p=0,03
Таким образом, анализ показателей суточного мониторирования артериального давления, проведенный нами, показал, что у большинства пациентов с акромегалией имеющаяся артериальная гипертензия носит систоло-диастолический характер. У пациентов с акромегалией и артериальной гипертензией средние цифры систолического и диастолического артериального давления как в дневные, так и ночные часы, достоверно выше показателей других групп. У этих пациентов также оказались значительно выше индекс времени систолического и диастолического давления и вариабельность САД и ДАД независимо от времени суток. Это позволяет считать артериальную гипертензию у этих лиц прогностически неблагоприятным фактором риска поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых осложнений.
При акромегалии получены нами статистически значимые зависимости индекса времени повышенного давления от активности заболевания (уровней ИФР-1 и СТГ) и длительности акромегалии, в то время как средние цифры САД и ДАД в большей степени определяются длительностью заболевания.
При наличии артериальной гипертензии у больных акромегалией наблюдается рост пульсового артериального давления, что следует считать прогностически неблагоприятным фактором по развитию сердечнососудистых осложнений. Причем, в повышение пульсового АД вносит свой вклад и активность акромегалии.
При оценке показателей утренней динамики артериального давления у пациентов с акромегалией независимо от наличия артериальной гипертензии были выявлены повышенная скорость и величина утреннего подъема САД и ДАД. Возможно, эти изменения связаны с активацией симпатоадреналовой системы и РААС в ранние утренние часы. В настоящей работе нами установлено, что для пациентов с акромегалией независимо от наличия артериальной гипертензии типично нарушение суточной динамики артериального давления в виде преобладания ночной гипертензии. Основную группу пациентов составили лица с недостаточным снижением артериального давления ночью- «нон-дипперы», и лица с повышением АД ночью- «найт-пикеры» в отличии от групп сравнения. Считается, что отсутствие снижения артериального давления в ночные часы, а особенно его повышение независимо от причины гипертензии сопряжено с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [41,50].
По данным литературы к основным причинам нарушений суточной динамики и вариабельности АД при акромегалии относится дисбаланс между активностью симпатического и парасимпатического отделов вегетативной системы в различное время суток, возрастание объема циркулирующей плазмы и нарушение функции гломерулярного аппарата в ночные часы, неадекватный гемодинамический ответ на ортостатическую нагрузку в дневные часы [70, 111, 141].
Полученные корреляции данных СМАД с показателями эхокардиографии имеют важное значение в оценке сердечно-сосудистых поражений при акромегалии. В качестве примера суточной динамики артериального давления у больной акромегалией приводим следующее наблюдение.
Пример 1. Пациентка Р., 54 лет, исотория болезни №20314, находилась на стационарном лечении в нейроэндокринологическом отделении Нижегородской областной клинической больницы им. Семашко в декабре 2013г. с диагнозом: аденома гипофиза (соматотропинома) с клиникой акромегалии, активная фаза, отсутствие клинико-лабораторной ремиссии. Артериальная гипертензия II ст., ХСН II A(II ФК).
По данным анамнеза, клинические проявления акромегалии отмечаются в течение 12 лет. Диагноз впервые был установлен 3 года назад, лечения не получала. Артериальная гипертензия с повышением артериального давления максимально до 230/120 мм.рт.ст., в течение 4 лет, гипотензивные препараты принимает не регулярно.
Гормональный статус: СТГ 6,47 нг/мл, ИФР-1- более 1600 нг/мл, пролактин 188 мМЕ/л, ТТГ 2,4. По данным МРТ гипофиза: картина объемного образования хиазмально-селлярной области 12 15 15 мм с инфра-параселлярным ростом.
Осмотрена окулистом- поля зрения в пределах норма. Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. По рекомендации нейрохирурга планируется оперативное лечение опухоли.
Жалобы при поступлении на головную боль, головокружение, «мелькание» мушек перед глазами, одышку при подъеме на 3 этаж, быструю утомляемость, отеки голеней и стоп, изменение внешности.
При осмотре- ИМТ 30 кг/м2 . Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, ЧСС 64 в минуту, АД 190/100 мм.рт.ст. Отеки голеней и стоп. На ЭКГ ритм синусовый регулярный. Признаки гипертрофии левого желудочка. Результаты СМАД: в дневные часы (07.00-23.00)- среднее САД 171 мм.рт.ст., ДАД- 109 мм.рт.ст., индекс времени САД 85%, ДАД- 87%; вариабельность САД- 21 мм.рт.ст., вариабельность ДАД- 19 мм.рт.ст. В ночные часы (23.01-06.59)- среднее САД 180 мм.рт.ст., ДАД- 112 мм.рт.ст., индекс времени САД 100%, ДАД- 100%; вариабельность САД- 17 мм.рт.ст., вариабельность ДАД- 13 мм.рт.ст. Среднее пульсовое артериальное давление- 63 мм.рт.ст.
Хроническая сердечная недостаточность, верификация ее 82 функционального класса у больных акромегалией
Пульсовое артериальное давление оказалось достоверно выше у пацентов с акромегалией и артериальной гипертензией (р=0,0001) по сравнению с нормотензивными пациентами с акромегалией.
Такие показатели утренней динамики артериального давления как величина утреннего подъема САД и ДАД, были самыми высокими в группе пациентов с акромегалией и артериальной гипертензией. Но скорость утреннего подъема САД и ДАД у больных акромегалией не отличалась в зависимости от наличия у них артериальной гипертензии, и была достоверно выше, чем в группах сравнения. Не исключено, что это связано с особенностями вегетативной регуляции у данных больных.
При оценке суточного профиля артериального давления у всех больных акромегалией не зависимо от наличия артериальной гипертензии выявлены его нарушения, в виде преобладания ночной гипертензии САД и ДАД. Чаще чем в группах сравнения у них встречался «нон-диппер» и «найт-пикер» профили по САД и ДАД. Изменения суточной динамики артериального давления у больных акромегалией возможно связаны с вегетативной дизрегуляцией артериального давления в виде высокой степени активации симпатоадреналовой системы. Считается, что избыток гормона роста способствует нарушению циркадной секреции катехоламинов, что приводит к нарушению суточного профиля АД [1181,49]. Отсутствие ночного снижения АД, а тем более его повышение, сопряжено с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [97].
Проведенный корреляционный анализ у больных акромегалией, выявил зависимость от возраста среднего уровня ДАД днем (r=0,51, р=0,006) и степени ночного снижения САД (r=-0,34, р=0,01). Найден ряд корреляционных связей длительности акромегалии с показателями СМАД: со средними уровнями САД (r=0,37, р=0,01) и ДАД (r=0,43, р=0,002) в ночные часы, индексом времени САД (r=0,35, р=0,03) и ДАД (r=0,31, р=0,01) ночью, а также величиной утреннего подъема САД (r=-0,53, р=0,001). Полученные результаты совпадают с выводами Аметова, о том, что степень повышения АД у больных акромегалией больше коррелирует с длительностью заболевания и возрастом пациента.
Однако, нами были получены ряд взаимосвязей показателей СМАД с активностью процесса. Так, от уровня ИФР-1 зависели индекс времени САД днем и ночью (r=0,51,р=0,002 и r=0,41, р=0,01 соответственно), индекс времени ДАД днем и ночью (r=0,36,р=0,04 и r=0,41, р=0,03 соответственно), величина пульсового артериального давления (r=0,39, р=0,02), также пульсовое давление зависело и от уровня СТГ (r=0,52, р=0,001).
Полученные корреляции свидетельствуют о непосредственном влиянии активности соматотропиномы на характер артериальной гипертензии, и вторично на развитие ХСН. Полученная нами отрицательная корреляционная связь уровня натриуретического пептида со средним САД днем (r=-0,35, р=0,02), согласуется с теорией Frusnaki, о том, что у пациентов с акромегалией по неизвестной причине изначально имеется низкий уровень натриуретического пептида, что способствует задержке натрия в организме и развитию артериальной гипертензии.
Таким образом, выявленные особенности суточного мониторирования артериального давления у пациентов с акромегалией, позволяют считать у них артериальную гипертензию неблагоприятным фактором риска поражения органов-мишенией и хронической сердечной недостаточности.
В ходе работы, нами выявлено у большинства больных акромегалией наличие сердечной недостаточности I-II ФК с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, причем у них развивается диастолическая дисфункция как левого так и правого желудочка. Выраженность структурно-функциональных изменений сердца связана как с активностью акромегалии, так и с наличием артериальной гипертензии. Последняя в свою очередь достоверно зависит от длительности и активности акромегалии.
С целью оценки эффективного медикаментозного лечения диастолической сердечной недостаточности, нами в течение 24 недель у пациентов с акромегалией и артериальной гипертензией были использованы ингибитор АПФ или бета-блокатор. Для этого пациенты с акромегалией были разделены на 2 подгруппы методом случайной выборки.
Согласно существующим представлениям лечение акромегалии является комплексным [18,34,53], включая медикаментозную соматостатическую, лучевую терапию, оперативное лечение опухоли и коррекцию сердечно-сосудистых осложнений.
Среди наблюдаемых нами пациентов лечение акромегалии с помощью аналогов соматостатина (октреотид депо) в дозе 20-30 мг 1 раз в 28 дней не подавило активность процесса, о чем свидетельствует отсутствие динамики уровней ИФР-1 и СТГ через 24 недели наблюдения.
Специальная терапия диастолической ХСН в настоящее время не разработана, рекомендации по лечению ХСН носят скорее предположительный характер в связи с отсутствием достаточного количества рандомизированных проспективных исследований по вопросу лечения ХСН (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. 2013). В тоже время отсутствие доказательной базы по возможности улучшения прогноза больных ХСН не может обосновывать бездействие и оствление пациента без надежды хотя бы на клиническое улучшение состояния. ( Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. 2013). Основными направлениями считают ограничение поваренной соли, жидкости, оптимизацию физической активности. Из лекарственных средств используют следующие группы: в-блокаторы урежают ЧСС и удлиняют диастолу, блокаторы медленных кальциевых каналов, антогонисты рецепторов к ангиотензину-II, ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофия ЛЖ и улучшают его расслабление [10,15,31]. Диуретики применяют осторожно, сердечные гликозиды при диастолической ХСН противопоказаны (ухудшают расслабление ЛЖ) [43].
После лечения в обеих группах отмечалось статистически значимое улучшение клинического состояния больных по данным ШОКС и результатам теста с 6-минутной ходьбой, была выявлена тенденция к улучшению диастолической функции ЛЖ, причем более выражена в группе, получающей и-АПФ.
При анализе показателей СМАД на фоне проводимой терапии в обеих подгруппах было выявлено снижение пульсового АД (р=0,010, дневных и ночных значений САД (р=0,04) и ДАД (р=0,01), уменьшение индекса времени САД (р=0,02) и ДАД (р=0,03) в дневное время. При оценке динамики ночных показателей СМАД, таких как индекс времени и вариабельность САД (р=0,6) и ДАД (р=0,8) не было выявлено статистически значимых различий с исходными значениями. Показатели утренней динамики на фоне лечения не изменились. У пациентов обеих подгрупп сохранялось нарушение суточной динамики артериального давления, в виде преобладания ночной гипертензии, что можно связать с отсутствием ремиссии акромегалии и сохранением гиперсекреции СТГ и ИФР-1.
При оценке параметров ЭхоКГ через 24 недели лечения не было выявлено статистически значимых изменений структурных параметров ЭхоКГ, что возможно, связано с тем, что у всех пациентов сохранялась активная фаза акромегалии. В то же время не отмечалось и ухудшения структурно параметров сердца, что можно попытаться объяснить способностью и-АПФ и бета-АБ приостанавливать прогрессирование процессов ремоделирования миокарда.
