Введение к работе
Актуальность исследования. ЭА является одной из самых частых форм нарушений сердечного ритма. У здоровых людей частота выявления в течение суток предсердной экстрасистолии составляет до 91%, желудочковой – до 75% [Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2008]. У лиц без признаков органического поражения миокарда и «электрической болезни сердца» экстрасистолия относится к разряду функциональной [Мещков А.П., 2003; Podrid P.J., 2001]. Клиническое значение такой экстрасистолии определяется отрицательным влиянием на гемодинамику и субъективной симптоматикой. У больных с органическим поражением миокарда, особенно в сочетании с низкой ФВ, наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком из-за повышенного риска возникновения пароксизмальных тахиаритмий [Олесин А.И. и соавт., 2009; Buxton A.E. et al., 2001]. Поэтому наличие ЭА (особенно диагностированной впервые) является поводом для обследования, направленного на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии [Кушаковский М.С., 1998].
Клинические аспекты и прогностическое значение ЭА наиболее полно изучено при ИБС [Тодосийчук В.В. и соавт., 2005; Апарина И.В. и соавт., 2002; Bigger J.T., 1984; Kaasik A. et al., 2001]. Больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, с ФВ менее 40% в сочетании с частой желудочковой экстрасистолией имеют повышенный риск внезапной коронарной смерти [Бокерия Л.А. и соавт., 2002].
Принцип симметрии в современном естествознании является той идеей, которая дает возможность упорядочивания разрозненных эмпирических фактов. Установлены проявления универсального принципа симметрии в структуре и деятельности сердечно-сосудистой системы, имеющие регулярный и закономерный характер [Цветков В.Д., 1984-1999; Salin E.A., 1969].
Понятия ритмированности и аритмии относят к проявлениям симметрии; в соответствии с принципом диалектического единства, они должны сочетаясь, дополнять друг друга. Известно, что между основными сокращениями сердца и экстрасистолами существуют определенные временные отношения. С позиций принципа симметрии обосновано разделение экстрасистолии на «симметричную» и «ассиметричную» и показана их гемодинамическая гетерогенность [Добрых В.А. и соавт., 1990-2003].
Несмотря на длительное изучение экстрасистолии, многие аспекты этой патологии исследованы недостаточно. На наш взгляд изучение клинических особенностей экстрасистолии в сравнительном аспекте с ее хронобиологическими характеристиками для оценки их диагностического значения, связи с клиническим течением заболевания, проводимым лечением и принадлежностью к симметричным отношениям, является актуальной научно-практической задачей.
Цель работы: Сравнительное изучение клинических и хронобиологических характеристик экстрасистолической аритмии в разных клинических группах больных ишемической болезнью сердца.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ субъективной клинической симптоматики у больных ИБС с зарегистрированной экстрасистолией.
2. У больных ИБС провести сопоставление субъективной и объективной клинической симптоматики с хронобиологическими параметрами ЭА.
3. Провести сравнительное изучение хронобиологических характеристик ЭА у больных НЦД и ИБС.
4. Провести сопоставление клинических и хронобиологических характеристик ЭА в различных клинических группах больных ИБС.
5. Исследовать влияние тромболитической терапии на хронобиологические показатели ЭА у больных острым инфарктом миокарда.
6. Оценить диагностическое значение относительной величины предэкстрасистолического интервала у больных ИБС и НЦД.
Научная новизна работы
У больных ИБС впервые найдена связь ряда клинических показателей с хронобиологическими характеристиками ЭА.
Впервые выявлены хронобиологические различия ЭА у больных ИБС и НЦД.
Впервые установлены хронобиологические особенности ЭА в разных клинических группах ИБС
Впервые показано влияние тромболитической терапии на хронобиологические параметры ЭА в остром периоде инфаркта миокарда.
Впервые показано значение относительной величины предэкстрасистолического интервала для дифференциальной диагностики ИБС и НЦД
Практическая значимость
В работе использован оригинальный подход к анализу экстрасистол по электрокардиограмме, заключающийся в определении относительной величины предэктопического интервала (коэффициента К).
Анализ распределений величин К в ИХЭП при брадикардии позволяет разграничивать пациентов с функциональным и органическим поражением миокарда.
Анализ распределений величин К в ИХЭП у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии позволяет регистрировать частую замещающую желудочковую экстрасистолию, как факт ассоциированный с реперфузией миокарда.
Результаты исследования внедрены в работу инфарктного отделения Хабаровской краевой больницы № 2. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Дальневосточного государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных ИБС хронобиологические параметры ЭА связаны с рядом клинических симптомов. Увеличение относительной величины предэкстрасистолического интервала ассоциировано с выраженностью ощущения перебоев в области сердца. У больных с желудочковой экстрасистолией выраженность ощущения перебоев связана с параметрами внутрисердечной гемодинамики по критериям КДО и ФВ.
2. Установлено диагностическое значение относительной величины предэкстрасистолического интервала: выявлены значительные нозологические различия характеристик ПХЭП при брадикардии у больных НЦД и ИБС.
3. У больных ИБС и НЦД величины относительного предэкстрасистолического интервала закономерно связаны с ЧСС. При учащении ритма величины ОПИ приобретают низкие значения, что обладает протективным эффектом в отношении возникновения пароксизмальных аритмий.
4. Хронобиологические параметры экстрасистолии разного топического происхождения у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания принципиально не различаются.
5. Тромболитическая терапия является фактором, существенно меняющим хронобиологические свойства желудочковой экстрасистолии с перераспределением ОПИ в сторону значений 1,0-1,1 (замещающая экстрасистолия).
6. При НЦД «симметричные» значения величин ОПИ встречаются чаще, чем при ИБС. По мере утяжеления течения ИБС (группы СТ, КИМжив, КИМум) доля «симметричных» экстрасистол снижается, с соответствующим нарастанием доли «ассиметричных» экстрасистол.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии (г. Благовещенск, 2009г.), VI Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2011г.), на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Дальневосточного государственного медицинского университета (2.12.2011, г. Хабаровск).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 23 таблицами, 23 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, включающего 263 источника (150 отечественных и 113 зарубежных).
