Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Литературный обзор 13
1.1 .Туберкулез как значимая медико-социальная проблема 13
1.2.Кардиомиопатии и кардиотоксичность противотуберкулезной терапии. 16
1.3. Патологическая анатомия миокарда поражения миокарда на фоне приема лекарственных препаратов 21
1.4. Значение сердечных тропонинов для диагностики заболеваний сердца 24
1.5. Общая характеристика сердечного белка, связывающего жирные кислоты 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 33
2.1 Характеристика групп обследованных больных 33
2.2. Клиническая характеристика больных туберкулезом легких 38
2.3. Лабораторно-инструментальные методы диагностики 42
2.3.1. Определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, количественным методом 43
2.3.2. Определение тропонина 1 46
2.3.3. Определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, качественным методом 49
2.4. Методы статистической обработки материала 50
ГЛАВА III. Изучение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в сыворотке крови больных туберкулезом легких 52
3.1. Концентрация сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в контрольной группе 52
3.2. Концентрация сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных туберкулезом легких до проведения противотуберкулезной терапии 53
3.3. Концентрация сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных туберкулезом легких при проведении курсов противотуберкулезной терапии через 2 месяца от начала лечения 56
3.4. Сравнительный анализ концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, внутри каждой группы в зависимости от тендерного признака 60
3.5. Корреляционная связь между концентрацией сердечного белка, связывающего жирные кислоты, и рядом медико-биологических и лабораторных факторов у больных туберкулезом легких 61
ГЛАВА IV. Концентрация тропонина iи корреляционная связь с уровнем сердечного белка, связывающего жирные кислоты 65
ГЛАВА V. Качественное определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты 82
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Патологическая анатомия миокарда поражения миокарда на фоне приема лекарственных препаратов
- Общая характеристика сердечного белка, связывающего жирные кислоты
- Определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, качественным методом
- Сравнительный анализ концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, внутри каждой группы в зависимости от тендерного признака
Введение к работе
Туберкулёз лёгких – одна из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие широкой распространенности, сохраняющейся тенденции роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, а также из-за ограниченных возможностей и токсичности противотуберкулёзной терапии [33,41,100,101].
Одной из причин неэффективного лечения туберкулеза является непереносимость больными химиотерапии. Частота побочных реакций во фтизиатрической клинике колеблется от 5% до 87% [91,53,104,105].
Изучению побочного действия на миокард лекарственных препаратов при лечении туберкулеза легких посвящены единичные работы [43,93,103,104,].
Туберкулезная интоксикация в сочетании с токсическим побочным воздействием противотуберкулезной терапии приводят к повреждению кардиомиоцитов, нарушению энергетического и белкового обмена сердечной мышцы, развитию дистрофических изменений и, как следствие этого, формированию дисметаболической, токсической кардиомиопатии [50].
Вследствие длительного применения противотуберкулезных препаратов прогрессирует симпатикотония в виду выраженного стимулирующего влияния катехоламинов на миокард, в результате чего происходит увеличение частоты сердечных сокращений, повышение энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде. Сочетание этих факторов ведет к гипоксическому повреждению сердца [43].
Важно найти инструментальные и биохимические маркеры, помогающие выявлять пациентов с максимальным риском этих осложнений, чтобы судить о тяжести поражения сердца для назначения кардиопротекторов.
Основываясь на имеющихся литературных данных, представляется актуальным исследование особенностей течения некоронарогенных повреждений миокарда у больных туберкулезом легких. Тропонин I являются хорошо изученным, чувствительным и специфичным маркером некроза миокарда. Малоизученный биомаркер, предложенный для раннего выявления разноплановых повреждений миокарда - сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК).
Для выявления токсического поражения миокарда у больных туберкулезом легких, получающих специфическую терапию, ни тропонин I, ни сердечный белок, связывающий жирные кислоты, не изучались.
Учитывая все вышеизложенное, представляется актуальным исследование диагностической ценности указанных маркеров.
Цель исследования
Улучшить раннюю диагностику поражения миокарда у больных туберкулёзом лёгких, получающих противотуберкулезную терапию, с помощью определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, и тропонина I.
Задачи исследования
-
Установить частоту встречаемости поражения миокарда у больных туберкулезом легких
-
Определить значение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, и тропонина-I у здоровых лиц
-
Определить диагностическую ценность тропонина-I у больных туберкулезом легких в зависимости от проводимой терапии
-
Установить диагностическую значимость сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в оценке поражения миокарда у больных туберкулезом легких
-
Сравнить диагностические возможности сердечного белка, связывающего жирные кислоты, и тропонина I
-
Выявить корреляцию сердечного белка, связывающего жирные кислоты, между клинико-лабораторными и медико-биологическими факторами у больных туберкулезом легких на фоне лечения
-
Определить диагностические возможности по выявлению повреждения миокарда отечественного экспресс-теста на сердечный белок, связывающий жирные кислоты, в сыворотке крови у больных туберкулезом легких
Научная новизна исследования
Впервые:
определена концентрация сБСЖК в сыворотке крови у здоровых лиц в возрастной группе от 18 до 35 лет, проживающих на территории Астраханской области;
определена концентрация сБСЖК и тропонина I в сыворотке крови у больных туберкулезом легких до назначения противотуберкулезных препаратов и на фоне проведения терапии;
определена в сыворотке крови концентрация сБСЖК и тропонина I у больных туберкулезом легких в зависимости от ряда медико-биологических и клинико-лабораторных показателей, режима проводимой терапии;
доказана диагностическая и прогностическая роль сБСЖК и тропонина-I в сыворотке крови у больных туберкулезом легких на фоне проводимой противотуберкулезной терапии;
выявлена зависимость концентрации сБСЖК от проводимого режима специфической терапии;
проведен сравнительный анализ диагностической и прогностической значимости сБСЖК и тропонина-I в сыворотке крови для выявления поражения миокарда у больных туберкулезом легких;
выявлена диагностическая роль в оценке повреждения миокарда отечественного экспресс-теста на сердечный белок, связывающий жирные кислоты, по выявлению повреждения миокарда у больных туберкулезом легких.
Практическая ценность исследования
Полученные данные о частоте встречаемости туберкулеза легких диктуют необходимость применения высокочувствительных методов диагностики токсического поражения миокарда, особенно ранних, доклинических стадий.
Полученные результаты исследования существенно расширяют возможности клинициста в ранней диагностике токсической кардиомиопатии даже при отсутствии признаков поражения сердца по результатам стандартного обследования.
Проведенная работа показала большую практическую значимость определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, на самом важном - доклиническом этапе развития токсического поражения миокарда.
Достоверное повышение концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, на фоне лечения туберкулеза легких свидетельствует о возникновении токсической кардиомиопатии.
Проведенное исследование доказывает большее токсическое влияние на миокард I-го режима противотуберкулезной терапии.
Дана положительная оценка отечественной тест системе «Кардио-БСЖК» по выявлению поражения миокарда у больных туберкулезом легких на фоне противотуберкулезной терапии.
Внедрение результатов работы в клиническую практику будет способствовать раннему выявлению поражения миокарда у больных туберкулезом легких до проведения противотуберкулезной терапии и на фоне лечения противотуберкулезными препаратами, что послужит основанием для своевременного начала лечения токсического поражения миокарда.
Личный вклад автора
Лично автором исследования выполнено теоретическое обоснование темы работы; проведено изучение всей первичной медицинской документации; заполнены тематические карты на каждого больного; сформулированы критерии включения больных туберкулезом легких в группу обследуемых лиц; проведена рандомизация больных по группам сравнения; все данные по больным занесены в сводную таблицу для дальнейшей статистической обработки; проведена систематизация, статистическая обработка с применением компьютерной технологии и соответствующего программного обеспечения (прикладной пакет STATISTIKA-7, Microsoft Exel); проведёны анализ результатов, их теоретическое обоснование и внедрение лечебную практику.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Астрахани, в лекционный материал кафедр факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом ФПО, туберкулеза ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных туберкулезом легких в ранние сроки от начала противотуберкулезной терапии выявлена значительная частота развития поражения миокарда
-
Доказана клинико-диагностическая значимость сердечного белка, связывающего жирные кислоты, и тропонина I для ранней, доклинической диагностики поражения миокарда у больных туберкулезом легких на фоне проводимой терапии
-
Наиболее информативным в оценке возникновения и прогрессирования токсического поражения миокарда (токсическая кардиомиопатия) следует считать сердечный белок, связывающий жирные кислоты.
-
При проведении I режима терапии поражение миокарда встречается чаще и сопровождается появлением в сыворотке крови более высокой концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» 29-30 апреля 2010 г., Санкт Петербург; 7-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» 5-8 мая 2010г., Астрахань; Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010» 20-21 мая 2010г., г. Астрахань; «Лабораторные технологии при организации медицинской помощи», г. Москва, 26-27 мая 2010 г.; IХ Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» 14-15 октября , 2010г.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в т.ч. 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России, сотрудников ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница», ГУЗ «Астраханский противотуберкулезный диспансер» г. Астрахани.
Объём и структура диссертации
Диссертация содержит 123 страницы компьютерного текста, 13 таблиц, 10 рисунков; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 литературных источников, из которых 127 на русском и 89 на иностранных языках.
Патологическая анатомия миокарда поражения миокарда на фоне приема лекарственных препаратов
Морфологические проявления вторичных кардиомиопатии достаточно полиморфны в связи с разнообразием вызывающих их причин. В большинстве случаев изменения структуры сердечной мышцы являются приспособительными, обеспечивая гиперфункцию сердца и кровообращения в целом, и направлены на борьбу организма с основным заболеванием, устранение возникающих нарушений гомеостаза [38].
МКБ-10 предусматривает выделение кардиомиопатии, обусловленных действием лекарственных препаратов и других внешних факторов (142.7), включая аллергические и токсические реакции; отдельно выделяется алкогольная кардиомиопатия. Термин «воспалительная кардиомиопатия» признано целесообразным использовать ограниченно, отдавая приоритет термину «миокардит». Понятие метаболических поражений миокарда охватывает все стадии нарушения обмена сердечной мышцы — от сугубо функциональных расстройств до грубых структурных изменений [38].
Метаболические и дегенеративные поражения сердца развиваются в результате воздействия патогенных факторов при различных заболеваниях и состояниях: интоксикация алкоголем, нарушение жирового обмена, нарушение белкового обмена, эндокринные заболевания, авитаминозы, влияние физических факторов (радиация, вибрация, перегревание, переохлаждение, гиперинсоляция), влияние химических факторов (лекарственные средства, токсические воздействия бытовых и промышленных ядов), физическое перенапряжение, инфекционные заболевания, нарушения функции печени, почек, анемии [38,56,65,73,74,80,90,127].
В современной литературе есть подробные исследования, посвященные кардиомиопатиям различной этиологии:
Хроническая кумулятивная кардиотоксичность развивается в период от 1 месяца до 30 лет. Хроническая токсичность подразделяется на раннюю, диагностируемую в течение первого года (от 1 месяца до 1 года) и позднюю - в период от 1 года до 30 лет (пик 7-10 лет).
Основным проявлением кумулятивной токсичности является нарушение сократительной способности миокарда [88].
Для развития кардиотоксических эффектов при применении противоопухолевых препаратов необязательно достижение предельных кумулятивных доз. При сочетанном введении доксорубицина с другими химиопрепаратами (паклитаксел, трастузумаб), кардиотоксичность развивается на более низких дозах доксорубицина [164,200,209].
К ранним проявлениям кардиотоксичности относятся: снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение ритма, боли в области сердца. Более поздние симптомы кардиотоксичности возникают за счет повреждения сердечной мышцы, нарушения ритма. Иногда возможно развитие некоронарогенного инфаркта миокарда. Развитие кардиотоксичности чаще наблюдается у лиц старше 60 лет при наличии заболеваний сердца, при облучении легких или средостения, при ранее проведенной химиотерапии препаратами, обладающими кардиотоксичностью. Выраженным кардиотоксичным действием обладает адриамицин, который вызывает при длительном применении и достижении определенной дозы явления сердечной недостаточности. Вероятность внезапного появления сердечной недостаточности без каких-либо предшествующих признаков велика еще до получения больным эмпирически установленной «критической» общей дозы препарата. Известно, что при использовании доксорубицина, риск развития симптомов сердечной недостаточности составляет 7, 15, и 30% при суммарных дозах 550, 600 и 700 мг/м2 соответственно, и лишь при суммарной дозе менее 450 мг/м2 риск повреждения миокарда минимален при условии отсутствия сопутствующей сердечной патологии. Подобная кардиотоксичность существенно ограничивает возможности химиотерапии [26,62,64,88,188].
Развитие кардиотоксических реакций под действием противотуберкулезных препаратов описывается в единичных работах, в основном, указывая на токсическое действие отдельных противотуберкулезных препаратов. Имеется описание от 1983г. о реакциях миокарда, обусловленных введением стрептомицина и изониазида, которые преимущественно развивались в первые месяцы лечения и носили преходящий характер [123,124]. В исследовании Панковой Л.И. (1990г.) выявлено возникновение побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы в 15,5% случаев. Отмечено возникновение реакции со стороны сердца при применении стрептомицина, изониазида и канамицина. Реакции на стрептомицин проявлялись болями, перебоями в работе сердца, повышением артериального давления. На применение изониазида возникали боли в сердце; на канамицин - боли в области сердца, повышение артериального давления. Данные реакции со стороны сердца чаще встречаются у пожилых больных и развитие побочных реакций снижает эффективность лечения туберкулеза [75].
Антибактериальные препараты, применяемые для лечения туберкулеза, особенно стрептомицин и изониазид, могут вызывать побочное влияние на сердечно-сосудистую систему [27,115]. На фоне применения этих препаратов при лечении туберкулеза у ряда больных возникают боли в области сердца, повышение артериального давления, особенно- у лиц пожилого возраста. Побочное действие на функцию сердца и периферическое кровообращение наблюдается у 30% больных. Это выражается в нарушении ритма сердечной деятельности, в изменении электрокардиограммы (смещение сегмента ST вниз, переход зубца Т в отрицательный или двухфазный, снижение вольтажа и др.). Отрицательное действие, в частности, стрептомицина и изониазида, на сердечнососудистую систему отмечается в основном у больных туберкулезом и коронарным атеросклерозом, высоким артериальным давлением, хронической сердечной недостаточностью. У больных туберкулезом в сочетании с ИБС на фоне антибактериальной терапии учащались приступы стенокардии. Туберкулостатики могут ухудшать функцию миокарда, снижать коронарное кровообращение, повышать тонус периферических сосудов, тем самым, увеличивая постнагрузку; могут провоцировать возникновение повторных инфарктов миокарда. Препараты группы ГИНК (производные изоникотиновой кислоты) вызывают приступы стенокардии, поэтому их не рекомендуют лицам с коронарной патологией (коронаросклерозом), лицам, перенесшим инфаркт миокарда. Они уменьшают сократительную функцию миокарда, снижают коронарное кровообращение и могут вызвать боли в области сердца, провоцировать возникновение инфаркта миокарда. Подбор химиопрепаратов должен быть строго индивидуальным, вопрос о сроках возобновления химиотерапии в постинфарктном периоде остается дискутабельным, так как больные предпочитают не принимать антибактериальные препараты из-за боязни возникновения приступов стенокардии [27,54,61].
Мишин В.Ю. (2007г.) считает, что побочное действие противотуберкулезных препаратов на сердце обусловлено их влиянием на контрактильность миокарда и атриовентрикулярную проводимость [111].
Общая характеристика сердечного белка, связывающего жирные кислоты
После набора основных групп 1 и 2 для изучения тропонина I и сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в результате сотрудничества с НПО «Био-Тест» (г. Новосибирск) мы решили провести оценку качественного определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты экспресс-тестом.
Из 248 больных была отобрана еще группа - группа 3 (30 человек) больных туберкулезом легких. Группа 3 отличалась от групп 1 и 2 тем, что больные по качественному определению сБСЖК обследовались 1 раз при появлении жалоб кардиального характера процессе проводимой противотуберкулезной терапии. У данной группы больных проведено полное обследование, описанное в главе «Материалы и методы».
Экспресс-тест, («КардиоБСЖК») основан на иммунохромато графическом методе применения специфической комбинации конъюгата моноклональных антител с коллоидными частицами золота и моноклональных антител, иммобилизованных на мембране, для определения сБСЖК в тестируемых пробах. Вносимый образец крови впитывается поглощающим участком теста. Далее, при прохождении исследуемого образца через зону тестового устройства, содержащую конъюгат первого антитела, связывается с ним, образуя окрашенный иммунный комплекс. Этот комплекс с помощью каппилярных сил продвигается по мембране и взаимодействует с иммобилизованными на тестовой линии вторыми антителами к данному белку.
Если образец не содержит сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в концентрации выше пороговой, тестовая полоса остается не окрашенной. Не связавшийся коньюгат продвигается по мембране и связывается с антителами к мышиным иммуноглобулинам, иммобилизованным на контрольной полосе тестового устройства, образуя окрашенную полосу. Эта контрольная полоса является внутренним контролем теста.
При положительном результате тестирования в окне чтения результата появляются две окрашенные линии - тестовая и контрольная (любая интенсивность тестовой полосы свидетельствует о положительном результате). Отрицательный результат — появление в окне только контрольной полосы.
Методы статистической обработки материала Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTIKA 7. Для каждого показателя и групп наблюдения вычисляли среднее значение, ошибку средней арифметической. При сравнении качественных данных использовали критерий хи-квадрат Пирсона. Учитывая небольшой объем наблюдений, при статистических расчетах использовались формулы для малых групп [98].
При правильном распределении значений ряда мы использовали критерий Стьюдента (t) с уровнем значимости (р), равным 0,05, обеспечивающим вероятность ошибки р 0,05 для оценки достоверности различий. Различия между показателями сравниваемых величин считали достоверными, если t был больше соответствующих значений по таблице Стьюдента [98].
Теоретическими предпосылками для предположения об информативности данного биохимического теста в распознавании поражения миокарда для нас явились сформировавшиеся современные взгляды на патогенез повреждения сердечной мышцы при различной патологии. В работах отечественных авторов диагностическая и прогностическая ценность определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, изучалась при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, проведении тромболитической терапии, а также у больных с различными нарушениями ритма сердца и подвергшихся радиочастотной аблации субстрата аритмии [7,13,94,95,97,103,107]. Учитывая, что сердечный белок, связывающий жирные кислоты, является высокоспецифичным и чувствительным маркером поражения миокарда вне зависимости от воздействующего фактора, вполне объяснимым явилось предположение о его диагностических возможностях в выявлении токсической кардиомиопатии у больных туберкулезом легких на фоне противотуберкулезной терапии.
Определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, качественным методом
После набора основных групп 1 и 2 для изучения тропонина I и сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в результате сотрудничества с НПО «Био-Тест» г. Новосибирск мы решили провести качественное определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты экспресс-тестом в цельной крови.
Из 248 больных была отобрана еще группа - группа 3 (30 человек) больных туберкулезом легких, критерием включения в которую было появление жалоб сердечно-сосудистого характера в процессе проводимой противотуберкулезной терапии. Кроме появления жалоб, критерием отбора больных было появление стойкой тахикардии, изменений конечной части желудочкового комплекса по типу дисметаболических, снижение фракции выброса левого желудочка на 6-8%, появление диастолической дисфункции миокарда. У данной группы больных проведено полное обследование, описанное в главе «Материалы и методы».
У больных исключалась сопутствующая сердечно-сосудистая патология, хроническая почечная недостаточность (с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин). У данных больных был нормальный липидный спектр крови, отсутствие внешних признаков дислипидемии. Исключалось атеросклеротическое поражение сосудов при дуплексном исследовании сонных артерий и сосудов нижних конечностей. Это позволило нам исключить атеросклероз у этой группы больных. Средний возраст обследованных больных представлен в таблице 13.
Данные больные дважды осматривались кардиологом в процессе лечения (перед началом лечения и через 2 месяца после начала специфической терапии). Данных за острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, острый миокардит не было ни у одного из больных.
У этой группы больных был проведен качественный экспресс тест -«Кардио-БСЖК» на сердечный белок, связывающий жирные кислоты, реактивы предоставлены отечественной фирмой Био-Тест (г.Новосибирск). Чувствительность тест системы, заявленная производителем - 8 нг/мл. Целью постановки данного теста явилось определение чувствительности данной тест-системы для выявления повреждения миокарда на фоне проводимой терапии у больных туберкулезом легких. Конечно, о чувствительности данной тест-системы можно было бы говорить точнее, если бы определение было проведено у одной и той же группы больных.
В связи с тем, что количество определений у нас было ограниченным, а больные с подтвержденным туберкулезом легких до получения курсов специфической терапии не имели никаких жалоб со стороны сердечнососудистой системы, решено было провести качественные тесты только 1 раз на фоне лечения противотуберкулезными препаратами у больных, предъявляющих жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. Забор крови в группе 3 проводился через 2 месяца от начала лечения.
У 7 (70%) больных из 10, находящихся на I режиме терапии, качественный тест определения в сыворотке крови сердечного белка, связывающего жирные кислоты, отреагировал положительно. У 10 (50%) из 20 больных находящихся на ПБ режиме терапии, тест был положительный (рисунок 11).
Появление положительного экспесс-теста на сердечный белок, связывающий жирные кислоты, НПО «Био-Тест» г. Новосибирск является маркером поражения сердечной мышцы, вследствие чего белок появляется в крови. Изготовителем теста предложено косвенно оценивать выраженность повреждения по интенсивности прокрашивания «второй» полосы на тесте. В нашем случае, сравнивая результаты с образами в инструкции к тесту, прокрашивание оценивалось как слабое. Полученные данные, по нашему мнению, также подтверждают предположение о диагностической ценности определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, для выявления минимальных повреждений миокарда качественным экспресс тестом отечественного производства.
Данные, полученные в результате проведения качественного теста, подтверждают чувствительность сБСЖК как маркера повреждения миокарда.
Количественное определение сБСЖК высокоинформативно, но и весьма дорогостоящее. К тому же, его реализация возможна в больших фтизиатрических стационарах (наличие необходимого оборудования).
Мы считаем, что данный раздел нашей работы является иллюстрацией того, что отечественный, доступный по цене (стоимость одного определения около 200 рублей) может служить во фтизиатрической практике в качестве скрининга при подозрении на возникновение кардиотоксических реакций на фоне проводимой специфической терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Туберкулез легких в течение многих лет является актуальной проблемой в нашей стране. В современной фтизиатрической практике продолжается поиск эффективных противотуберкулезных препаратов. Проблема непереносимости специфической терапии имеет важное значение для современного здравоохранения, т.к. при лечении туберкулеза легких необходима длительная терапия. Использование комбинации противотуберкулезных препаратов и туберкулезная интоксикация приводят к нарушению энергетического и белкового обмена сердечной мышцы, развитию дистрофических изменений и, как следствие этого, снижению функциональной способности сердечной мышцы.
Порой, побочные эффекты, которые протекают субклинически, отходят на второй план или вовсе остаются незамеченными. Между тем, кардиотоксическое влияние противотуберкулезной терапии может быть причиной развития повреждения миокарда и в последствии привести к формированию и прогрессированию сердечной недостаточности [113, 105, 123, 126]. Как правило, больные во фтизиатрических стационарах лишены возможности обследоваться и получать превентивное лечение до появления развернутых клинических проявлений побочных эффектов. В связи с вышесказанным, представляет интерес поиск маркёров, которые могут отражать выраженность поражения миокарда, причём, на самых ранних сроках развития кардиотоксических реакций.
К индикаторам повреждения миокарда относятся белки-маркеры -тропонин I и сердечный белок, связывающий жирные кислоты. Изучение концентрации этих белков в сыворотке крови больных туберкулезом легких до получения курсов противотуберкулезной терапии и на фоне их проведения направлено на расширение современных представлений о патогенезе некоронарогеннного поражения миокарда.
Сравнительный анализ концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, внутри каждой группы в зависимости от тендерного признака
Известно, что состояние станнинга ведет к неуклонному угнетению насосной функции сердца и прогрессированию сердечной недостаточности [13]. Возможно, в этом кроется объяснение того, что сердечный белок, связывающий жирные кислоты, маркирует не только некроз, но и другие немаловажные процессы повреждения миокарда. Тропонин I отражает некроз кардирмиоцитов, а сердечный белок, связывающий жирные кислоты, и некроз, и станнинг. При развитии станнинга продолжается выделение в кровь сердечного белка, связывающего жирные кислоты, но не типично выделение в кровоток тропонина I. Основной механизм: повреждения миокарда на фоне туберкулезной интоксикации и противотуберкулезной терапии не некроз кардиомиоцитов, а развитие состояния гибернации, с последующими обменными и дистофическими нарушениями. Однако у 3-х больных туберкулезом легких на фоне лечения регистрировалось повышение тропонина I сыворотки крови, что подтверждает наличие некроза миокарда в единичных случаях, и решающую роль оказывает проведение специфического лечения (до лечения повышение тропонина I не отмечено ни у одного из больных). Интересным остается тот факт, что повышение тропонина I у 3-х больных (0,93нг/мл - 2,32 нг/мл - 0,701нг/мл) во всех случаях сопровождалось, чрезвычайно высоким повышением концентрации сБСЖК (64,02 нг/мл - 94,28 нг/мл -26,28 нг/мл соответственно).
Развитие очагов некроза в миокарде на фоне применения противотуберкулезных препаратов не противоречит данным литературы [29,123,124]. Все вышесказанное, позволяет сделать вывод, что именно сердечному белку, связывающему жирные кислоты, надо отдать предпочтение как лабораторному тесту, выявляющему поражение миокарда у больных туберкулезом легких до проведения терапии и на фоне лечения противотуберкулезными препаратами.
Нами проведен сравнительный анализ концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, отдельно по режимам специфической терапии и в зависимости от тендерного признака. Достоверного различия у мужчин и женщин, получающих лечение по I режиму специфической терапии, не получено. Токсическое действие на миокард в равной степени выражено как у мужчин (22,752±15,343 нг/мл), так и у женщин (21,830±11,560 нг/мл) что, вполне возможно, объясняется агрессивностью в отношении миокарда именно этого режима.
У больных, получающих лечение по ИБ режиму противотуберкулезной терапии, значительное повышение показателей отмечено только у мужчин (5,313±2,946 нг/мл), тогда как у женщин концентрация сердечного белка, связывающего жирные кислоты, оставаясь в пределах верхней границы нормы (0,718±0,404 нг/мл). Поэтому ПБ режим можно считать менее токсичным в отношении миокарда, когда, возможно, реализовываются протективные свойства эстрогенов. Оценить зависимость концентрации тропонина I от тендерного признака не представлялось возможным в связи с единичными случаями (п=3) повышения его концентрации у обследованных больных. Выявленный факт тендерного влияния на концентрацию исследуемого сердечного белка, связывающего жирные кислоты, не противоречит имеющимся литературным данным. Известны клинические и экспериментальные работы, в которых было выявлено протективное действие эстрогенов на миокард [182,172].
Интересным для дальнейшего изучения остается тот факт, что при 1 режиме терапии используется 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин), а при применении ПБ режима 5 или 6 препаратов, 4 из которых входят в I режим (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин (амикацин), фторхинолона или протионамида).
По-нашему мнению, более высокие концентрации сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при проведении I режима терапии могут быть связаны и с тем, что проведение данного режима является «первой встречей» организма больного туберкулезом легких со специфической противотуберкулезной терапией. Данный режим проводится в основном у больных первичным туберкулезом легких. I режим во многих случаях является также вводным режимом специфической терапии до получения сведений о лекарственной устойчивости микобактерий.
Меньшее отрицательное влияние на миокард ІІБ режима можно объяснить следующим образом: на фоне применения противотуберкулезных препаратов и интоксикации развивается симпатикотония, которая, в свою очередь, вызывает тахикардию (87% больных в нашем исследовании), и является одним из механизмов повреждения миокарда [54,60,61]. Вследствие развития тахикардии происходит укорочение интервала QT на ЭКГ. В сопроводительной аннотации к большинству фторхинолонов (препараты данной группы входят во ПБ режим) описана способность удлинять интервал QT (при изолированном применении в 3-14 случаев на 10000 случаев применения в зависимости от используемого препарата). Возможно, при применении одновременно нескольких препаратов с антагонистичным действием на продолжительность электрический систолы сердца (как на ПБ режиме), возникает меньший прирост частоты сердечных сокращений, в то время, как 4 препарата, применяемые при I режиме, обладают синергичным действием на частоту сердечных сокращений [8,72].
Нами доказано наличие достоверной (р 0,05), прямой корреляционной связи умеренной силы между уровнем сердечного белка, связывающего жирные кислоты, и выбранным режимом специфической терапии (г = + 0,38). Высокие диагностические возможности сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в распознавании токсической кардиомиопатии, как проявления повреждения миокарда, дают основание для рекомендаций внедрения этого теста в практику фтизиатрической, кардиологической и терапевтической службы с целью максимально ранней диагностики поражения миокарда на фоне туберкулеза легких и проводимой специфической терапии. Это, в свою очередь, диктует необходимость для своевременного назначения кардиопротекторной и метаболической терапии, что поможет продлить жизнь многим больным и отсрочить наступление у них тяжелых осложнений, связанных с поражением миокарда.
