Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Изменения периода реполяризации 11
1.2. Неинвазивные методы диагностики болезней сердца 15
1.3. Первая производная электрокардиограммы 34
ГЛАВА II. Материалы и методы 48
2.1. Характеристика больных 48
2.2. Методы обследования 53
2.3. Методы статистической обработки данных 59
ГЛАВА III. Результаты исследования 60
3.1. Характеристика группы контроля 60
3.2. Оценка полярности зубца Т по группам 64
3.3. Анализ временных и скоростных параметров первой производнойЗКГ 68
3.3.1. Изменение временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ по сравнению с группой контроля 68
3.3.2. Сравнение временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ между больными различных групп 71
3.3.3. Оценка возможности по одному отведению прогнозировать изменения временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ в других отведениях 86
3.4. Анализ влияния наличия вторичных изменений периода реполяризации на параметры первой производной ЭКГ 90
3.5. Анализ влияния приема лекарственных препаратов на параметры первой производной ЭКГ у больных с первичными изменениями зубца Т ишемического генеза: 95
3.6. Оценка параметров первой производной ЭКГ при дифференциальной диагностике поражений миокарда 100
3.7. Клинические примеры 110
ГЛАВА IV. Обсуждение 126
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Приложение 1 139
- Неинвазивные методы диагностики болезней сердца
- Характеристика группы контроля
- Сравнение временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ между больными различных групп
- Анализ влияния наличия вторичных изменений периода реполяризации на параметры первой производной ЭКГ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Электрокардиография является одним из важнейших методов в клинической диагностике болезней сердца, оценке его функционального состояния и определении нарушений внутрисердечной проводимости и нарушений ритма [33, 65]. Широкому применению этого метода способствовали многочисленные научные исследования физиологов, морфологов и клиницистов по разработке методов анализа электрокардиограммы, выявлению взаимосвязи электрокардиографических признаков с функциональными и структурными изменениями в миокарде, а также доступность и простота метода и возможность исследования большого числа пациентов и многократного исследования одного и того же больного в динамике [29]. Диагностическая ценность электрокардиографического исследования в значительной степени определяется методами регистрации» (системы отведений) и анализа (морфологический, количественный, векторный) [19].
На сегодняшний день основным методом регистрации электрических потенциалов сердца, используемым в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня, является стандартная электрокардиография (ЭКГ) и традиционные нагрузочные пробы - велоэргометрия и тредмил-тест [19]. Но возможности данных методов имеют определенные ограничения при дифференциальной диагностике изменений миокарда. На начальных этапах развития патологических изменений в миокарде на стандартной 12-осевой ЭКГ в покое не удается зарегистрировать отклонений. Тем не менее, уже в этот начальный период частотные и временные характеристики электрических потенциалов сердца претерпевают изменения. Это, в первую очередь, касается процессов реполяризации [91, 97]. Выполнение традиционных нагрузочных проб (велоэргометрия или тредмил-тест) расширяет возможности диагностики ИБС, однако, и здесь имеются определенные ограничения. Исходная высокая артериальная гипертензия,
7 заболевания опорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей (варикозное расширение вен, флебиты, облитерирующий атеросклероз), органов дыхания (хронические обструктивные болезни легких - ХОБЛ, бронхиальная астма), нервной системы, детренированность больных являются препятствием для их выполнения [55]. Инверсия зубца Т может носить неспецифический характер при целом ряде заболеваний. Например, при пролапсе митрального клапана, миокардитах и перикардитах, гипертрофической кардиомиопатии, дисгормональных и алкогольной кардиомиопатиях, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, нарушении мозгового кровообращения [50,124].
В то же время, на практике часто встречаются' ситуации, когда факторы, вызывающие изменения периода реполяризации, комбинируются, что создает значительные трудности в определении ведущего патогенетического механизма изменений зубца Т. Это может влиять на правильность диагностических заключений (например, при изменениях ЭКГ, обусловленных длительно существующей гемодинамической перегрузкой различного происхождения и присоединением коронарных изменений). Общеизвестны трудности при поиске «следов» гипертрофии миокарда или изменений зубца Т коронарного генеза на ЭКГ, характерной для полной блокады левой ножки пучка Гиса [41].
Также процесс реполяризации, обусловливающий формирование конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (или ВКГ), подвержен влиянию самых разнообразных физиологических факторов (физическая нагрузка, гипервентиляция, ортостатическое положение и пр.), различных фармакологических препаратов, зависит от активности вегетативной нервной системы. Все эти влияния, комбинируясь друг с другом, обусловливают большие трудности при интерпретации изменений конечной части желудочкового комплекса [43].
Оценивая все вышесказанное, приходится признать, что возможности наиболее распространенных методов клинической диагностики, связанные с
8
исследованием электрической функции миокарда, достаточно ограничены.
Таким образом, актуальной проблемой при массовых обследованиях остается
разработка эффективных скрининговых методов анализа ЭКГ-сигналов для
раннего выявления патологических изменений миокарда [53, 65, 77].
Основными требованиями являются простота измерительной процедуры,
диагностическая информативность исходных сигналов,
электрофизиологическая обоснованность и наглядность анализируемой информации [7]. Электро- и векторкардиографические исследования играют важную роль в диагностике. Однако при анализе ЭКГ обычно оцениваются такие признаки кривых, как амплитуда зубцов, длительность интервалов, а при анализе векторкардиограммы - площадь петель, их ориентация в пространстве и т.п.
Информация, заключенная в конечной части потенциала действия желудочкового комплекса, может быть полнее раскрыта с помощью анализа-первой производной ЭКГ, что позволит более глубоко понять электрические процессы, происходящие в миокарде в период реполяризации. График первой производной представляет собой график изменения скорости распространения волны деполяризации и реполяризации по миокарду, которая, согласно исследованиям [16, 41, 71], изменяется при различных поражениях сердечной мышцы. Таким образом, дифференцированная ЭКГ содержит дополнительную важную информацию об изменениях электрической активности миокарда, не содержащуюся в обычной ЭКГ [15].
В ряде предыдущих работ [26, 41, 43, 44, 71-74, ИЗ, 119, 126, 129] были проанализированы различные временные и скоростные параметры первой производной, определены ритмозависимые участки, выявлены характерные изменения этих параметров при различных изменениях периода реполяризации, предпринята попытка интерпретации негативных зубцов Т неясного генеза. Тем не менее, вопросы при дифференциальной диагностике изменений процесса реполяризации остаются, что обусловливает необходимость дальнейших исследований.
Цель исследования: Изучить возможности использования временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики изменений реполяризации неясного генеза.
Задачи исследования:
Изучить временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ в норме;
Изучить временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы и наличием негативных зубцов Т ЭКГ;
Изучить влияние приема препаратов на временные и скоростные параметры первой производной ЭКГ у больных с первичными изменениями зубца Т ишемического генеза;
Разработать методику использования параметров первой производной ЭКГ для дифференциальной диагностики поражений миокарда.
Неинвазивные методы диагностики болезней сердца
По мнению многих исследователей конечная часть желудочкового комплекса - сегмент ST и зубец Т- является наиболее изменчивым элементом ЭКГ [135, 146, 150]. В норме зубец Т направлен в ту же сторону, что и комплекс QRS (конкордантен комплексу QRS). Это означает, что преобладающее направление вектора реполяризации желудочков такое же, как и вектора их деполяризации. Последовательность реполяризации желудочков та же, что и деполяризации: от межжелудочковой перегородки к верхушке и затем к основанию желудочков, но в стенках желудочков она идет от эпикарда к эндокарду [81, 92]. Это обусловлено тем, что потенциал действия в волокнах субэпикарда имеет меньшую продолжительность, нежели в миофибриллах субэндокардиальных слоев. Поэтому направление суммарных векторов сердца в период угасания возбуждения желудочков (вектора Т) приблизительно то же, что и средних векторов распространения возбуждения (вектор R петли QRS) [29,109, 110].
Процесс реполяризации очень чувствителен к влиянию самых разнообразных факторов. Лабильность зубца Т отмечена многими авторами в различных физиологических ситуациях (при физической нагрузке, в ортостазе, после приема пищи, при пробе Вальсальвы или глубоком вдохе и др.). Также зубцы Т могут становиться отрицательными в предменструальном периоде. Гипервентиляция, тахикардия, прием некоторых медикаментов, метаболические сдвиги также ведут к изменениям направления вектора Т.
Выделяют первичные и вторичные изменения зубца Т. Первичные изменения зубца Т не связаны с патологией процесса деполяризации (изменениями комплекса QRS) и обусловлены, как правило, нарушением миокардиального клеточного метаболизма, что обусловливает удлинение реполяризации в поврежденной зоне. В результате происходит изменение направления суммарного вектора Т, что проявляется уменьшением амплитуды или изменением полярности зубца Т. Комплекс QRS также может быть изменен, но механизм изменений зубца Т и комплекса QRS будет различным.
Среди причин, обусловливающих появление первичных изменений зубца Т, следует выделить, прежде всего, различные органические поражения сердца: - инфаркт миокарда; - ишемическая дистрофия миокарда при ИБС; - поражения перикарда (различные виды перикардитов); - миокардиты; - миокардиодистрофии на определенных стадиях развития; - идиопатические кардиомиопатии. Также первичные изменения зубца Т наблюдаются при различных функциональных состояниях: - изменение положения тела (положение ортостаза); .- гипервентиляция; - высокая температура тела; - питье ледяной воды или аппликация куска льда на область сердца; - нейро-циркуляторная дистония; - электролитные расстройства и влияние различных лекарственных средств; - аномалии скелета: «funnel-chest» (инверсия зубца Т в Vi_3, иногда в левых грудных отведениях), «straight-back»-CHHflpoM (инверсия зубца Т во II, III, aVF и иногда в Vs-e) В норме у абсолютно здоровых людей частота отрицательных зубцов Т в 2-х отведениях и более колеблется от 0,5 до 8%. Чаще инверсия зубца Т наблюдается в правых грудных отведениях, так называемый ювенильный тип, в наибольшей степени свойственный молодым людям, а также женщинам. У детей в связи с преобладанием правого желудочка вектор Т отклонен влево и существенно назад, в результате, зубеці Т может быть отрицательным от Vj до V4, и даже до V5 [33]. Появление отрицательных зубцов Т у здоровых людей может объясняться особенностями конституции: отрицательный зубец Т регистрируется у астеников, когда сердце практически не «прикрыто» легкими и ЭКГ с поверхности грудной клетки аналогична регистрируемой с поверхности эпикарда. Вторичные изменения зубца Т являются следствием нарушения, процесса деполяризации и наблюдаются при следующих патологических состояниях: - гипертрофия миокарда желудочков (левого, правого, обоих желудочков); - нарушения; внутрижелудочковой проводимости- (блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Риса), не связанные с развитием инфаркта миокарда. В этих случаях изменения процесса реполяризации достаточно специфичны для каждой указанной патологии и непосредственно связаньг с изменением хода процесса деполяризации. Оценивая все вышесказанное, можно было бы предположить, что возможно достаточно четко дифференцировать изменения зубца Т первичного и вторичного генеза. Однако на практике выясняется, что это проблема весьма сложная.
Обычная стандартная 12-осевая ЭКГ в покое может не выявлять изменений, в то время как при возникновении ишемии уже имеются изменения частотных и временных характеристик электрических потенциалов сердца [91, 97]. Часто встречаются ситуации, когда факторы, вызывающие изменения периода реполяризации комбинируются, что создает значительные трудности в определении ведущего патогенетического механизма изменений зубца Т. Это может влиять на правильность диагностических заключений (например, при изменениях ЭКГ, обусловленных длительно существующей гемодинамическои перегрузкой различного происхождения и присоединением коронарных изменений). Оценить гипертрофию миокарда илиг присоединение изменений зубца Т коронарного генеза на ЭКГ, характерной для полной блокады левой ножки пучка Гиса, весьма сложно [41].
Также большие трудности представляет собой дифференциация изменений реполяризации внутри самой группы первичных изменений. При различных органических и функциональных заболеваниях инверсия зубца Т и смещение сегмента ST встречаются достаточно часто. Неадекватная интерпретация диагностических результатов может привести к существенным негативным клиническим последствиям, пропуску реальных заболеваний или гипердиагностике, неоправданно «агрессивной» или длительной терапии не опасных для жизни состояний [39]. Нередко возникают затруднения при диагностике ИБС при стертой клинической картине заболевания, атипичном болевом синдроме [32]. „Все это свидетельствует об ограниченном значении обычной ЭКГ для выявления ишемии миокарда, особенно на ранних этапах ее возникновения.
Характеристика группы контроля
При регистрации ЭКГ в ортогональных отведениях по Франку: в отведении X положительный зубец Т регистрировался у 18 обследованных (29,5%), отрицательный у 39 обследованных (63,9%), у 4 обследованных (6,6%) зубец Т был трехфазным; в отведении Y положительный зубец Т регистрировался у 38 обследованных (63,3%), отрицательный у 20 обследованных (33,3%), у 2 обследованных (3,3%) зубец Т был трехфазным; в отведении Z положительный зубец Т регистрировался у 27 обследованных (44,3%), отрицательный у 29 обследованных (47,5%), у 5 обследованных (8,2%) зубец Т был трехфазным; в отведении XYZ положительный зубец. Т регистрировался у 39 обследованных (63,9%), отрицательный у 10 обследованных (16,4%), у 12 обследованных (19/7%) зубец Т был трехфазным.
Таким образом, при изменениях фазы реполяризации ишемического генеза при отсутствии гипертрофии миокарда и нарушений внутрижелудочковой проводимости (в 1 группе больных) в отведении X у большинства пациентов зубец Т был отрицательным (в контрольной группе зубец Т положительный в 100%), в отведении Y зубец Т отрицательный в 1/3 случаев (в контрольной группе зубец Т положительный у подавляющего большинства), в отведении Z положительные и отрицательные зубцы Т встречаются одинаково часто (в контрольной группе зубец Т у большинства отрицательный), в отведении XYZ сохранилось преобладание положительной ориентации зубца Т, а доля трехфазного зубца Т снизилась.
Группа больных, у которых в формировании зубца Т участвуют первичные ишемические и вторичные изменения периода реполяризации (2 группа) При регистрации ЭКГ в ортогональных отведениях по Франку: в отведении X положительный зубец Т регистрировался у 15 обследованных (30,6%), отрицательный і у 26 обследованных (53 1%), у 8- обследованных (16,3%) зубец Т был; трехфазным;: в отведении Y положительный зубец Т регистрировался; у 38 обследованных (77,6%); отрицательный: у 8 обследованных (Г6;3%); у 2 обследованных (6,1 %) зубец TV был трехфазным; в отведении« Z положительный зубец Т регистрировался; у 15 обследованных (31,3%), отрицательный у 26 обследованных (54,2%), у 7 обследованных (14-6%) зубец Т был трехфазным;; в: отведении. XYZ положительный зубецьТ регистрировался у 30 обследованных (61,2%), отрицательный; у 4 обследованных (8,2%), у 15 обследованных (30,6%) зубецТ был трехфазным; Такими образом, можно отметить, что? при/ сочетании ишемических и вторичных (при гипертрофии миокарда и/или нарушениях внутрижелудочковой проводимости) изменений периода реполяризации (2 группа- больных) в 1А случаев; в отведении X зубец Т отрицательный (в? контрольной? группе зубец Т положительный в 100%),, в отведении Y отрицательный зубец Т регистрируется і довольно часто (в контрольной? группе зубец. Т положительный у подавляющего большинства); вютведении Z в л/4 случаев зубец Т отрицательный; ноу 1/3; пациентов положительный; (в контрольной группе зубец Ту большинства отрицательный), в отведении: XYZ сохранилось такое же как в г группе контроля соотношение полярности зубца Т.
Группа: больных с первичными изменениями зубца Т неишемического генеза (3 группа) При регистрации ЭКГ в ортогональных отведениях по Франку: в отведении X положительный зубец Т регистрировался у 29 обследованных. (70;7%), отрицательный у 9 обследованных (22,0%), у 3 обследованных (7,3%) зубец Т был трехфазным; в отведении Y положительный зубец Т регистрировался; у 39 обследованных (95; 1%), отрицательный у 2 обследованных (4,9%); в отведении; Z положительный зубец Т регистрировался; у 33 обследованных (80 5%), отрицательный у обследованных (14,6%), у 2 обследованных (4,9%) зубец Т был трехфазным; в отведении XYZ положительный зубец Т регистрировался у 34 обследованных (82,9%), отрицательный у 6 обследованных (14,6%), у 1 обследованного (2,4%) зубец Т был трехфазным.
Таким образом, можно отметить, что в большинстве случаев при первичных изменениях периода реполяризации неишемического генеза и отсутствии вторичных изменений (3 группа больных) в отведении X зубец Т был положительным, однако доля отрицательных вариантов достаточно велика (в контрольной группе зубец Т положительный в 100%), в отведении Y соотношение полярности зубца Т такое же как в группе контроля, в отведении-Z зубец Т в большинстве случаев положительный (в контрольной группе зубец Т у большинства отрицательный), в отведении XYZ зубец Т в большинстве случаев также положительный, увеличилась доля отрицательных зубцов Т, доля трехфазных зубцов Т незначительна.
Группа больных со вторичными изменениями зубца Т (4 группа) При регистрации ЭКГ в ортогональных отведениях по Франку: в отведении X положительный зубец Т регистрировался у 10 обследованных (41,7%), отрицательный у 11 обследованных (45,8%), у 3 обследованных (12,5%) зубец Т был трехфазным; в отведении Y положительный зубец Т регистрировался у 12 обследованных (52,2%), отрицательный у 9 обследованных (39,1%), у 2 обследованных (8;3%) зубец Т был трехфазным; в отведении Z положительный зубец Т регистрировался у 6 обследованных (25%), отрицательный у 16 обследованных (66,7%), у 2 обследованных (8,3%) зубец Т был трехфазным; в отведении XYZ положительный зубец Т регистрировался у 17 обследованных (70,8%), отрицательный у 1 обследованного (4,2%), у 6 обследованных (25%) зубец Т был трехфазным.
Таким образом, при наличии только вторичных изменений периода реполяризации (при гипертрофии миокарда и/или нарушениях внутрижелудочковой проводимости) надо отметить достаточно большую долю регистрации отрицательных зубцов Т в отведении X (в контрольной группе зубец Т положительный в 100%) и в отведении Y (в контрольной группе зубец Т положительный у подавляющего большинства), в отведении Z отрицательные зубцы Т преобладают, но доля положительных также значительна (в контрольной группе зубец Т у большинства отрицательный), в отведении XYZ сохранилось примерно такое же как в группе контроля соотношение полярности зубца Т.
Сравнение временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ между больными различных групп
Электрокардиографический метод исследования электрической активности сердца достаточно хорошо изучен, тем не менее при интерпретации изменений конечной части желудочкового комплекса продолжают возникать достаточно большие трудности. Фаза реполяризации, по мнению многих исследователей, является наиболее изменчивым элементом ЭКГ. При целом ряде заболеваний инверсия зубца Т может носить неспецифический характер. Процесс реполяризации очень чувствителен к влиянию самых разнообразных факторов (физическая нагрузка, гипервентиляция, ортостатическое положение и пр.). Значительные трудности при определении ведущего патогенетического механизма изменений зубца Т возникают в ситуациях, когда эти факторы комбинируются. Например, весьма сложной проблемой является выявление присоединения изменений периода реполяризации, обусловленных коронарной недостаточностью, на фоне изменений ЭКГ, связанных с длительно существующей гемодинамической перегрузкой различного происхождения. Также весьма сложно оценить наличие гипертрофии миокарда или изменений зубца Т коронарного генеза при исходных изменениях ЭКГ, обусловленных полной блокадой левой ножки пучка Гиса.
В реальной клинической практике нередко встречаются ситуации, когда при неясной клинической картине заболевания на ЭКГ наблюдаются отрицательные зубцы Т. Для выяснения причин этих изменений, кроме тщательного общеклинического обследования, требуется применение целого комплекса лабораторно-инструментальных исследований, включающих ЭхоКГ, тредмил-тест, коронарангиографию и др. Помимо дополнительных трудностей для пациента это требует и дополнительных экономических затрат. В то же время, анализ первой производной ЭКГ, которую можно получать одновременно с регистрацией 12-ти осевой ЭКГ, является доступным и простым методом, а полученных данных может быть достаточно для исключения, например, ишемического генеза нарушений реполяризации.
Анализ полученных нами данных позволил выявить некоторые закономерности.
При анализе первой производной ЭКГ в контрольной группе была установлена зависимость продолжительности интервалов QT, RT, RT2 от частоты ритма во всех отведениях, что согласуется с данными предыдущих работ (Морозова Н.С.,1988). Для скоростных параметров первой производной зубца Т - амплитуды II фазы первой производной зубца Т (V2) и ОМС в отведениях X, Y и XYZ и для амплитуды I фазы первой производной зубца Т (Vi) в отведении Y — были выявлены невысокие коэффициенты корреляции с частотой ритма. Эти данные, вероятно, объясняются тем, что при более высокой частоте ритма все электрические процессы в миокарде идут несколько иначе.
С помощью метода наименьших квадратов была рассчитана должная продолжительность этих интервалов и скоростных параметров первой производной ЭКГ для разных значений ЧСС (величин RR), что можно использовать при анализе первых производных ЭКГ с патологическими изменениями.
Продолжительность средней части первой производной зубца Т, длина интервалов t2 и t3, соответствующих вершине зубца Т и небольшим участкам восходящего и нисходящего колен, не зависит от ЧСС, также не было выявлено ритмозависимости длины интервала t4.
При оценке полярности зубца Т мы не получили значительного количества регистрации трехфазного зубца Т у больных с патологией миокарда, обусловливающей появление вторичных изменений периода реполяризации (2 и 4 группы больных), что не согласуется с данными предыдущих работ (Морозова Н.С.,1988).
Появление отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях стандартной 12-осевой ЭКГ, которые сопоставимы с отведением Z по Франку с противоположной полярностью, чаще всего свидетельствует об их неишемическом генезе. Это нашло отражение в нашей работе, где у больных с первичными неишемическими изменениями периода реполяризации (3 группа больных) в отведении Z в 80% случаев регистрировался положительный зубец Т, тогда как в норме в отведении Z зубец Т отрицательный в 87% случаев.
При анализе первой производной ЭКГ в основных группах обследованных больных по сравнению с должными величинами выявлено, что временные и скоростные параметры достаточно сильно меняются при наличии патологии: в целом, интервалы удлиняются, а скоростные параметры уменьшаются.
Наиболее выраженные изменения отмечались в отведениях X и Y, что, по-видимому, можно объяснить тем, что оси этих отведений наиболее совпадают с направлением суммарной ЭДС сердца. В отведении Z показатели отличаются от нормы меньше, что, вероятно, объясняется тем, что направление основного вектора ЭДС, в основном, ориентировано перпендикулярно оси этого отведения.
Мы ожидали, что наиболее характерные для различных состояний электрического поля сердца, а соответственно и наибольшие различия параметров первой производной ЭКГ, будут наблюдаться в пространственном отведении XYZ, т.к. оно должно наиболее полно отражать физиологическое положение электрического поля сердца в грудной клетке, однако, было выявлено, что в отведении XYZ изменения слабо выражены. Эту особенность, по-видимому, можно объяснить тем, что здесь суммируются и усредняются изменения скалярных отведений. Следовательно, в скалярных отведениях изменения проявляются более четко.
Во всех группах больных отмечается достоверное удлинение интервалов QT, RT, RT2 во всех отведениях (за исюїючением интервала QT у пациентов с первичными неишемическими изменениями периода реполяризации, который имеет тенденцию к удлинению в отведении. X, в других же отведениях удлиняется недостоверно).
Анализ влияния наличия вторичных изменений периода реполяризации на параметры первой производной ЭКГ
При анализе возможности по одному отведению прогнозировать изменения временных и скоростных параметров первой производной ЭКГ в других отведениях было выявлено, что по данным одного отведения, можно предсказать только длиньь интервалов QT, RT и RT2, тогда как остальные параметры (длины интервалов t2, t3, t4, скоростные параметры Vi, V2 и OMG) предсказываются плохо. В то же время, не получено «преобладания» прогностической- силы одного отведения над другими. Кроме того, установлено, что в группе контроля качество подобного-предсказания несколько сильнее, чем у больных. Эту особенность, по-видимому, можно объяснить предсказуемой работой регуляторных механизмов- у здоровых лиц, в то время как при патологии функционирование механизмов регуляции нарушается.
При анализе влияния вторичных изменений периода реполяризации на параметры первой производной ЭКГ, было выявлено, что при наличии гипертрофии левого желудочка удлиняется, интервал t2 (середина первой производной зубца Т) в отведении Z, также надо отметить увеличение амплитуды II фазы первой производной зубца Т в отведениях X, Z и XYZ, также xyzOMC.
При наличии гипертрофии правого желудочка интервалы RT в отведениях Y и XYZ становятся короче, увеличивается амплитуда II фазы производной зубца Т в отведениях X, Z и XYZ, также уОМС и xyzVj.
Блокада левой ножки пучка Гиса удлиняет интервал t3 (середина первой производной зубца Т) в отведениях X, Z и, вероятно, XYZ (т.к. здесь отмечено удлинение интервала t2+t3), а также увеличивает хОМС, причем при наличии другой патологии миокарда, приводящей к появлению вторичных изменений конечной части желудочкового комплекса, эти изменения меньше (в отведении X данные параметры.первой производной-зубца Т уменьшаются), а в отведении Z становятся более выраженными. Также можно отметить удлинение yRT2 и xyzQT.
Значимого влияния наличия блокады правой ножки пучка Гиса на длины интервалов и скоростные параметры первой производной ЭКГ не выявлено. Таким образом, можно заключить, что наличие гипертрофии миокарда влияет, в основном, на скоростные показатели первой производной, которые увеличиваются, причем, амплитуда II фазы первой производной зубца Т (V2) претерпевает наибольшие изменения. Наличие нарушений проводимости, в частности блокады левой ножки пучка Гиса, в большей степени изменяет временные показатели первой производной зубца Т (удлиняет интервалы), а точнее, ее среднюю часть (интервал t3). При анализе влияния приема препаратов на параметры первой производной ЭКГ отмечается: Прием амиодарона и Р-адреноблокаторов разнонаправлено влияет на следующие временные показатели первой производной ЭКГ: S среднюю часть первой производной зубца Т (длину интервалов t2 и t3) в отведениях X и Y; S конечную часть первой производной зубца Т (длину интервала t4) в отведении Y; S длину интервала QT в отведениях Y и XYZ; При приеме Р-адреноблокаторов отмечается укорочение данных интервалов, а при приеме амиодарона — их удлинение. V На скоростные параметры первой производной зубца Т влияет только прием р-адреноблокаторов: S отмечается увеличение скорости I и II фаз первой производной зубца Т (Vi и V2) в отведениях Y, Z и XYZ. На рисунке 20 изображены потенциал действия клетки и первая производная ЭКГ, таким образом, можно определить, на какие фазы потенциала действия оказывают влияние препараты. Выявленное влияние приема амиодарона на временные показатели первой производной ЭКГ вполне укладывается в механизм действия этого препарата. Существенным было выявление влияния приема Р-адреноблокаторов на среднюю часть и скоростные параметры первой производной зубца Т, которые соответствуют 3 фазе потенциала действия. Это можно объяснить тем, что под влиянием приема Р-адреноблокаторов активизируется К+ ток из клетки во 2-3 фазы потенциала действия, что ведет к ускорению процесса реполяризации. Отдельно надо отметить, что наличие вторичных изменений (в частности, гипертрофии миокарда) влияет, в основном, на амплитуду II фазы первой производной зубца Т, увеличивая ее, а прием Д адреноблокаторов увеличивает амплитуду обеих фаз производной. Одной, из ключевых задач нашего исследования явилась оценка возможности использования первой производной, ЭКГ при дифференциальной диагностике изменений периода реполяризации неясного генеза. Для решения этой задачи при помощи методов многомерного факторного анализа и многомерной линейной регрессии были полученьг коэффициенты линейной регрессии для необходимых для диагностического заключения параметров первой производной ЭКГ, таблицы перевода условных единиц в вероятностный диагноз, диаграммы распределения вероятности конкретных причин изменений периода реполяризации, построены ROC-кривые.
