Введение к работе
Актуальность проблемы: Сердечнососудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время – самая частая причина временной нетрудоспособности и инвалидности взрослого населения в экономически развитых странах. В структуре смертности они также занимают первое место: 55% среди мужчин в Швеции, 32,4% – во Франции, 55% – в Австрии (Г.С. Баласанянц, Levy D., Larson M., 2002).
Несмотря на большое значение традиционной электрокардиографии в диагностике сердечнососудистых заболеваний, чувствительность и специфичность этой методики весьма ограниченны. Для расширения границ применения электрокардиографии используются новые подходы в регистрации и анализе кардиосигналов. Это ЭКГ высокого разрешения, поверхностное многополюсное ЭКГ картирование, электрофизиологическое исследование, оценка вариабельности сердечного ритма, анализ дисперсии интервалов и т.п.
Особый интерес в этом списке представляет многополюсное ЭКГ-картирование (BSPM, body surface potential mapping), так как его использование позволяет не только локализовать и оценить количественно зону некроза и последующего кардиосклероза, диагностировать артериозависимые участки преходящей ишемии, но и фиксировать развитие электрической негомогенности миокарда, как аритмогенного субстрата, выявлять участки миокарда, сохранившего свою жизнеспособность. Эти данные в дальнейшем помогают представить направление ремоделирования миокарда в постинфарктном периоде, прогнозировать его исходы, и, в итоге, разработать оптимальную стратегию ведения пациента (Г.В. Рябыкина, Л.И. Титомир, 2003, А.В. Струтынский, 2005, Р.Г. Бакаев, 2011).
В последние годы были продемонстрированы значительные преимущества этого метода, который позволяет получать наиболее полную информацию об изменениях ЭПС. Использование метода поверхностного ЭКГ-картирования сердца оказалось эффективным в диагностике ИБС, ИМ, гипертрофии миокарда, кардиомиопатий, некоторых видов нарушений ритма сердца, в частности при синдроме WPW (Е.З. Голухова, И.П. Полякова, 2007).
В то же время сведения по этому вопросу до сих пор крайне малочисленны и противоречивы. Отсутствуют единый методический подход к картированию у больных с различными видами сердечно-сосудистых заболеваний, а также строгие количественные критерии картографической диагностики различных состояний сердечной мышцы, которые отличались бы высокой чувствительностью и специфичностью, достаточными для применения метода в клинической практике.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения диагностических и прогностических возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в определении его значимости у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Цель исследования: изучить диагностические и прогностические возможности автоматического поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования в сопоставлении с современными методами исследования морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы; разработать и оценить информативность и прогностическую значимость комплексного подхода в диагностике заболеваний сердца и оценке эффективности кардиальной терапии.
Задачи исследования:
-
С использованием поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования сердца разработать и изучить информативность методов оценки коронарного кровотока и способов топической диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочными тестами, у больных верифицированной ИБС.
-
На основе анализа сегментарной электрической активности ЛЖ с использованием методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца изучить особенности ЭПС у больных, перенесших Q-образующий и не-Q-образующий ИМ, и выделить наиболее информативные ЭКГ-картографические признаки рубцового и ишемического повреждения ЛЖ, которые ассоциированы с неблагоприятным течением заболевания.
-
Разработать и изучить косвенные способы определения жизнеспособности миокарда желудочков с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, оценить их информативность и предсказательную ценность.
-
Разработать и изучить информативность способов ЭКГ-картографического выявления и оценки электрической негомогенности и нестабильности миокарда у больных с желудочковыми нарушениями ритма, оценить их чувствительность, специфичность, предсказательную и прогностическую ценность.
-
В сравнительном аспекте изучить особенности ЭПС у пациенток в раннем постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом и в зависимости от его тяжести, а также от величины индекса массы тела.
-
Изучить влияние блокад ножек и ветвей пучка Гиса на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ в зависимости от особенностей картины ЭПС и количественных показателей асинхронизма возбудительного процесса
-
Изучить особенности электрического поля сердца у пациентов с артериальной гипертензией с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования на этапах формирования гипертрофии левого желудочка и хронической сердечной недостаточности при осложненном и неосложненном течении заболевания.
-
На основании результатов длительного наблюдения за больными ХОБЛ и ХЛС контрольной группы изучить общие закономерности прогрессирования ХЛС, процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирования правожелудочковой ХСН.
Научная новизна:
-
Разработаны новые оригинальные неинвазивные критерии оценки коронарного кровотока с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования.
-
Предложены новые ЭКГ-картографические способы косвенного определения жизнеспособности миокарда.
-
Раскрыты механизмы изменения электрического поля сердца при ремоделировании миокарда у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе у больных с ОНМК и при цереброкардиальном синдроме.
-
Впервые на основании результатов длительного (на протяжении 2-х лет) наблюдения за больными ХОБЛ и ХЛС контрольной группы изучены общие закономерности прогрессирования ХЛС, процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирования правожелудочковой ХСН.
-
С использованием метода оценки электрической негомогенности и нестабильности миокарда посредством поверхностного многополюсного ЭКГ картирования, стратифицирован риск аритмических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Впервые разработан оригинальный метод анализа результатов многополюсного ЭКГ-картирования сердца, позволивший количественно оценить нарушения распространения волны возбуждения по миокарду желудочков и выделить ЭКГ-картографические критерии диагностики нарушений перфузии у пациенток с климактерическим синдромом.
-
Доказано, что у больных с блокадами ножек и ветвей пучка Гиса выраженность диастолической дисфункции ЛЖ прямо зависит от степени асинхронизма возбудительного процесса, определяемого по данным многополюсного ЭКГ-картирования сердца и количественной оценки кривой RMS.
-
Предложена новая оригинальная методика рационального обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Предложены оригинальные методы оценки прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний с помощью многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования.
Практическая значимость
-
С использованием модифицированной методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца, впервые разработан новый способ анализа электрического поля сердца, основанный на оценке сегментарной электрической активности ЛЖ. У больных ИБС, и пациентов перенесших ИМ, эта методика позволяет точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции отдельных сегментов ЛЖ, выявлять преходящую посленагрузочную ишемию миокарда и феномен «электрической гибернации» сегментов, косвенно отражающий наличие жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, а также оценивать степень асинхронизма возбуждения сегментов ЛЖ. Результаты могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных ХСН, перенесших ИМ.
-
Выявлены электрофизиологические закономерности ремоделирования миокарда желудочков при развитии ХЛС у больных ХОБЛ, анализ которых позволяет прогнозировать особенности течения заболевания.
-
Разработаны количественные ЭКГ-картографические критерии выявления у больных ГБ II-III стадии с гипертоническим кризом и ОНМК прогностически значимой асимметрии ЭПС и ЭНГМ. Продемонстрировано прогностическое значение нарушений ЭПС у больных с осложненным течением гипертонической болезни.
-
Показана связь особенностей мультипольного распространения ЭПС с выраженностью ЖНР, что возможно использовать в стратификации риска развития желудочковых аритмий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
-
Продемонстрировано прогностическое значение нарушений ЭПС у пациенток в зависимости от тяжести климактерического синдрома
-
Предложен метод количественной оценки степени асинхронизма возбудительного процесса при нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Изучены особенности влияния различных типов блокад ножек и ветвей пучка Гиса на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, что следует учитывать при назначении больным соответствующей кардиальной терапии.
-
Предложен алгоритм обследования пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, который с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, позволяет сократить сроки и расходы на диагностические процедуры в этой когорте больных.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Анализ электрического поля сердца, анализ сегментарной активности желудочков, позволяет выявлять и оценивать количественно зону некроза, рубцовое поле, зоны индуцированной артерия связанной ишемии, участки жизнеспособного миокарда, а также локальные нарушения электрической активности миокарда ЛЖ у больных с некоронарогенными заболеваниями сердца.
-
Оценка электрического асинхронизма работы желудочков, размеров поврежденного и жизнеспособного миокарда у больных с ИБС, ХОБЛ и ХСН, позволяет прогнозировать особенности течения заболевания.
-
Выявление мультипольного распределения ЭПС и длительность его существования дает возможность стратифицировать риск развития ЖНР.
-
Выявление асинхронизма работы миокарда при нарушениях внутрижелудочковой проводимости позволяет оценить степень его влияния на диастолическую функцию сердечной мышцы.
-
Анализ динамики экстремумов ЭПС в период деполяризации желудочков предоставляет возможность оценки степени ремоделирования желудочков у пациентов с артериальной гипертензией, а также позволяет дифференцировать ЭКГ изменения, возникающие у больных с осложненным течением заболевания.
-
Алгоритмы комплексного обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями должен включать в себя проведение поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы, поликлиники №121 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 г. Москвы от 27 марта 2012 года. Материалы исследования были доложены на 9-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЕ) 14-15 мая 2008 г., Российском национальном конгрессе кардиологов 7–9 октября 2008 г., 13-м конгрессе международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology — ISHNE 2009), IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2012».
Публикации
Всего по теме диссертации опубликована 50 печатных работ, из них 19 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Получен Патент на изобретение № 2381739: «Способ дифференциальной диагностики рубцовых изменений миокарда и гибернирующего миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца». Приоритет 03 марта 2009 года.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения 10 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 363 страницах машинописи, иллюстрирован 55 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 275 российских и иностранных источников.
Похожие диссертации на Диагностические и прогностические возможности многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования при коронарогенных и некоронарогенных поражениях миокарда
-
