Введение к работе
Актуальность вопроса. Электрическая нестабильность сердца является одной из причин внезапной смерти у больных различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (Н А.Мазур,1985, В Л.Дощицин, 1993; В. А Бобров, А Н.Пархоменко, 1997, Coldstein et al, 1994) Поиск достоверных предвестников потенциально опасных аритмий, несмотря на успехи клинической кардиологии, продолжает оставаться актуальной задачей. Как известно, в формировании электрической нестабильности миокарда участвуют целый ряд процессов. Одними из основных являются неоднородность процессов возбуждения и реполяризации желудочков (В А Бобров, А Н Пархоменко, 1997, Л Т.Малая с соавт., 1999; Т Г Охлопкова с соавт , 1997).
В последние годы для изучения процессов деполяризации миокарда широко применяется ЭКГ высокого разрешения. В основе данного метода лежит анализ высокочастотных сигналов малой амплитуды в конце комплекса QRS - поздних потенциалов желудочков Прогностическая ценность поздних потенциалов желудочков наиболее изучена у больных с инфарктом миокарда (И.Д.Стражеско, 1993; Т.Г.Охлопкова с соавт , 1997, В Е Дворников с соавт , 1999, Bigger et al, 1984), Их наличие достоверно коррелирует с повышенным риском возникновения устойчивой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, внезапной смерти (Kulakowski et al, 1993) Однако, остаются недостаточно изученными особенности ЭКГ высокого разрешения у больных с отдельными формами ИБС (стабильной стенокардией напряжения), кеишгмическими поражениями миокарда, а также влияние гипертрофии левого желудочка на параметры ЭКГ высокого разрешения (Г.Г.Иванов с соавт., 1999).
Учитывая способность стандартной ЭКГ отражать региональные различия времени реполяршации желудочков, Day с соавт. (1990), обнаружили неблагоприятное прогностическое значение увелігяенной дисперсии реполяризации у больных с синдромом увеличенного интервала ОТ. Клинические исследования показали высокую самостоятельную прогностическую значимость увеличения иіггервала QT и дисперсии ОТ в отношении возникновешгя желудочковых аритмий, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, внезапной смерти (Е.И.Чазов, В М Боголюбов, 1972, В Л Дощицин, 1993, Г.Г.Иванов, 1994; BE Дворников с соавт,1999). Однако, величины дисперсии, считающиеся критическими, по данным ряда авторов варьируют в широких пределах - 80-120 мс (Day et al., 1990).
В доступной нам литературе практически не отражены особенности показателей реполяризации при поражениях миокарда различной этиологии, а также влияние на них морфологических и функциональных показателей левого желудочка. Кроме того, в исследованиях были использованы различные методики измерения интервалов, большое количество абсолютных и относительных показателей реполяризации, вследствие чего их диагноспгческая и прогностігческая значимость остается не вполне ясной В связи с вышеуказанным для более глубокой оценки механизмов арит-
могенеза представляет значительный интерес комплексное изучение показателей, отражающих процессы деполяризации и реполяризации миокарда желудочков в группах больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда, а также оценка влияния на эти параметры морфофунк-ционального состояния левого желудочка. Это позволит выработать критерии для выявления лиц с высоким риском развития опасных желудочковых аритмий.
Цель исследования. Изучить особенности электрокардиодогиче-скітх показателей и желудочковых аритмий у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда в зависимости от массы миокарда левого желудочка
Задачи исследования: 1 Изучить показатели ЭКГ высокого разрешения и реполяризации желудочков в группах больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда;
-
Оценить частоту желудочковых аритмий различных градаций в группах больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда,
-
Проанализировать взаимосвязь желудочковых аритмий высоких градаций с показателями ЭКГ высокого разрешения и параметрами реполяризации желудочков,
-
Исследовать коррелятивные связи меяоду электрокардиологическими данными, морфофункциональным состоянием левого желудочка сердца и желудочковыми аритмиями высоких градаций;
-
Определить критериии для выявления лиц с высоким риском развития аритмий высоких градаций в группах больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда.
Работа проводилась в соответствии с основными направлениями НИР Кабардино-Балкарского университета по программе ''Университеты России", раздел II, "Медицина". Диссертационная работа является составной частью кафедральной тематики «Нарушения ритма сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях и экстракардиальной патологию), выполняемой в рамках Всероссийской программы «Фуіщаменгальньїе методы исследования»
Научная новизна. Состоит в том, что впервые на достаточно большом клиническом материале с применением комплекса современных (Высо-коинформативкых неинвазивкых электрокардиологических методов исследования изучено влияние морфофункционалъных параметров левого желудочка на ряд энектрокардиологических показателей, а также их взаимосвязь с желудочковыми аритмиями высоких градаций у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда. Показано, что пространственная неоднородность времени желудочкового восстановления и частота желудочковых аритмий высоких градаций (полигонных, групповых и ранних желудочковых экстраснсгол) значительно выше в группе больных с неишемическим поражением миокарда. Наличие желудочковых аритмий высоких градаций в этой группе больных сопровождалось неблагоприятными изменениями парамет-
ров ЭКГ высокого разрешения и достоверно более высокими значенкями дисперсии некоррегированного и коррегировашюго интервала QT и JT, а также шгграмуратьной дисперсии Tpeak-Tend Взаимосвязь морфофункцио-яа.чьных параметров и показателей реполяризации различалась в исследуемых группах больных. Фракция выброса и масса миокарда левого желудочка были значимо взаимосвязаны с дисперсией реполяризации только у больных с поражением миокарда Определены критерии высокого риска возникновения желудочковой тахикардии у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда
Практическая значимость. Полученные в настоящей работе результаты значительно расширяют представление о влиянии увеличения массы миокарда левого желудочка на электрокардиологические параметры у больных с неишемическим и ишемическим поражением миокарда. Определены сопряженные с морфофункциональными показателями левого желудочка изменения параметров ЭКГ высокого разрешения и дисперсии реполяризации, показана их взаимосвязь с частотой желудочковых тахикардии Оценена прогностическая значимость различных абсолютных и относительных показателей реполяризации и дисперсии реполяризации в исследуемых группах больных. Это позволило определить ряд объективных критериев для выделения больных с электрической нестабильностью миокарда, т.е повышенным риском внезапной смерти. Показана целесообразность применения в широкой клинической практике не отдельных диагностических методик, а всего комплекса исследований, включающего эхокардиографическое исследование, стандартное электрокардиографическое исследование с определением дисперсии реполяризации желудочков и электрокардиографию высокого разрешения, что позволяет существенно повысить информативность этих методов Основные положения, выносимые на защиту: ] Больные с неишемическим поражением миокарда, имеющие увеличенную массу миокарда левого желудочка, характеризуются повышенной электрической нестабильностью миокарда, которая проявляется выраженной неоднородностью процессов деполяризации и реполяризации.
-
Электрокардиологические показатели взаимосвязаны с массой миокарда и фракцией выброса левого желудочка
-
Наличие желудочковых аритмий высоких градаций у больных с неишемическим поражением миокарда сопряжено с негомогенностью деполяризации и реполяризации желудочков, у больных с ишемическим поражением миокарда преимущественно с неоднородностью процессов деполяризации
4 При комплексном исследовании больных, включающем ЭхоКГ, ЭКГ и ЭКГ высокого разрешения могут быть определены лица, имеющие высокий риск возникновения желудочковой тахикардии
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики городской клинической больницы г.Нальчика, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и усовершенствования врачей Кабардино-Балкарского государственного университета при прохождении циклов «Терапия», «Кардиология», «Функциональная диагностика».
Публикации. По основным положениям диссергациошгой работы опубликовано 8 научных работ
Апробация диссертационной работы. Результаты исследований но теме диссертации изложены на итоговых научно-практических конференциях медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (Нальчик, 1996, 1997); на юбилейной конференции КБГУ, посвященной 30-летию медицинского факультета (Нальчик, 1996); на Всероссийской научно-практической конференции «Аритмии сердца» (Нальчик, октябрь. 1996); на V международном конгрессе по сердечной нежостаточности (Вашингтон, май, 1997), на 1 конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, май 1997), на 1 съезде кардиологов юга России (Ростов-на-Дону, октябрь, 1997), на V международном конгрессе "Аритмии сердца" (Венеция, октябрь 1997), на Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 1998), на XI международном конгрессе "Кардиостим-98'' (Ницца, 1998), на международном конгрессе кардиологов (Каир, 1998). Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедры госпитальной терапии и усовершенствования врачей и кафедры внутренних болезней медицинского факультета КБГУ (Нальчик, июль 1999).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 48 отечественных и 163 зарубежных авторов Иллюстрации представлены 48 таблицами, 7 графиками, 21 рисунками и 4 примерами из клинических наблюдений.
