Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние концепции факторов риска как основы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний 12
1.1 .Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний - предикторы атеросклероза 12
1.2. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе атеросклеротического поражения сосудистого русла 20
1.3. Дисбаланс вегетативных влияний и его значение для развития сердечно-сосудистых заболеваний 24
1.4. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого трудоспособного возраста как рациональное решение проблемы высокого уровня сердечно-сосудистой смертности 27
Глава II. Характеристика обследованных 30
Глава III. Методы исследования 35
3.1. Анкетирование лиц в возрасте старше 35 лет 35
3.2. Анкетирование лиц молодого возраста 36
3.3. Анамнестические данные 36
3.4. Методика СМАД, ее практическое значение 37
3.4.1.Методика СМАД 38
3.4.2. Анализ результатов СМАД: основные показатели 40
3.5. Определение десквамированных (циркулирующих) эндотелиальных клеток крови 43
3.6. Определение кортизола, тестостерона и эстрадиола в сыворотке крови 44
3.6.1 .Определение уровня кортизола 44
3.6.2. Определение уровня тестостерона 45
3.6.3. Определение уровня эстрадиола 45
3.7. Методы контроля баланса вне и внутриклеточного магния и кальция 46
3.8. Статистические методы обработки 47
Глава IV. Вероятные предикторы атеросклероза на основе анкетирования лиц старшей возрастной группы (результаты собственных исследований) 50
4.1. Анамнестические особенности больных ИБС 50
4.2. Анамнестические особенности больных АГ 55
4.3. Оценка влияния различных факторов на частоту возникновения АГ и ИБС методом расчета отношения шансов 60
Глава V. Особенности факторов сердечно-сосудистого риска улиц молодого возраста (результаты собственных исследований) 66
5.1 Оценка взаимосвязей между параметрами СМАД, гормонального и электролитного статуса и функцией эндотелия у лиц молодого возраста 66
5.1.1. Корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими параметрами и количеством десквамированных эндотелиоцитов, гормональным и электролитным статусом у лиц женского пола 66
5.1.2. Корреляционные взаимосвязи между гемодинамическими параметрами и количеством десквамированных эндотелиоцитов, гормональным и электролитным статусом у лиц мужского пола 69
5.2.Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их особенности у лиц молодого возраста 76
5.2.1.Немодифицируемые традиционные факторы риска у лиц молодого возраста 76
5.2.1.1. Мужской пол как фактор риска у лиц молодого возраста 76
5.2.1.2. Факт отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям и его особенности у лиц молодого возраста 80
5.2.1.3.Частные особенности отягощенной наследственности по материнской линии у лиц молодого возраста 85
5.2.2.Модифицируемые традиционные факторы риска у лиц молодого возраста 86
5.2.2.1.Курение как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 86
5.2.2.2. Избыточная масса тела как фактор риска у лиц молодого возраста 91
5.2.2.3. Встречаемость АГ в популяции лиц молодого возраста. Особенности юношей с АГ в сравнении с их здоровыми сверстниками 93
5.3. Вегетативный дисбаланс как один из альтернативных «нетрадиционных» факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 95
5.3.1. Выраженность вегетативного дисбаланса при оценке по «вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» А. М. Вейна у лиц молодого возраста мужского пола и их гемодинамический, гормональный и электролитный статус в сравнении со здоровыми сверстниками 95
5.3.2. Выраженность вегетативного дисбаланса при оценке по «вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» А. М. Вейна у лиц молодого возраста женского пола и их гемодинамический, гормональный и электролитный статус в сравнении со здоровыми сверстницами 100
Глава VI. Обсуждение результатов 102
Выводы 108
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе атеросклеротического поражения сосудистого русла
- Анамнестические особенности больных ИБС
- Факт отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям и его особенности у лиц молодого возраста
- Выраженность вегетативного дисбаланса при оценке по «вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» А. М. Вейна у лиц молодого возраста мужского пола и их гемодинамический, гормональный и электролитный статус в сравнении со здоровыми сверстниками
Введение к работе
Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания являются значимой медико-социальной проблемой и вносят существенный вклад в показатели здоровья общества. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г., сердечно-сосудистая заболеваемость возросла по сравнению с 1999 г. на 4,7%. В структуре общей смертности доля сердечно-сосудистых заболеваний составляла 55,3%. В структуре первичной инвалидизации на первом месте остаются болезни органов кровообращения – 68,2%, среди случаев нетрудоспособности болезни органов кровообращении находятся на втором месте – 14,5% (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году, 2002). АГ в РФ занимает первое место среди ССЗ ввиду ее широкой распространенности среди населения (Оганов Р.Г., 1994; Шальнова С.А. с соавт., 2001). Снижение смертности от болезней системы кровообращения, наблюдавшееся в 2004-2009 годы, происходило на фоне долговременной тенденции ее роста, обусловленной, прежде всего, объективным процессом старения населения. Число умерших от болезней системы кровообращения в расчете на 100 тысяч человек постоянного населения увеличилось с 412 в 1970 году до 927 в 2003 году. Затем оно стало снижаться с отклонениями от тренда в 2005 и 2008 годах, опустившись в 2009 году до 801. По данным помесячной регистрации в 2010 году оно превысило 804 (Щербакова Е.М., 2011).
Таким образом, несмотря на то, что ССЗ являются одним из ведущих факторов смертности населения, должного внимания профилактике данной патологии не уделяется до сих пор. С учетом объема финансовых вложений, необходимых для лечения атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений, особую актуальность приобретают профилактические мероприятия, призванные диагностировать ССЗ на раннем этапе или вообще не допустить их развития. В связи с изложенным выше, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель: разработать комплексный подход к донозологической диагностике сердечно-сосудистых заболеваний с помощью многопараметрической оценки факторов сердечно-сосудистого риска, вегетативного, гормонального, электролитного статусов и функции эндотелия.
Задачи исследования:
-
Выявить вероятные факторы риска и оценить их значимость для развития сердечно-сосудистых заболеваний на основе анкетирования лиц старшей возрастной группы.
-
Выявить факторы риска, проявившиеся в молодом возрасте, у лиц старшей возрастной группы, оказывающие влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний с применением регрессионного анализа (метод отношения шансов).
-
Оценить взаимосвязь у лиц молодого возраста некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с показателями суточного мониторирования артериального давления, гормональным и электролитным статусом, функцией эндотелия.
-
Оценить влияние некоторых модифицируемых факторов риска (курение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия) на показатели суточного мониторирования артериального давления, гормональный, электролитный статусы и функцию эндотелия у лиц молодого возраста.
-
Оценить влияние некоторых немодифицируемых факторов риска (пол, наследственность) на показатели суточного мониторирования артериального давления, гормональный, электролитный статусы и функцию эндотелия у лиц молодого возраста.
-
Исследовать особенности влияния вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста на параметры артериального давления, гормональный статус, баланс магния и кальция и функцию эндотелия.
Научная новизна. Впервые на основе анализа данных анкетирования лиц старшей возрастной группы выделены вероятностные факторы риска развития ССЗ и рассмотрено влияние данных факторов на здоровье лиц молодого возраста. Впервые произведена оценка влияния определенных факторов риска на возникновение АГ и ИБС методом отношения шансов. Впервые проведена оценка взаимосвязей выраженности некоторых факторов сердечно-сосудистого риска с гормональным статусом, выраженностью дисфункции эндотелия, балансом магния и кальция у лиц молодого возраста. Впервые выявлены корреляционные взаимосвязи параметров суточного мониторирования АД с уровнями кортизола, тестостерона, эстрадиола, кальция и вне- и внутриклеточного магния крови, количеством циркулирующих эндотелиоцитов в крови у лиц молодого возраста. Впервые оценено влияние факторов сердечно-сосудистого риска, как традиционных (пол, наследственность, курение, избыток массы тела), так и нетрадиционных (вегетативный дисбаланс), на функцию эндотелия, гормональный и электролитный статус у лиц молодого возраста.
Практическая значимость работы. Представленная работа убедительно показывает необходимость пересмотра подходов к профилактике ССЗ и важность как можно более раннего ее начала, что позволит в клинической практике усовершенствовать профилактический подход к лицам возрастной группы до 40 лет. В работе впервые показана связь факторов риска ССЗ с нарушениями функции эндотелия, гормонального и электролитного статусов, что позволит практическим врачам при выявлении у лиц молодого возраста комплекса факторов риска ССЗ учитывать данные параметры при подборе адекватной фармакотерапии для коррекции указанных изменений в целях ранней профилактики ССЗ. Затронут вопрос о необходимости стандартизованного подхода к нозологии нейроциркуляторной дистонии, что имеет огромную значимость для курации подобных больных практикующими врачами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Возможность выявления факторов сердечно-сосудистого риска в молодом возрасте и их влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Немодифицируемые и модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста: особенности функции эндотелия, параметров суточного мониторирования артериального давления, кальций-магниевого баланса, гормонального статуса.
-
Встречаемость артериальной гипертензии у лиц молодого возраста и некоторые особенности их гормонального статуса и функции эндотелия.
-
Взаимосвязь различных параметров суточного мониторирования артериального давления с гормональным профилем и количеством циркулирующих эндотелиоцитов крови у лиц молодого возраста.
-
Вегетативная дисфункция как фактор сердечно-сосудистого риска.
Личный вклад автора. Автором лично проведено анкетирование 156 лиц в возрасте старше 35 лет, а также анкетирование, опрос и визуальное обследование, СМАД 134 добровольцев в возрасте до 25 лет. Автором лично произведен анализ клинико-анамнестических данных, данных СМАД и результатов дополнительного лабораторного обследования, произведена статистическая обработка полученных данных, сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в клиническую работу кардиологических отделений №1 и №2 ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» и ГБУЗ СК «Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины». Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются в лекциях и на практических занятиях кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. Результаты диссертационного исследования отражены в 16 научных публикациях, в том числе 3, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, и представлены в виде докладов на съездах и конференциях: V съезде кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), VI съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), I региональной научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в работе врача общей практики: аспекты ранней профилактики и превентивной терапии» (Ставрополь, 2008).
Объем и структура работы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 29 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 213 источников, из них 121 отечественной и 92 зарубежной литературы. Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской терапии Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200956367.
Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе атеросклеротического поражения сосудистого русла
На протяжении многих лет основное место в изучении ССЗ отводилось исследованию гемодинамики. За последние годы ситуация изменилась: результаты экспериментальных и клинических исследований, проведенных в последнее десятилетие, свидетельствуют о нарушении функции эндотелия при атеросклерозе и АГ [20,26,49,129,169,181].
Эндотелий состоит из 1-6-10 3 клеток общим весом около 1 кг и общей площадью около 900 м2 [131]. Он обладает способностью реагировать на химические, физические и гуморальные изменения окружающей среды продукцией сосудорасширяющих (эндотелиальный релаксирующий фактор, простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор) и сосудосуживающих факторов (эндотелии, тромбоксан А2, простагландин Н2, ангиотензин II), баланс которых определяет тонус сосудистых гладкомышечных клеток [170]. Барьерная роль эндотелия сосудов как активного органа определяет его главную роль в организме человека -поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов:
о тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция);
о анатомического строения сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации);
о гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); о местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов) [133,148,151,171,205,206].
Необходимо заметить, что развитие и прогрессирование атеросклероза, артериальной гипертензии и ее осложнений напрямую или косвенно связаны с каждой из четырех функций эндотелия, то есть зависимы от эндотелия и его свойств [134, 145,147]. Ведущая концепция превентивной кардиологии основана на оценке и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска. Объединяющим началом для всех таких факторов является то, что рано или поздно, прямо или косвенно все они вызывают повреждение сосудистой стенки и, прежде всего, в ее эндотелиальном слое. Очевидно, факторы сердечно-сосудистого риска нарушают баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном итоге реализуется в прогрессирование атеросклероза и сердечно-сосудистые инциденты. Поэтому можно полагать, что одновременно они же являются факторами риска эндотелиальной дисфункции как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки, атеросклероза и артериальной гипертензии, в частности [14].
В широком смысле слова, эндотелиальная дисфункция может быть определена как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ. Однако в последнее время сложилось более узкое представление об эндотелиальной дисфункции - как о состоянии эндотелия, при котором имеется недостаточная продукция оксида азота (N0) [23].
Ключевым медиатором развития эндотелиальной дисфункции считают дефицит эндотелиального N0 [150]. Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка N0 с помощью эндотелиальной NO-синтетазы (eNOS) из L-аргинина. Это необходимо для поддержания нормального базального тонуса сосудов [141]. N0 обладает ангиопротективными свойствами, подавляя пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов и моноцитов и предотвращая тем самым ремоделирование сосудистой стенки и, как следствие, прогрессирование атеросклероза [171]. Также N0 обладает антиоксидантным действием, ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов, эндотелиально-лейкоцитарные взаимодействия и миграцию моноцитов [172]. Таким образом, N0 является универсальным ключевым ангиопротективным фактором. Традиционные факторы риска снижают продукцию оксида азота эндотелием и вызывают появление дисбаланса между активностью тканевого ангиотензина II, эндотелина и N0 [160]. Нарушение выработки N0 в эндотелии доказано при артериальной гипертензии, атеросклерозе, курении, гиперхолестеринемии, метаболическом синдроме [139]. Хотя остается неясным, является ли дефицит N0 причиной или следствием развивающихся нарушений, тем не менее очевидно, что снижение его продукции приводит к нарушению базального тонуса сосудов, гипертоническому ремоделированию или прогрессированию атеросклероза [160].
В ряде экспериментов на животных показано, что как острая блокада синтеза NO [53,207], так и хроническое подавление его синтеза вызывает стойкое повышение системного АД [189]. Представление об NO-дефицитном механизме развития АГ подтверждено Х.М. Марковым [54] в исследованиях у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией: было показано, что у больных продукция NO почти в 2 раза ниже, чем у здоровых подростков того же возраста. V. Schachinger и соавт. [191] выявили прямую зависимость между эндотелиальной дисфункцией и риском сердечнососудистых осложнений, что они объяснили непосредственным участием N0 в клеточных реакциях, контроле тромбоцитарно-сосудистых взаимоотношений и сосудистого тонуса.
При всей многогранности эффектов NO, V. Dzau с соавт. [137,157] удалось схематически сформулировать реальные следствия эндотелиальной дисфункции, обратив внимание на возможность ее коррекции на ранних этапах (рис. 1), что чрезвычайно важно для профилактической медицины.
Однако изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных АГ далеко не однозначны. Существуют различные точки зрения на вопрос первичности эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертензии. Дисфункция эндотелия может быть самостоятельной причиной нарушения кровообращения в органе, поскольку нередко провоцирует ангиоспазм или тромбоз сосудов, что, в частности, наблюдается при ишемической болезни сердца. С другой стороны, нарушения регионарного кровообращения тоже могут приводить к эндотелиальной дисфункции [23]. По данным некоторых авторов, наблюдаемая при артериальной гипертензии дисфункция эндотелия является скорее следствием заболевания, чем его причиной и представляет преждевременное старение кровеносных сосудов из-за хронического воздействия высокого АД [192,203,204]. Другие исследователи считают, что нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации при артериальной гипертензии является первичным феноменом, так как, во-первых, обнаруживается у потомков пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией без повышения АД, во-вторых, отсутствует четкая корреляция с величиной артериального давления и, в-третьих, не происходит нормализации дилатации при снижении уровня АД [127,197,198].
Тем не менее, огромную значимость имеет тот факт, что у лиц, имеющих риск-факторы атеросклероза, эндотелиальная дисфункция развивается задолго до появления видимых обструктивных поражений сосудов. Это указывает на наличие биологической связи между повреждением эндотелия и сердечно-сосудистой патологией [42]. Некоторые авторы считают, что модуляцию функции эндотелия следует рассматривать как основное направление защиты сердечно-сосудистой системы [61].
Таким образом, тесная связь атерогенеза и эндотелиальной дисфункции предполагает новые возможности наиболее ранней первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Выявление и лечение лиц с эндотелиальной дисфункцией, которую можно рассматривать как доклиническую стадию атеросклероза, должно быть перспективным и вести к снижению частоты сердечно-сосудистой патологии в целом.
Анамнестические особенности больных ИБС
При сопоставлении результатов в выделенных группах без учета фактора половой принадлежности были выявлены следующие особенности. В группе лиц с ИБС в анамнезе, как и следовало ожидать, жалобы на боли в области сердца встречались практически в 2 раза чаще, чем в сравниваемой группе без ИБС (94% против 52,2%, р 0,01), однако и в юности, по данным анкетирования, у респондентов этой группы боли области сердца встречались в 2 раза чаще (14,4% против 7,5%, р 0,05). Аналогично складывалась ситуация и с «перебоями в работе сердца»: на момент анкетирования в группе больных с ИБС данную жалобу предъявляли 75,9%, а в группе без ИБС в анамнезе - 35,8% (р 0,001), на «перебои в работе сердца» в детстве и юности жаловались 14,5% представителей I группы и лишь 2,9% - II группы (р 0,01) (рис. 3).
Респонденты группы с ИБС также упоминали о наличии шума в области сердца, выявленного ранее при врачебном осмотре, в 2 раза чаще, чем лица без ИБС (50,6% и 20,9%, (р 0,001).
Из рис. 4 видно, что на вопрос о наличии диагностированной артериальной гипертензии (АГ) утвердительно ответили 81,9% респондентов I группы, и только 34,3%) - II группы (р 0,001). Однако в I группе чаще встречались и упоминания о повышении АД в детстве и юности (19,3% против 8,9%, р 0,05). А вот наличие гипотонии отмечалось в I группе лишь в 9,6% случаев, в то время как у респондентов II группы этот показатель составил 23,9% (р 0,05).
Лица с ИБС в анамнезе чаще предъявляли жалобы сосудистого генеза: метеочувствительность (90,4%) против 65,7%, р 0,001), нарушения памяти (72,3% против 41,8%, р 0,001). В этой группе респонденты также несколько чаще указывали на наличие в анамнезе черепно-мозговых травм (22,9% против 11,9%, р 0,05).
Интересен тот факт, что во II группе отмечалась тенденция к наличию большего количества стигм дисэмбриогенеза (табл. 7).
Однако, несмотря на различия в частоте встречаемости, достоверных отличий выявлено не было (р 0,05 во всех случаях). Кроме того, по наличию некоторых стигм дисплазии соединительной ткани, таких, например, как наличие грыж, лица с ИБС в анамнезе даже превосходят группу без ИБС.
Оказалось, что респонденты с ИБС чаще указывают на наличие обмороков (43,4% против 31,3%; р 0,05). Причем наличие обморочных состояний, возникающих при волнении, различается у сравниваемых групп в 2 раза (12% против 5,9%, р 0,05). Респонденты с ИБС несколько чаще отмечают склонность к побледнению лица (36,1% против 26,8%, р 0,05), в то время как на склонность к покраснению лица в обеих группах указало практически одинаковое количество опрошенных. Нехватку воздуха отмечают 72,3%) лиц с ИБС и 47,7% здоровых респондентов (р 0,001), что в принципе объяснимо наличием условий для появления одышки у пациентов с ишемической болезнью сердца. Однако и в юности респонденты этой группы отмечали жалобы на нехватку воздуха несколько чаще (10,8% против 5,9%, р 0,05).
При анализе с учетом пола общие выделенные тенденции сохранялись, однако был обнаружен ряд половых особенностей. Так, у женщин в группе респондентов с ИБС большее количество опрошенных указывало на наличие перебоев в работе сердца в детстве и юности - 17,8% (во II группе лишь 4,4%, р 0,05), в то время как у мужчин в обеих группах показатели различались мало (10,5% и 9,1% соответственно). Женщины с ИБС в анамнезе также чаще жаловались на обмороки - 55,5%, у мужчин аналогичной группы этот показатель составил лишь 28,9% (р 0,05). Кроме того, у мужчин отмечается достоверное различие в группах по наличию обмороков при волнении: 10,5% у лиц с ИБС, у здоровых респондентов - ни одного случая (р 0,01). У женщин по этому параметру разница в сравниваемых группах практически отсутствует. Однако у мужчин было отмечено достоверное различие в сравниваемых группах по такому показателю вегетативной дисфункции как повышенная потливость: 50% лиц с ИБС указали на ее наличие и только 13,6% здоровых респондентов ответили также (р 0,01).
Особый интерес вызывает тот факт, что в группе респондентов без ИБС аллергия встречается почти в 3 раза чаще, чем у лиц с ИБС: 10,8% в I группе и 29,8% во II группе (р 0,01) {рис. 5). У женщин аллергия встречается чаще, чем у мужчин в обеих группах, тем не менее общая тенденция сохраняется.
На боли в области сердца у отца указали 26,5% лиц с ИБС и только 17,9% - в сравниваемой группе. Боли в области сердца у матери отметили 32,5% респондентов с ИБС и 23,9% лиц без ИБС (р 0,05). У респондентов I группы достоверно чаще присутствовали сердечно-сосудистые (ОИМ, ОНМК) события у матери 18,1% (во II группе 5,9%, р 0,01), а респонденты без ИБС в анамнезе чаще указывали на наличие гипотонии у отца - 7,5% (в группе с ИБС в анамнезе 1,2%, р 0,05). Кроме того, женщины в группе с ИБС в анамнезе чаще указывали факт внезапной смерти матери в возрасте до 50 лет - 4,4%о случаев (в сравниваемой группе ни одного случая, р 0,05). Мужчины аналогично указывали на факт внезапной смерти отца с тем же ограничением по возрасту (7,9% против 0%, р 0,05).
Факт отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям и его особенности у лиц молодого возраста
Отягощенная по ССЗ наследственность также является одним из основных немодифицируемых факторов риска [114]. Однако данный фактор риска не рассматривается более конкретно - по линиям родства. При разделении респондентов по такому принципу {табл. 13) был выявлен ряд особенностей.
4 человека (женского пола) были исключены из выборки ввиду наличия в анамнезе таких значимых для семейного анамнеза событий, как внезапная кардиальная смерть у матери в возрасте до 50 лет и ОНМК у матери в возрасте до 50 лет с летальным исходом. Данные случаи будут рассмотрены ниже отдельно. Также 4 человека (3 -женского пола, 1 мужского пола) были исключены из выборки ввиду отсутствия полных сведений о семейном анамнезе - невозможности собрать данные об отце и родственниках по линии отца. Остальные 126 респондентов, что составило 94% от выборки, были разделены на группы по факту отягощенности наследственности по одной (материнской или отцовской) или обеим (и материнской, и отцовской) линиям родства. Сравнением послужила группа лиц, в семейном анамнезе которых не было отмечено ССЗ, то есть наследственность данной группы респондентов была не отягощена по ССЗ. Выделенные группы были сопоставимы по возрасту и половому составу респондентов.
Как и предполагалось, группа лиц с наследственностью, отягощенной по обеим линиям родства, отличалась от сверстников как более высокими значениями офисного АД и среднесуточных параметров СМАД, так и более выраженной дисфункцией эндотелия и нарушениями гормонального статуса.
Так, офисное САД и ДАД в выделенных группах составляло: 118,5 (117,1-121,4) и 74,0 (70,0-76,6) мм рт.ст. в группе лиц с неотягощенной наследственностью по ССЗ; 120,1 (117,3-124,6) и 74,8 (70,0-78,8) мм рт.ст. в группе лиц с наследственностью, отягощенной только по одной линии родства и 127,8 (123,4-132,2) и 83,0 (81,1-85,2) мм рт.ст. в группе лиц с наследственностью, отягощенной по обеим линиям родства (рис. 15).
Аналогично складывалась ситуация и со среднесуточными параметрами СМАД. Так, среднесуточные значения САД и ДАД в группе с не отягощенной по ССЗ наследственностью составил 106,0 (104,6-108,4) и 68,9 (66,1-70,2) мм рт.ст., в группе с наследственностью, отягощенной только по одной линии родства - 110,1 (109,1-111,3) и 67,5 (65,0-69,5) мм рт.ст., в группе с наследственностью, отягощенной по обеим линиям родства - 114,0 (111,2-117,4) и 68,5 (65,1-69,8) мм рт.ст. (р 0,05). При том, что среднесуточные значения ДАД практически не различались во всех трех группах тенденции к увеличению значений среднесуточных САД от лиц с неотягощенной наследственностью к лицам с наследственностью, отягощенной по обеим линиям родства, прослеживаются.
Интересен тот факт, что для обеих групп лиц с отягощенной наследственностью характерны меньшие значения вариабельности САД и ДАД, чем для их сверстников из группы сравнения (рис, 16).
Так, в группе лиц с не отягощенной наследственностью вариабельность САД и ДАД в дневное время суток составляла 21,7 (16,2-23,5) и 19,8 (17,2-22,0) мм рт.ст., в то время как в группах лиц с отягощенной наследственностью данные показатели практически не отличались и составляли 13,3 (12,9-13,8) и 13,4 (12,2-13,9) в группе с наследственностью, отягощенной только по одной линии родства, и 13,3 (12,5-14,1) и 13,2 (12,4-14,2) мм рт.ст. - в группе с наследственностью, отягощенной по обеим линиям родства.
Уровни кортизола крови в выделенных группах имели те же тенденции к увеличению с ростом уровня отягощенности наследственности что и параметры АД (рис. 17).
В группе с не отягощенной наследственностью уровень кортизола в крови составил 485,6 (460,0-501,2) нмоль/л, в группе с наследственностью, отягощенной только по одной линии родства - 500,5 (489,1-523,2) нмоль/л, в группе с наследственностью, отягощенной по обеим линиям родства - 511,0 (502,0-632,2) нмоль/л.
Особый интерес вызывает тот факт, что выделенные группы различались и по содержанию в крови (внеклеточно) кальция и магния, причем для лиц с не отягощенной наследственностью характерно более высокое содержание внеклеточного магния - 0,77 (0,71-0,79) ммоль/л и более низкое содержание кальция 2,39 (2,22-2,48) ммоль/л, чем для обследуемых с отягощенной наследственностью, причем в группе с наследственностью, отягощенной по обеим линиям родства, уровень внеклеточного магния был минимален - 0,64 (0,59-0,66) ммоль/л, а кальция максимален - 2,51 (5,48-2,64) ммоль/л. В группе с наследственностью, отягощенной только по одной линии родства, показатель внеклеточного магния крови составлял 0,71 (0,69-0,73) ммоль/л, а кальция - 2,41 (2,39-2,44) ммоль/л (рис. 18).
При этом уровни внутриклеточного магния в выделенных группах практически не отличались и составляли 0,52(0,49-0,53) ммоль/л, 0,53 (0,49-0,56) ммоль/л и 0,53 (0,49-0,57) ммоль/л соответственно.
Таким образом, факт отягощенной наследственности, несомненно, оказывает влияние на здоровье уже в молодом возрасте. Для лиц с отягощенной наследственностью характерны более высокие уровни АД, большие значения вариабельности АД в дневное время суток, более высокие уровни кортизола крови, а также тенденция к более высоким уровням внеклеточного кальция и более низким уровням внеклеточного магния крови, что указывает на наличие уже в этом возрасте у данных респондентов сдвигов адаптации, в совокупности своей ведущих к нарушениям, предваряющим развитие атеросклероза.
Выраженность вегетативного дисбаланса при оценке по «вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» А. М. Вейна у лиц молодого возраста мужского пола и их гемодинамический, гормональный и электролитный статус в сравнении со здоровыми сверстниками
При разделении юношей по параметру наличия/отсутствия вегетативного дисбаланса было сформировано две группы.
Выделенные группы лиц мужского пола были сопоставимы по возрасту, росту, весу, ИМТ, уровню отягощенности наследственности и процентному количеству курящих {табл. 15).
Сравнение образованных групп показало ряд различий между здоровыми юношами и юношами с вегетативным дисбалансом. Так, при том, что показатель веса при рождении в сравниваемых группах оказался одинаков — 3600 (3200-4400) гр., а в группе с наличием ВД и 3600 (3350-4300) гр. в группе здоровых юношей, процент встречаемости осложнений в родах (при рождении обследуемого) различался в группах практически в 2,5 раза и составлял в I группе 16,6% (4 человека) и во II группе 6,9% (2 человека) (р 0,05).
При анализе гемодинамических параметров были выявлены тенденции к повышению средних значений АД по результатам СМАД в группе лиц с В Д. Офисное САД в этой группе составило 135 (122-146) мм рт.ст., а в группе юношей без ВД — 130,5 (120,8-144,3) мм рт.ст.. Сопоставление офисного ДАД в выделенных группах выявило тенденцию к его повышению в группе с ВД 86 (79-91) мм рт.ст. против 84 (73,8-90,0) мм рт.ст. в группе здоровых юношей. Среднесуточные значения САД и ДАД составили 124 (114-126) мм рт.ст. против 119 (113,8-121,0) мм рт.ст. и 72 (68-80) мм рт.ст. и 73 (69,8-74,5) мм рт.ст. в I и II группах соответственно. Среднедневные значения САД составили 124 (116-129) мм рт.ст. в I группе и 122 (115,8 126,8) мм рт.ст. во II группе, среднедневные значения ДАД также мало различались (I группа — 74 (71-82) мм рт.ст., II группа — 75,5 (71,8-80,0) мм рт.ст.). Средненочные значения АД практически не отличались, как и параметр среднего пульсового давления за сутки.
Интересные особенности были выявлены при сравнении сформированных групп по параметрам утренней динамики СМАД. При сопоставлении значений утренних максимумов АД отмечена тенденция к более высоким цифрам у лиц с ВД (р 0,05): 147,5 (135,0-156,5) мм рт.ст. в I группе и 142 (139,5-156,5) мм рт.ст. во II группе также, как и при сравнении ВУП САД и ВУП ДАД выделенных групп: I группа — 45 (30-56) мм рт.ст. и 45 (39-62) мм рт.ст., II группа — 40,5 (29,0-48,3) мм рт.ст. И 34,5 (28,0-50,3) мм рт.ст. (р 0,05). Однако показатели скорости утреннего подъема АД при наличии ВД отличался значимо (р 0,05): СУП САД составило 14 (0-16) мм рт.ст., СУП ДАД — 17 (11,8-24,5) мм рт.ст., в то время как в группе здоровых юношей эти показатели не превысили 8 мм рт.ст. И составили СУП САД — 7 (0-12) мм рт.ст. и СУП ДАД- 5 (1-7) мм рт.ст.
Аналогичные тенденции к более высоким значениям были отмечены и в параметрах вариабельности АД: варСАД в дневное время в I группе составила 15 (12-17) мм рт.ст., во II группе — 12 (11-15) мм рт.ст.; варДАД в дневное время составила 14 (11-18) и 12 (10-16) мм рт.ст. соответственно. В ночное время параметры вариабельности практически не различались.
Кроме того были выявлены тенденции более высоким значениям максимумов и минимумов АД за сутки {табл. 16).
Как можно видеть из приведенных данных, для группы лиц с вегетативным дисбалансом характерен более значительный размах (амплитуда) между значениями максимальных и минимальных параметров.
Тот же факт подчеркивает сравнение амплитуды циркадианного ритма САД и ДАД (24ампСАД, 24ампДАД) обследуемого контингента мужского пола. 24ампСАД в I группе составляет 9,05 (6,25-11,50), а во II — 7,3 (5,5-9,5), 24ампДАД в I группе составляет 8,9 (7,3-14,4), а во II — 8,1 (6,0-9,9) (рис. 25).
Тенденции к более высоким значениям показателей отмечаются и при сравнении значений среднего ЧСС, а также максимумов и минимумов ЧСС за сутки (табл. 17).
Параметры эндотелиальной функции в выделенных группах также различалась: в I группе количество ЦЭК до «манжеточной» пробы составило 10 (6-12) 104/л, а во II — 6,5 (5,3-7,8) 104/л , после пробы эти значения составили 18 (9,0-23,5) 104/л и 10,5 (8,5-15,0) 104/л соответственно. Учитывая эти данные, средний прирост ЦЭК в I группе составил 8 (3,0-11,5) 10/л, а во второй — 5 (3,3-7,8) 10 /л, что указывает на наличие дисфункции эндотелия в группе лиц с ВД.
У лиц с ВД отмечено также более высокое содержание кальция и магния в плазме крови: кальций в I группе — 2,38 (2,18-2,57) ммоль/л, во II группе — 2,18 (2,15-2,64) ммоль/л, магний в I группе — 0,80 (0,73-0,81) ммоль/л, во II группе — 0,72 (0,69-0,79) ммоль/л, при этом содержание магния в эритроцитах (внутриклеточный магний) практически не различалось и составило 0,53 (0,50-0,62) ммоль/л в группе лиц с ВД и 0,53 (0,50-0,59) ммоль/л в группе здоровых лиц.
Особенности гормонального статуса юношей с ВД также незначительно, но, тем не менее были отличимы от аналогичных показателей у здоровых юношей (табл. 18).
Приведенные показатели различаются недостоверно, однако важен факт наличия тенденций к более высоким уровням кортизола у лиц с ВД, свидетельствующим об активности коры надпочечников, а также нивелированность у них разницы между уровнями эстрадиола и тестостерона, которая выражена во II группе, что отражает тестостерон-эстрадиоловый индекс: в I группе он составляет 1,00, во II — 1,12.
