Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний и характеризуется угрожающей тенденцией к непрерывному увеличению числа больных [King H. et al., 1998; Дедов И.И. и др., 2003; Wild S. et al., 2004]. Медико-социальная значимость проблемы СД обусловлена прогредиентным течением этого заболевания и неизбежным развитием его поздних осложнений, носящих полиорганный характер и обусловливающих полиморбидность и высокую смертность пациентов [Brownlee M., 2005].
К числу наиболее часто встречающихся поздних осложнений СД относятся диабетические нейро- и ангиопатии [Vinik A., Mehrabyan A., 2004; Верткин А.Л. и др., 2004; Балаболкин М.И. и др., 2005; Дедов И.И. и др., 2006], которые тесно связаны с поражениями сердечно-сосудистой системы (ССС), особенно при СД 2 типа [Standards of Medical Care in Diabetes – 2009]. Невзирая на непрерывный прогресс подходов к лечению кардиоваскулярной патологии при СД, данная проблема далека от удовлетворительного решения [Eurich D.T. et al., 2008]. Это свидетельствует о необходимости изыскания новых подходов к раннему выявлению и последующей эффективной коррекции кардиоваскулярных осложнений СД и сопутствующих ему заболеваний.
Одним из таких подходов может явиться дифференцированная оценка аффективного статуса пациентов, расстройства которого у больных СД встречаются значительно чаще, чем в общей популяции [Katon W.J. et al., 2008]. Известно, что интегральные показатели тяжести СД-ассоциированной депрессии нарастают по мере развития макроангиопатических осложнений основного заболевания [de Groot M. et al., 2001]. Необходимо добавить, что депрессивные расстройства при СД зачастую не достигают психопатологической завершенности и носят субсиндромальный характер [Judd L.L., 1994; Смулевич А.Б., 2003], что не позволяет сформулировать соответствующий диагноз по критериям МКБ-10 и DSM-IV, тогда как их частота может достигать 66-81% [Местер Н.В., 2007; Алексеев М.Н., 2009].
Дифференцированный анализ депрессивной симптоматики у больных СД может оказаться информативным подходом к выявлению не только кардиоваскулярной патологии, но и поражений других органов и систем. Известно, что само по себе развитие СД не связано с риском депрессии. Однако постепенное формирование разнородных поздних осложнений этого заболевания закономерно влечет за собой развитие аффективных расстройств [Brown L.C. et al., 2006]. Данная закономерность иллюстрирует перспективу рассмотрения отдельных симптомов депрессии в качестве предикторов поздних осложнений СД и сопутствующих ему заболеваний.
Необходимо отметить, что депрессивные расстройства при СД во многом развиваются в рамках нежелательных побочных действий комплексного лечения этого заболевания. Особенно ярко это положение проявляется в условиях инсулинотерапии СД 2 типа [Petterson T. et al., 1998]. Установлено, что препараты инсулина в условиях инсулинорезистентности у больных СД 2 типа способствуют эскалации аффективных и когнитивных расстройств. Кроме того, лекарственные средства (ЛС), широко применяемые для лечения сердечно-сосудистых осложнений СД (-адреноблокаторы, антагонисты кальция, статины), также способствуют развитию депрессивных расстройств [Смулевич А.Б., 2003]. Данное обстоятельство иллюстрирует целесообразность совершенствования схем комплексного лечения СД за счет использования ЛС, одновременно обладающих позитивными органотропными и тимоаналептическим эффектами.
К числу таких ЛС относятся препараты -липоевой кислоты (-ЛК), продемонстрировавшие свою высокую эффективность в лечении нейропатических осложнений СД [Zeigler D. et al., 1995, 1999, 2006; Балаболкин М.И. и др., 2005; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2009]. Заслуживают внимания также данные экспериментальных исследований, которые продемонстрировали способность -ЛК корригировать нарушения аффективного статуса и метаболизма у лабораторных животных с аллоксановым диабетом [Волчегорский И.А. и др., 2010]. Не исключено, что курсовое применение -ЛК с использованием общепринятой разовой дозировки 600 мг может оказаться эффективным подходом к одновременной коррекции аффективного статуса, метаболизма и состояния ССС у больных СД. Справедливость такой постановки вопроса иллюстрируется общеизвестной связью между расстройствами эмоционального статуса и нарушениями вегетативной регуляции ССС [Вейн А.М., 2001].
Не меньшего внимания заслуживает оригинальное российское ЛС мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) [Воронина Т.А., Смирнов Л.Д., Дюмаев К.М., 2001]. В рамках сравнительного исследования клинической эффективности -ЛК и мексидола, последний продемонстрировал более высокую антинейропатическую активность, а также способность снижать тяжесть депрессивной симптоматики у больных СД [Волчегорский И.А. и др., 2008; Алексеев М.Н., 2009]. Важно подчеркнуть, что мексидол, также как -ЛК, обладает инсулинпотенцирующим действием и увеличивает толерантность к глюкозе [Волчегорский И.А. и др., 2010].
Таким образом, анализ данных современной литературы, касающейся проблемы СД-коморбидной депрессии и подходов к её медикаментозной коррекции, иллюстрирует целесообразность детального анализа предикторной информативности депрессивной симптоматики в отношении конкретных форм органной патологии при СД. Первоочередного внимания заслуживает посимптомный анализ динамики депрессивных расстройств в сопоставлении с выраженностью клинических проявлений поздних осложнений СД в процессе лечения мексидолом и -ЛК. Такое исследование представляется весьма актуальным.
Цель исследования
Изучить предикторную информативность проявлений депрессии у больных сахарным диабетом в отношении висцеральной патологии и кардиоваскулярных расстройств, а также оценить возможности их коррекции с помощью мексидола и -липоевой кислоты в сопоставлении с особенностями влияния этих лекарственных средств на депрессивную симптоматику.
Задачи исследования
-
Охарактеризовать демографические и клинико-анамнестические особенности, предрасполагающие больных сахарным диабетом к развитию клинически значимой депрессивной симптоматики.
-
Изучить взаимосвязь между развитием симптомов депрессии и выраженностью метаболических расстройств при сахарном диабете.
-
Оценить предикторную информативность отдельных симптомов депрессии и общей тяжести её проявлений в отношении поздних осложнений сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний.
-
Изучить взаимосвязь симптомов депрессии с поздними осложнениями сахарного диабета и сопутствующими ему заболеваниями в зависимости от типа сахарного диабета и длительности его течения.
-
Изучить взаимосвязь симптомов депрессии с поздними осложнениями сахарного диабета и сопутствующими ему заболеваниями в зависимости от пола и возраста больных.
-
Изучить влияние курсового двухнедельного применения мексидола (внутривенно капельно в суточной дозе 300мг) и -липоевой кислоты (внутривенно капельно в суточной дозе 600мг) на динамику выраженности отдельных симптомов депрессии.
-
Изучить взаимосвязь между влиянием мексидола и -липоевой кислоты на депрессивную симптоматику, динамику функционального состояния сердечно-сосудистой системы и расстройства метаболизма у больных сахарным диабетом.
Научная новизна
Впервые проведено целенаправленное изучение предикторной информативности отдельных симптомов депрессии в отношении поздних осложнений сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний.
Впервые показано, что безотносительно синдромальной завершенности депрессии, её отдельные симптомы являются значимыми предикторами поздних осложнений сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний. Это касается «утраты либидо», отражающей высокую вероятность диабетической энцефалопатии; «предчувствия наказания», связанного с ишемической болезнью сердца и хронической почечной недостаточностью I-II стадий; «неудовлетворенности» и «нарушений сна», сопутствующих артериальной гипертензии; «охваченности телесными ощущениями», ассоциированными с мочекаменной болезнью, искаженного восприятия «образа тела» и «утомляемости» при ожирении; проявлений «неудовлетворенности» при заболеваниях системы органов дыхания (бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, хроническом бронхите); а также «гипотимии» и «нерешительности», развивающихся при гепатобилиарной патологии (желчнокаменной болезни, хроническом холецистите, жировом гепатозе, стеатогепатите). Установлено, что проявления депрессии у больных зрелого возраста свидетельствуют о повышенной вероятности сопутствующих заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, хронического бронхита), которые наиболее часто развиваются на фоне среднетяжелой и тяжелой депрессии при сахарном диабете 1 типа. Значимая депрессивная симптоматика у пациентов мужского пола с длительностью течения сахарного диабета не более 10 лет иллюстрирует повышенную вероятность остеохондроза позвоночника.
Впервые продемонстрировано, что предикторная информативность аффективных расстройств в отношении атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете обусловлена наличием таких симптомов депрессии как «неудовлетворенность», «идеи самообвинения», «утрата работоспособности» и «охваченность телесными ощущениями». Продемонстрировано, что значимая депрессивная симптоматика у больных сахарным диабетом связана с наличием атерогенных дислипидемических расстройств, ремоделированием миокарда и бессимптомным формированием диастолической дисфункции.
Впервые установлено, что клинически значимая депрессивная симптоматика у больных сахарным диабетом отражает устойчивость пациентов к развитию ортостатической гипотензии.
Впервые установлено, что позитивное влияние мексидола и -липоевой кислоты на динамику депрессивного «чувства вины» связано с равновыраженным уменьшением длительности интервала QTn. Продемонстрировано, что мексидол дополнительно снижает склонность пациентов к постуральной гипотензии, а -липоевая кислота корригирует проявления диастолической дисфункции миокарда, способствует нормализации транспульмонального кровотока и уменьшает гликемию в одной из точек суточного профиля (на 13.00).
Практическая значимость
Полученные в диссертационном исследовании результаты свидетельствуют о целесообразности динамического изучения симптомов депрессии у больных сахарным диабетом с помощью стандартизованного, унифицированного инструмента оценки аффективного статуса (опросника депрессии Бека), использование которого не требует специальной предварительной подготовки и может быть осуществлено специалистами общей медицинской практики без привлечения психиатра. Подобное расширение существующего стандарта комплексного обследования больных сахарным диабетом позволяет получить дополнительную детализированную информацию о наличии поздних осложнений и сопутствующих заболеваний.
Продемонстрирована целесообразность курсового двухнедельного применения мексидола и -липоевой кислоты в рамках комплексного лечения больных сахарным диабетом. Такое расширение существующих стандартов терапии позволяет рассчитывать на снижение депрессивного «чувства вины» с параллельным уменьшением длительности интервала QTn. Курсовое применение мексидола уменьшает также склонность пациентов к постуральной гипотензии, а -липоевой кислоты – корригирует проявления диастолической дисфункции миокарда, способствует нормализации транспульмонального кровотока и снижает гликемию в одной из точек суточного профиля (на 13.00).
Положения, выносимые на защиту
-
Больные женского пола, пожилого и старческого возраста, страдающие сахарным диабетом 2 типа с длительностью течения свыше 10 лет, являются группой риска по развитию клинически значимой депрессивной симптоматики.
-
Безотносительно синдромальной завершенности депрессии, её отдельные симптомы и показатель их общей тяжести являются значимыми предикторами поздних осложнений сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний. Значимая депрессивная симптоматика отражает повышенную вероятность атерогенных дислипидемических расстройств, атеросклеротического поражения периферических артерий и клапанов сердца, ремоделирования миокарда и бессимптомного формирования диастолической дисфункции.
-
Двухнедельное курсовое применение мексидола (внутривенно капельно, 300 мг в сутки) и -липоевой кислоты (внутривенно капельно, 600 мг в сутки) в рамках комплексного лечения приводит к снижению выраженности отдельных симптомов депрессии с параллельным улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2008), III съезда кардиологов УрФО (Тюмень, 2008), 2-го Российско-Чешского медицинского Форума «Инновационные технологии в медицине» (Чехия, Брно, 2008), 3-го Международного Российско-Китайского фармакологического симпозиума (Китай, Харбин, 2008), а также VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2008).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину; внутренних болезней; внутренних болезней и военно-полевой терапии; внутренних болезней и семейной медицины; внутренних болезней и эндокринологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры терапии, функциональной диагностики, профессиональной и семейной медицины ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» с привлечением врачей отделения функциональной диагностики МУЗ «Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1» г. Челябинска.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в клинической практике эндокринологического отделения МУЗ «Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1» г. Челябинска.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых представлены на страницах журнала «Клиническая медицина», рекомендованного ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
