Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе пиелонефрита 10
1.2. Особенности свертывающей системы крови у больных пиелонефритом. Методы коррекции 20
1.3. Перспективы клинического применения а-липоевой кислоты в лечении воспалительных заболеваний 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования 34
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.3. Специальные методы исследования 47
2.4. Методы статистического анализа 51
Глава 3. Результаты собственных исследований ...52
3.1. Характеристика процессов липопероксидации, липидного состава цитомембран тромбоцитов и показателей коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных пиелонефритом 52
3.2. Особенности процессов липопероксидации, липидного состава тромбоцитов и показателей свертывающей системы крови у больных острым пиелонефритом в зависимости от клинико-лабораторных проявлений заболевания 63
3.3. Влияние а-липоевой кислоты на процессы липопероксидации, липидный состав мембран тромбоцитов и состояние коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных ОП 72
Заключение 87
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Современные представления об этиологии и патогенезе пиелонефрита
- Особенности свертывающей системы крови у больных пиелонефритом. Методы коррекции
- Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования
- Характеристика процессов липопероксидации, липидного состава цитомембран тромбоцитов и показателей коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность исследования
Распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) в России составляет порядка 1000 случаев на 100 000 населения в год [61]. Ведущее место в структуре ИМП занимает пиелонефрит, доля которого превышает все заболевания почек вместе взятые, при этом ежегодно 1% населения Земли заболевает пиелонефритом [65]. Частота развития острого пиелонефрита (ОП) в России составляет 0,9-1,3 млн. случаев в год [60]; по данным областного бюро медицинской статистики, отчетам урологических отделений стационаров юга Тюменской области, ОП составляет от 20 до 33% от числа всех госпитализированных [66, 79].
ОП является одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста [64, 96, 145]. В течение года у 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет имеет место, по крайней мере, один эпизод заболевания [63, 144, 183].
Вопросы, касающиеся этиологии, механизмов развития пиелонефрита, достаточно широко освещены в трудах отечественных и зарубежных ученых [61, 73, 123, 140, 148, 198].
В настоящее время в патогенезе пиелонефрита большое значение придается мембранопатологическим процессам, в частности: процессам липопероксидации, избыточной активности эндогенных фосфолипаз, дефициту антиоксидантов, которые реализуют своё патологическое действие в очаге воспаления. Данные аспекты патогенеза наиболее изучены при хроническом пиелонефрите [14, 20, 42, 114, 117].
Однако, несмотря на широкий спектр выявленных патологических факторов, некоторые вопросы, касающиеся роли конкретных механизмов мембранодестабилизации в развитии ОП недостаточно хорошо изучены и требуют дальнейшего уточнения.
До настоящего времени нет единого мнения о состоянии коагуля-ционного гемостаза у больных ПН. Большинство исследований, направленных на изучение состояния свертывающей системы крови и фибри-нолиза у больных ПН, проводились в 70-80 гг. прошлого века и были посвящены изучению данной проблемы при хроническом пиелонефрите [10, 39, 46, 98]. В доступных источниках литературы данные о состоянии свертывающей системы крови у больных острым пиелонефритом носят единичный характер [97, 98].
У больных хроническим пиелонефритом установлена активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на фоне интенсификации процессов пероксидации липидов в тромбоцитах и резкого угнетения активности антиоксидантной системы [35]. Данных о состоянии агрегаци-онной активности при остром пиелонефрите в литературных источниках нами найдено не было.
С учетом имеющихся сведений о роли тромбоцитарного звена гемостаза на фоне активации перекисного окисления в развитии микробного воспаления в почках, представляется целесообразным применение антиоксидантных препаратов в лечении острых и хронических пиелонефритов [35]. По некоторым данным, применение антиоксидантных препаратов у больных с эндогенной интоксикацией на фоне патологического процесса в почках сопровождается снижением интенсивности ли-попероксидации, что позволяет их рекомендовать для включения в схемы традиционной терапии [16].
Идеальным антиоксидантом ряд исследователей считают а-ЛК [9, 24, 116], так как она действует как жиро- и водорастворимое соединение, обладает высокой скоростью проникновения через клеточные мембраны, является эффективной «ловушкой» для свободных радикалов [24, 116]. Помимо этого, а-ЛК может взаимодействовать с другими соединениями, восстанавливая пул антиоксидантов в организме, она необходима для нормального функционирования цикла витамина Е, цикла
витамина С и генерации убихинона Qio, являющихся одними из основных звеньев антиоксидантной защиты в организме [9, 24]. Уникальные свойства а-ЛК позволили применять ее препараты при различных заболеваниях, сопровождающихся окислительным стрессом [186, 187].
Поскольку применение а-ЛК в комплексной терапии воспалительных заболеваний почек, в частности пиелонефритов, является малоизученным аспектом, на наш взгляд, представляется весьма актуальным исследование эффективности приема данного препарата при пиелонефритах.
Выше перечисленный круг проблем и создаёт необходимость комплексного изучения патогенетических механизмов острого пиелонефрита, а также определения роли влияния а-липоевой кислоты на процессы липопероксидации и коагуляционного звена гемостаза и агрегационнои активности тромбоцитов при данном заболевании.
Цель
Оценить процессы дестабилизации цитомембран тромбоцитов и показатели коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза при остром пиелонефрите, а также возможности их коррекции а-липоевой кислотой .
Задачи
1. Исследовать активность процессов липопероксидации, состояние
антиоксидантной защитной функции, структурно-функциональное со
стояние липидной фазы мембран тромбоцитов у больных ОП с учетом
выраженности основных клинических синдромов заболевания.
Изучить состояние агрегационнои функции тромбоцитов и состояние коагуляционного звена гемостаза у больных ОП в зависимости от выраженности основных клинических синдромов заболевания.
Оценить эффективность влияния а-ЛК в составе комплексной терапии на основные клинико-лабораторные проявления заболевания,
-7-процессы пероксидации липидов и показатели коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных ОП.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено исследование процессов липопероксидации, состояния антиоксидантной защиты и липидной фазы мембран тромбоцитов во взаимосвязи с показателями коагуляционного звена гемостаза и агрегационной активностью тромбоцитов у больных ОП.
Показано, что у больных ОП отмечена активация процессов липопероксидации на фоне незначительного изменения уровня а-токоферола, повышения содержания ОХС в мембранах тромбоцитов, уровня фибриногена и Д-димеров и некоторого снижения скорости агрегации тромбоцитов с индуктором агрегации АДФ. Данные изменения тесно взаимосвязаны с основными клиническими проявлениями заболевания.
Впервые установлено, что использование а-ЛК в составе комплексной терапии ОП способствует более быстрому субъективному улучшению состояния, более выраженному влиянию на маркеры активности воспалительного процесса и сокращению времени пребывания больных в стационаре, а также сопровождается выраженным антиокси-дантным эффектом, влияет на липидный состав мембран тромбоцитов, оказывает существенное влияние на показатели гемокоагуляции.
Практическая значимость исследования
Полученные результаты состояния процессов липопероксидации и антиоксидантной защитной функции в мембранах тромбоцитов у больных ОП, могут быть использованы в практическом здравоохранении как дополнительные диагностические маркеры активности воспалительного процесса в почках.
Исследование состояния коагуляционного звена гемостаза, включая определение Д-димеров, а также агрегационной активности тромбо-
-8-цитов с индуктором агрегации АДФ в концентрации 20 мкМ могут быть предложены как дополнительные критерии тяжести течения заболевания, а также могут быть использованы для ранней диагностики нарушений гемостаза при ОП и назначения адекватной терапии при данном заболевании.
Полученные клиническо-биохимические показатели эффективности применения а-ЛК позволяют рекомендовать применение указанного препарата в составе комплексной терапии ОП в суточной дозе 600 мг, начиная с острого периода заболевания, в течение 1 месяца.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с ОП выявлены изменения процессов липопероксидации и структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов, которые зависят от выраженности основных клинических проявлений заболевания.
У больных ОП установлено повышение уровня фибриногена и Д-димеров на фоне тенденции к повышению активности антитромбина III и тенденции к снижению скорости агрегации тромбоцитов с индуктором агрегации АДФ в концентрации 20 мкМ. Данные изменения коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза имеют зависимость от выраженности клинических проявлений заболевания.
У больных ОП использование в комплексной терапии а-липоевой кислоты приводит к достоверному более быстрому купированию основных клинических проявлений заболевания (болевого, интоксикационного, дизурического синдромов), нормализации уровня маркеров воспалительного процесса, а также восстановлению структурно-функционального состояния мембран тромбоцитов и показателей коагуляционного звена гемостаза по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию ОП.
-9-Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых изданиях, 2 статьи в местной печати и 3 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.
Апробация работы
Состоялась 21 апреля 2009 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Основные положения диссертации доложены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2008).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 127 отечественных и 85 иностранных источников. Работа содержит 25таблиц и 8 рисунков.
Современные представления об этиологии и патогенезе пиелонефрита
В настоящее время неосложненные ИМП относятся к числу наиболее распространенных заболеваний как в амбулаторной, так и в госпитальной практике [48, 61, 63, 144, 183].
Самым частым поражением почек во всех возрастных группах является острый пиелонефрит, на долю которого приходится 14% всех заболеваний этого органа [54, 93, 95, 144]. Частота возникновения ОП в США ежегодно составляет 250 тыс. случаев [160, 176]. Согласно сборной статистике, в среднем, 1% людей на Земле каждый год заболевает пиелонефритом [65]. В 17,6% случаев острый пиелонефрит является первичным [89]. О частоте пиелонефритов свидетельствуют также секционные данные: пиелонефрит обнаруживается в 10-20% вскрытий погибших от различных заболеваний [18, 168]. По расчетным данным, частота развития ОП в России составляет 0,9-1,3 млн. случаев в год [60]. По данным областного бюро медицинской статистики, отчетам урологических отделений стационаров юга Тюменской области, ОП составляет от 20 до 33% от числа всех госпитализированных [66, 79].
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей в целом и ОП в частности имеют важное медико-социальное значение, поскольку являются одними из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Среди больных всех возрастов большинство составляют женщины, соотношение между ними и мужчинами колеблется от 1:3 до 1:30 [64, 96, 145]. В течение года у 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет имеет место, по крайней мере, один эпизод заболевания [63, 144, 183]. Высокая частота рецидивирования заболевания у них связана не только с анатомо-физиологическими особенностями (короткая и широкая уретра, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище), но и с некоторыми социальными аспектами, такими как раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, пренебрежение правилами безопасного секса, а также бесконтрольное применение антибактериальных препаратов [61, 88, 93, 161, 195].
Эпидемиологические исследования также позволили выявить ряд других подверженных риску развития инфекции мочевыводящих путей групп населения, к числу которых относятся пожилые, пациенты с поражением спинного мозга, страдающие сахарным диабетом, рассеянным склерозом или СПИДом, а также люди с врожденными аномалиями мочеполовой системы [144].
В основе развития пиелонефрита лежит: 1. Генетический дефект. Важным моментом является большая плотность рецепторов на слизистой оболочке мочевыводящих путей к микроорганизму-комменсалу; имеются также генетически обусловленные изменения иммунитета, которые носят неспецифический характер [123]. Показанная в нескольких исследованиях наследственная склонность к развитию рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей может объясняться особенностями строения уроэпителия, однако этот вопрос окончательно не изучен [194]. 2. Для реализации генетического дефекта необходимо воздействие «второго удара», который может носить неспецифический характер: нарушение уродинамики, снижение реактивности организма в целом [123]. 3. Повышение давления в мочевыводящей системе и рефлюкс. В почечную ткань, по-видимому, попадает не инфицированная моча, и не микроб как таковой, а моча, содержащая иммунные комплексы. Важным моментом является плотность распределения рецепторов на эпителии — чем выше плотность, тем больше фиксируется микроорганизмов и тем более выражено образование иммунных комплексов [32, 123]. 4. Заброс иммунных комплексов в сосочковую зону. Важную роль играют нарушения гемодинамики, лимфооттока, стаз, отек почечной ткани [123]. РІммунньїе реакции не ограничиваются развитием только так называемого инфекционного иммунитета, свидетельством аутоиммунных процессов является обнаружение иммунных комплексов (антител, соединенных с фимбриями микроорганизмов) на базальных мембранах канальцев и циркулирующих противопочечных аутоантител [32]. 5. Важным компонентом в развитии пиелонефрита является сложное взаимодействие клеточных реакций (пролиферация, экссудация, альтерация), межклеточных реакций (аутокринные, паракринные, эндокринные) с участием вазоактивных пептидов, комплемента, интер-лейкинов и т.д. [123]. 6. Особую роль с начала воспалительного процесса в почках играют полиморфно-ядерные лейкоциты, от активности и завершенности фагоцитоза которых зависят интенсивность и продолжительность воспалительной реакции [32, 33]. Доказано, что у больных с рецидивирующими инфекциями мочевых путей имеются изменения местного иммунитета в виде нарушения отдельных функций нейтрофилов (хемотаксис, фагоцитоз, бактерицидная функция) [137, 150], снижения активности интерлейкина-2 [142] и уровня интерлейкина -8 в моче [146, 150], а также секреторного IgA [202, 205], который блокирует прикрепление бактерий к эпителиальным клеткам.
Указанные механизмы развития более характерны для хронического пиелонефрита, чем для острого: ОП может иметь отчетливо инфекционную природу, характеризуется обратимостью; иммунные нарушения носят вторичный характер; генетическая предрасположенность не прослеживается; роль комменсалов в развитии заболевания менее отчетлива [123].
Среди многочисленных факторов, играющих роль в развитии пиелонефрита, первостепенное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, нарушения уро-динамики [96], а также взаимодействие факторов, связанных с больным и возбудителем [72, 171].
Уропатогенные микроорганизмы. Около 80% пиелонефритов вызывается грамотрицательной флорой [92, 112, 166]. Однако, по данным M.G.Bergeron [130], в последние годы отмечается постепенное увеличение доли грамположительной флоры (Enterococci, Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus saprophyticus, Corinebacterium группы D2). В целом, среди возбудителей пиелонефритов лидирует E.coli, которая обнаруживается примерно у 80% пациентов [130, 138, 149, 196]. На втором месте, по данным разных авторов находится Proteus mirabilis - 14-16% [112], Enterococci - 21% [18], Klebsiella pneumoniae - в 12-15% случаев [175].
Особенности свертывающей системы крови у больных пиелонефритом. Методы коррекции
Многие заболевания почек, с одной стороны, могут приводить к расстройству микроциркуляции (вплоть до развития синдрома диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания крови - ДВС-синдром), а с другой стороны, могут быть следствием этого или подобного ему нарушения гемостаза [99, 111].
При заболеваниях почек происходит нарушение сопряженных взаимоотношений между системой гемостаза (включая свертывающее и противосвертывающее звено), комплемента и калликреина [98]. Важную роль в активации некоторых гемостатических факторов играет Сз компонент комплемента, который обладает еще и цитолитическим действием, оседая на мембранах клеток и разрушая почечную паренхиму [104].
Известно, что в почках человека и животных содержится комплекс факторов свертывания крови и фибринолиза, высвобождающихся в кровь и мочу. В почечной паренхиме были обнаружены чрезвычайно активные тромбопластические вещества: в корковом слое почки они сохраняют свою активность при разведении в 10000 раз, а в мозговом слое - в 5000 раз [102]. Корковый и мозговой слои содержат также антигепариновые вещества; факторы, участвующие в образовании протромбина-зы по внутреннему пути; фибриназу, активаторы и ингибиторы фибринолиза; гепарин и антитромбин III [98, 102].
Почки способны повышать тромбопластическую, антигепариновую, а также фибринолитичискую активность протекающей через них крови. Экскреция гемокоагулирующих и фибринолитических соединений происходит не только в кровь, но и в мочу, где обнаруживают соединения, аналогичные факторам II, VII, V, VIII, и естественные антикоагулянты [98].
Хронические почечные заболевания (в частности, хронический пиелонефрит) характеризуются наибольшими изменениями микроциркуляции и реологических свойств крови. При этом, помимо сосудистых нарушений, проявляющихся чаще всего усилением тонуса микрососудов и уменьшением количества функционирующих капилляров характерно наличие внутрисосудистых изменений [74, 78]. Так, методом капилляроскопии бульбарной конъюнктивы и ногтевого валика при пиелонефрите обнаружены неравномерность калибра и извитость отдельных венул и агрегация эритроцитов в венулах и капиллярах [74]. Наряду с этим, нарушения в системе микроциркуляции стимулируют высвобождение в определенной последовательности комплекса медиаторов воспаления: биогенные амины, вещества системы Хагемана, система комплемента, лимфокины, тромбоксан, простагландиновая система [78].
До настоящего времени нет единого мнения о состоянии коагуля-ционного гемостаза у больных ПН. Большинство исследований, направленных на изучение состояния свертывающей системы крови и фибри-нолиза у больных ПН, проводились в 70-80 гг. прошлого века и были посвящены изучению данной проблемы при хроничском пиелонефрите. В доступных источниках литературы данные о состоянии свертывающей системы крови у больных острым пиелонефритом носят единичный характер.
При этом одни авторы обнаруживали при данном заболевании усиление свертывания крови, снижение фибринолиза, повышение уровня фибриногена [5, 46, 75, 84, 97]. Другие исследователи, напротив, выявляют при этом заболевании тенденцию к гипокоагуляции [10, 39 44, 86]. В то же время существует мнение, что нарушение гемокоагуляции при хроническом пиелонефрите проявляется диссоциацией гипер- и гипо -22-коагулятивных признаков [10, 93]. Так, по данным Б.Н. Безбородько и Л.П. Сахно (1971), при хронических некалькулезных ПН изменения в свертывающей системе крови носят гипокоагулолабильный характер, а у больных хроническим калькулезным ПН изменения в системе гемо-коагуляции носят разнонаправленный характер с более выраженной тенденцией к гипокоагуляции до лечения и с наклонностью к гиперкоагуляции после проведенного комплексного лечения [10].
Есть данные, что изменения в системе свертывания крови у больных первичным некалькулезным ПН обнаруживаются лишь при нарушении функции почек [10]. В качестве основных причин нарушения ге-мокоагуляции при хронической почечной недостаточности указываются дефицит плазменных факторов коагуляции и приобретенные тромбоци-топатии [98].
У больных ПН часто выявляются гиперкоагуляция и тромбинемия [5, 46, 97], что свидетельствует о высокой степени риска развития ДВС-синдрома [82, 98]; у таких пациентов часто усиливается освобождение 4-го пластиночного фактора, что служит проявлением внутрисосуди-стой агрегации тромбоцитов и выхода из них антигепаринового фактора [74].
Хронический ПН без признаков почечной недостаточности, как правило, сопровождается угнетением фибринолиза [5, 46, 97]. У больных острым калькулезным ПН установлено существенное ослабление внутреннего механизма фибринолиза, реализуемого путем активации системы ХПа - калликреин - кининоген - плазминоген - плазмин. При хроническом ПН нарушения функций фибринолитической системы аналогичны таковым при остром ПН [98].
При ПН отмечается уменьшение содержания С3 компонента комплемента в сыворотке крови больных. Скорее всего, уменьшение фракции С3 комплемента обусловлено его депонированием в почках, с последующим участием в разрушении клеточных мембран почечной тка -23-ни. Снижение Сз компонента комплемента в сыворотке больных является, по-видимому, важной причиной толерантности контактной фазы ге-мокоагуляции и угнетения ферментативного фибринолиза [98, 104].
Локальная внутрисосудистая коагуляция в почках не всегда сопровождается выраженными изменениями свертывающей системы и фибринолиза в общем кровотоке. Поэтому для выявления внутрипочечных фибриновых депозитов и местной дисфункции фибринолиза важную роль играет определение фибринолитической активности мочи, а также ее тромбопластических свойств. У больных ПН снижены фибринолити-ческая и антитромбиновая активность мочи [46], что может быть связано со снижением синтеза урокиназы и с фильтрацией плазменных ингибиторов фибринолиза [98].
В последнее время все больше внимания стало привлекать определение в крови моче больных пиелонефритом продуктов деградации фибрина, образующихся под действием фибринолитических ферментов, особенно плазмина. Концентрация продуктов деградации фибрина в крови и моче может изменяться в зависимости от тяжести патологического процесса, наличия почечной недостаточности [98].
Указанные нарушения имеют тесную связь с активностью пиелонефрита. Так, растворимые фибрин-мономерные комплексы и тромби-немия при пиелонефрите в фазе активного воспаления выявляются у 37% больных, а в фазе ремиссии лишь у 17%. Хорошо известно также, что пиелонефрит, как и ряд других инфекционных процессов, может осложняться ДВС-синдромом и тромбозами, особенно при генерализации процесса и развитии сепсиса, при котором диссеминированное свертывание крови и септическая микротромбоэмболия обнаруживаются в 100% случаев [22, 67].
Общая характеристика наблюдаемых больных и методов исследования
Объектом настоящего исследования явились 110 пациентов с острым пиелонефритом, средний возраст — 24,2±6,4 г. Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводилось на базе отделения урологии ТОКБ №2 (главный врач Сливкина Н.А.) в течение 2005-2008 гг.
Критериями включения пациентов в группу исследования явились: - Острый пиелонефрит, - женский пол, - возраст 18-40 лет, - наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и проводимых клинико-лабораторных исследований. Критерии исключения: - Воспалительные заболевания репродуктивной системы, - сахарный диабет, обострение хронических заболеваний внутренних органов, инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, злокачественные новообразования, - алкогольная или лекарственная зависимость, - участие в другом исследовании с применением лекарств в течение последнего месяца.
Диагноз ОП устанавливался в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (2004г.) на основании полного клинико-лабораторного и ультразвукового обследования. Для верификации диагноза ОП использовались следующие диагностические критерии [59]: - характерная клиническая картина: боли в поясничной области, ди-зурические проявления, лихорадка, лейкоцитоз в OAK, лейкоциту-рия; - бактериурия 105 КОЕ уропатогенов в средней порции мочи; - данные ультразвукового исследования: увеличение почки в размерах, утолщение ее паренхимы и снижение подвижности органа при дыхании.
У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка, билирубина. Всем пациентам проводилось выделение возбудителей инфекций мочевыделительной системы с определением их чувствительности к противомикробным средствам в соответствии со стандартами NCCLS-99.
Инструментальные методы включали ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости. Для исключения воспалительных заболеваний репродуктивной системы пациентки осмотрены гинекологом со взятием мазков из влагалища.
Специальные методы исследования включали определение активности процессов липопероксидации, антиоксидантной системы и структурных параметров клеточных мембран Тр, для чего оценивался уровень содержания ДК, МДА, содержание а-ТФ, уровень ОХС и ОФЛ. Состояние коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза оценивалось по данным коагулограммы, включая определение Д-димеров, и показателям агрегационной активности тромбоцитов.
После оценки исходных показателей больным проводилась комплексная медикаментозная терапия ОП по общепринятым рекомендациям, включающая в себя назначение антибактериальных препаратов, уроантисептиков и дезинтоксикационных средств.
Для изучения в сравнительном аспекте влияния а-липоевой кислоты на клинические проявления, состояние мембран тромбоцитов, а также реологические свойства крови после скрининга больные были разделены на две группы:
I группа- 56 пациентов с ОП, получавших в течение 30 дней стандартную терапию пиелонефрита: антибактериальные препараты - цефа-лоспорины III поколения, фторхинолоны, уроантисептики, дезинтокси-кационная терапия, а после выписки - канефрон-Н и уроантисептики. II группа - 54 больных ОП, получавших дополнительно к стандартной терапии а-липоевую кислоту (препарат «Тиоктацид-600», Pliva.
Характеристика процессов липопероксидации, липидного состава цитомембран тромбоцитов и показателей коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных пиелонефритом
Как следует из данных литературы, у больных с хроническим пие-лонфритом отмечается активация перекисного окисления липидов и снижение содержания жирорастворимых антиоксидантов в мембранах эритроцитов [20, 42]. Кроме того, у больных с ПН зарегистрировано снижение активности основных ферментов антиоксидантной системы — супероксиддисмутазы, каталазы [117, 118, 122], полученные результаты свидетельствуют о широком спектре взаимодействий между ферментами антиоксидантной системы и активностью воспаления, факторами неспецифической и гуморальной защиты, функциями почек [117, 118].
Инфекцию можно рассматривать как неспецифический фактор стресса, который изменяет гормональный статус организма и провоцирует перестройку липидной части мембраны. В то же время, любые качественные изменения мембран клеток будут сопровождаться теми или иными функциональными нарушениями, в первую очередь активацией процессов липопероксидации. Деструкция клеточных мембран может стимулировать порочный круг иммунопатологических процессов [143, 191] и нанести организму вред больший, чем сам инфекционный агент [69].
Представляется возможным предположить, что при ОП в клеточных мембранах тромбоцитов развиваются изменения, сходные с таковыми при других состояниях, сопровождающихся окислительным стрессом, которые могут привести к гиперактивации тромбоцитов и усилению процессов тромбообразования [4, 13, 21, 40, 55, 114].
Как следует из приведенных в таблице 8 данных, у пациентов с ОП в мембранах Тр отмечается достоверно превышающий показатели контрольной группы (р 0,01) уровень концентрации первичных продуктов липопероксидации - ДК. По данным литературы, именно ДК обладают наибольшими токсичными свойствами в плане повреждения внутриклеточных органелл, мембранных липопротеидов, белков, ферментов трансмембранного транспорта [45, 147]. Среднее содержание ДК в мембране Тр у больных ОП составило 18,94±8,27 нмоль/мл, что в 1,4 раза выше уровня контрольной группы.
Наряду с ростом содержания ДК, у данной группы пациентов достоверно (р 0,05) выше концентрация МДА относительно контроля (в 1,4 раза). МДА образуется из арахидоновой кислоты под воздействием активных форм кислорода [113, 167], его альдегидные группы способны вступать в реакцию с амино-группами белков и нуклеотидов с образованием прочных внутри- и межмолекулярных сшивок (в том, числе ко-валентных связей типа шиффовых оснований). Данный процесс сопровождается повреждением тонкой структурной организации молекул биополимеров и, как следствие этого, нарушением их нормального функционирования [41].
Повышение концентрации МДА заслуживает внимания еще и потому, что именно с этой группой соединений связывается дозозависи-мая реакция на воздействие индукторов агрегации [119]. Кроме того, концентрация МДА в организме больного служит маркером степени эндогенной интоксикации. Как правило, высокое содержание МДА соответствует тяжелой степени эндогенной интоксикации [52].
Следует отметить, что содержание основного жирорастворимого антиоксиданта а-ТФ в мембранах Тр у больных ОП существенно не отличалось от уровня здоровых лиц (таб. 8). В клеточных мембранах а-ТФ удаляет свободные радикалы, защищает липосомы и мембраны Тр от переоксидации [184], служит регулятором мембраносвязанной фос-фолипазной активности клетки [87, 162]. Взаимодействие а-ТФ с мембранными ФЛ снижает пассивную проницаемость биомембран для воды, ионов, низкомолекулярных соединений, нормализует микровязкость липидного бислоя и физико-химические параметры мембран [114, 207].
Избыточное накопление продуктов липопероксидации может привести к нарушению липид-белковых взаимосвязей и выходу липидов из мембран, так как основной точкой приложения нерегулируемой активации свободно-радикального окисления липидов являются фосфолипиды клеточных мембран [106]. В свою очередь, ФЛ являются важнейшей составной частью липопротеинов мембран и других клеточных структур, участвуют в трансмембранном переносе, в активации ряда энзимов, в процессах свертывания крови [23, 26].
Показатели липидной структуры мембран тромбоцитов у больных ОП (таб. 9) также имели достоверные отличия от здоровых лиц: у больных ОП содержание ОФЛ было достоверно ниже, а ОХС достоверно выше по сравнению с контрольной группой, что нашло отражение в достоверно более высоком значении соотношения ОХС/ОФЛ (соотношение ОХС/ОФЛ у больных с ОП составляло 3,29+2,08, что в 3,86 раза выше, чем в группе практически здоровых лиц).
Увеличение концентрации ОХС в липидном бислое клеточных мембран Н.М. Сторожок предлагает рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание стабильности липидного мат-рикса в условиях дефицита фосфолипидов [106]. На наш взгляд, особое значение приобретает не столько сам факт возрастания ОХС в липидной фазе мембраны, сколько избыточное его накопление, так как до определенных пределов ХС выполняет роль конденсатора липидного бислоя, увеличивая плотность его упаковки, тем самым ограждая интрацеллю-лярное пространство от экстремальных воздействий извне [197].
Однако обогащение мембран Тр холестерином на фоне уменьшения содержания ОФЛ отличается не только увеличением жесткости липидного бислоя, но и повышением числа мест связывания для эндопе-роксидов, активацией метаболизма арахидоновой кислоты в ответ на воздействие тромбином и коллагеном и повышением чувствительности к индукторам агрегации [26, 153].
В настоящее время считается доказанным, что процессы липопе-роксидации и свертывание крови тесно связаны между собой [26, 68]. Продукты липопероксидации модифицируют структурное состояние биомембран, что способствует ускорению реакции высвобождения и выход в кровоток тромбоцитарных факторов свертывания. При этом установлено, что скорость протекания реакций липопероксидации и накопление липоперекисей в тромбоцитарных мембранах на порядок выше, чем в других форменных элементах крови, и именно Тр составляют прооксидантный потенциал плазмы, запуская каскад «тробоге-нез— активация липопероксидации в тромбоцитарных мембранах— реакция высвобождения— активация тромбиногенеза» [26].
![Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и перекисное окисление липидов в тромбоцитах при хроническом пиелонефрите [Электронный ресурс]](/i/i/4504/185310.png "Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и перекисное окисление липидов в тромбоцитах при хроническом пиелонефрите [Электронный ресурс] Гудкова Татьяна Владимировна")
