Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на успехи современной медицины, туберкулез остается одним из наиболее социально-значимых инфекционных заболеваний (Берестова А.В., 1999; Хоменко А.Г., 1997, 1998; Шилова М.В., 1999, 2003). В последние десятилетия отмечается негативный патоморфоз как легочного, так и внелегочного туберкулеза (Гринберг Л.М. и др., 1996, 1997, 2005). В ряде публикаций современная ситуация в России характеризуется как эпидемия туберкулеза (Соколов В.А., 2002; Соловьева И.П., 1998; Сон И.М., Литвинов В.И., Стародубов В.И., Сельцовский П. П., 2002). При этом туберкулезные поражения костей и суставов занимают существенное место в проблеме внелегочного туберкулеза. Важно отметить, что рост числа очаговых туберкулезных поражений костей у детей в настоящее время все чаще связывают с БЦЖ-этиологией. По данным ряда авторов БЦЖ-оститы, относящиеся ко II категории осложнений БЦЖ вакцинации (приказ МЗ РФ №109 от 2003г.), составляют не менее 75% среди всех больных детского возраста с локальными туберкулезными очагами в костной ткани (Аксенова В.А. и др., 2001; Аксенова В.А., Мушкин А.Ю., Коваленко К.Н. и др., 2007; Гринберг Л.М., 2008; Коваленко К.Н., Мушкин АЛО. и др., 2004,2006,2007).
Для защиты от развития самых опасных клинических форм туберкулеза (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и пр.) применяется живая агтенуированная вакцина БЦЖ (штамм m.bovis). БЦЖ-вакцинация проводится почти всем детям на 3 сутки в роддоме. Однако, в связи с все возрастающим количеством осложнений БЦЖ-вакцинации, и, в том числе, развитием смертельно опасных генерализованных форм БЦЖ-инфекции у иммуносупрессивных пациентов (Аксенова В.А., 2001), в большинстве экономически развитых стран отказались от массовой вакцинации новорожденных (Дания, Германия, Франция, Швеция, Чехия и др.). В этих странах вакцинация БЦЖ проводится только в группах детей с наибольшим риском заболевания туберкулезом (контактные с больными активными формами туберкулеза и пр.).
Следует отметить, что до сих пор не сформулированы четкие критерии диагностики БЦЖ-оститов, предложены лишь косвенные признаки, позволяющие предположить БЦЖ этиологию процесса, а достоверный диагноз может быть основан только на культуре МБТ и верификации ее как M.bovis-BCG (Коваленко К.Н., Мушкин А.Ю., Ватутина В.В., Оттен Т.Ф., 2004). При этом вопрос о достоверном подтверждении БЦЖ-этиологии туберкулезных поражений у детей особо важен с учетом юридических и социальных аспектов проблемы.
В начале 2009 года появились данные о том, что в Российской Федерации разработан препарат Диаскинтест, предназначенный для постановки внутрикожной пробы с целью оптимизации диагностики туберкулеза, оценки активности процесса, дифференциальной диагностики туберкулеза, дифференциальной диагностики инфекционной аллергии и связанной с вакцинацией BCG (гиперчувствительности замедленного типа), наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими тестами. Особое значение препарат Диаскинтест имеет для проведения дифференциальной диагностики между «натуральными»1 и БЦЖ-оститами. В клинических исследованиях, проведенных Мушкиным А.Ю., установлено, что у всех 20 обследованных детей, больных верифицированными BCG-оститами, внутрикожная проба с препаратом Диаскинтест оказалась отрицательной, а реакция с туберкулином (2ТЕ ППД-Л) - положительной (Медников Б.Л, Слогоцкая Л.В., 2009; Пальцев М.А., Киселев В. И., Барановский П. М., Рудых И. В. 2009).
В условиях эпидемии СПИДа проблема массовой БЦЖ вакцинации приобретает особое значение. Остается неясным как поведет себя вакцинный штамм БЦЖ у больных при ВИЧ инфекции. В литературе имеются единичные сообщения о возможности развития генерализованных поражений в этих случаях (Карачунский М.А., 2000; Никитина Л. В., 2007; Пархоменко Ю.Г., 2003; Покровский В.И. 2001; Семенцов И.Я. 2000; Armbruster С, 1990; Hesseling А.С. 2003).
Следует подчеркнуть, что описания патоморфологической картины при туберкулезном поражении костей относятся к 50-60 годам прошлого века и основаны на данных, полученных при исследовании аутопсий (Корнев П.Г. 1953; Чистович А.Н. 1961). Сведений о прижизненной морфологии туберкулезных оститов в литературных источниках мы не нашли. Нет сведений и по вопросу возможных морфологических особенностей БЦЖ-поражений, а таковые возможны по аналогии с описанными морфологическими особенностями микобактериозов, вызванных комплексом М. avium-intracellulare. Поэтому, систематическое изучение патоморфологической картины туберкулезных оститов имеет существенное значение для совершенствования диагностики и, как следствие, лечения и профилактики этих поражений.
Цель исследования: дать патоморфологическую характеристику и выявить патоморфологические особенности (если таковые существуют) туберкулезных оститов различной природы у детей, что будет способствовать совершенствованию диагностики заболевания.
1 Под «натуральным» оститом мы понимаем туберкулезный остит, развившийся в процессе естественного течения туберкулезного процесса у детей, обычно в рамках первичного туберкулеза.
Задачи исследования
Изучить динамику встречаемости туберкулезных оститов у детей в период с 1996 по 2008 гг. по данным централизованного патологоанатомического отделения Свердловского областного противотуберкулезного диспансера.
Дать морфологическую характеристику туберкулезных оститов различной природы у детей в разных фазах активности процесса.
Сравнить морфологические изменения при туберкулезных оститах у детей и туберкулезном спондилите у взрослых.
4. Разработать критерии дифференциальной диагностики
туберкулезных оститов и лангергансоклеточного гистиоцитоза с
поражением костей у детей.
Научная новизна исследования
По данным централизованного патологоанатомического отделения Свердловского областного противотуберкулезного диспансера г. Екатеринбурга показан резкий рост числа заболеваний туберкулезными оститами у детей в последние годы (начиная с 2002 г), и впервые доказана связь большинства случаев туберкулезных оститов у детей с БЦЖ-инфекцией.
Дана патоморфологическая характеристика туберкулезных оститов у детей и впервые показано, что нет достоверных патоморфологических особенностей клеточных реакций при патологии костей, ассоциированной с БЦЖ-инфекцией, в сравнении с «натуральными» туберкулезными оститами, а также при туберкулезных оститах у детей и туберкулезе позвоночника у взрослых.
Определены фазы активности туберкулезного процесса в костях (прогрессирующая, активная и малоактивная), их морфологические критерии, и показано, что особенности клеточных реакций при туберкулезе костей зависят от фазы активности.
Впервые на материале костной ткани проведено иммуногистихимическое исследование фокусов туберкулезного воспаления, и подтверждена ведущая роль клеточного иммунитета в ответе на микобактериальную инвазию.
Впервые на репрезентативном материале разработаны критерии дифференциальной морфологической диагностики туберкулезных оститов и лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей у детей.
Практическая значимость работы
Данная патоморфологическая характеристика туберкулезных оститов у детей позволяет улучшить морфологическую диагностику туберкулеза костей и БЦЖ-оститов, а также дает существенную информацию для достоверного определения фазы активности процесса на
основании морфологических изменений при туберкулезе костей различной природы.
Показана возможность выделения методом ПЦР ДНК M.bovis-BCG из образцов ткани, залитых в парафин, что позволяет проводить ретроспективные исследования после установления морфологического диагноза туберкулезного остита.
Широкое внедрение в повседневную практику предложенных подходов к дифференциальной диагностике «натуральных» туберкулезных и БЦЖ-оститов у детей, а также критериев их отличия от лангергансоклеточного гистиоцитоза с поражением костей, позволит повысить достоверность патоморфологической диагностики туберкулеза костей.
Положения диссертации, выносимые на зашиту
1. В условиях роста числа туберкулезных оститов у детей
предлагается на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных
данных все туберкулезные оститы разделять на «натуральные»,
доказанные (на основании различных методов культуральной и ПЦР-
диагностики) и недоказанные БЦЖ-оститы. При этом показано, что между
выделенными группами нет достоверных морфологических отличий, а
подавляющее большинство туберкулезных оститов у детей являются БЦЖ-
ассоциированными.
2. Патоморфологические изменения при туберкулезных оститах у
детей и туберкулезных спондилитах у взрослых не имеют существенных
отличий и, в первую очередь, обусловлены фазой активности процесса
(фаза прогрессирования, активная и малоактивная фазы).
3. При туберкулезных оститах у детей дифференциальную
диагностику необходимо проводить прежде всего с лангергансоклеточным
гистиоцитозом с поражением костей, для которого, в отличие от
туберкулезного поражения костей, характерно наличие скоплений
гистиоцитов Лангерганса, преимущественно эозинофильный характер
реактивного инфильтрата, а также экспрессия клетками Лангерганса
маркера CD1 а.
Апробация работы
Основные результаты работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2006, 2007, 2008, 2009), научно-практической конференции по инфекционной патологии с международным участием (Москва, 2007), 4 съезде детских онкологов России с международным участием (Москва, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), 27 конгрессе Международной Академии Патологии (Афины, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 45 рисунками, содержит 17 таблиц. Библиография включает в себя 138 наименований отечественных и 72 наименование зарубежных источников.
![Клинико-морфологические особенности эпулисов у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4441/201183.png "Клинико-морфологические особенности эпулисов у детей [Электронный ресурс] Гладилин Дмитрий Юрьевич")
![Единственная артерия пуповины как фактор риска врожденных аномалий развития у живорожденных детей [Электронный ресурс]](/i/i/4405/208633.png "Единственная артерия пуповины как фактор риска врожденных аномалий развития у живорожденных детей [Электронный ресурс] Рогожин Дмитрий Викторович")
![Стоматологическое здоровье детей Омской области, обоснование и подходы к его коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4402/194724.png "Стоматологическое здоровье детей Омской области, обоснование и подходы к его коррекции [Электронный ресурс] Сунцова Виктория Валерьевна")
