Единственная артерия пуповины как фактор риска врожденных аномалий развития у живорожденных детей [Электронный ресурс] Рогожин Дмитрий Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Единственная артерия пуповины (ЕАЛ). Обзор литературы.

1.1. Пуповина как важнейший элемент системы мать-плацента-плод 10

1.2. Популяционная частота 11

1.3. Развитие пуповины 13

1.4. Этиология и патогенез 15

1.5. Ультразвуковая диагностика 16

1.6. Плацентарная недостаточность. 18

1.7. Сочетанные аномалии развития 27

1.8. Задержка внутриутробного развития плода 32

1.9. Перинатальные потери 33

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика исследованных групп 35

2.2. Анализ клинических данных 36

2.3. Макроскопическое исследование материала 37

2.4. Фиксация пуповины, ее вырезка и приготовление микропрепаратов 37

2.5. Изучение и описание микропрепаратов 38

2.6. Статистическая обработка полученных данных 39

Глава 3. Анализ аутопсийного материала плодов с ЕАП

3.1. Морфометрия пуповины (плодный и плацентарный сегменты) 41

3.2. Встречаемость анатомических пороков развития и стигм дисэмбриогенеза 43

Глава 4. Характеристика плацент и новорожденных с ЕАП .

4.1. Анализ макроскопических данных живорожденных и их после дов с ЕАП на валовом биопсийном материале 53

4.2. Морфометрическая оценка пуповины у живорожденных детей 59

4.3. Сравнительная характеристика некоторых социально-биологических показателей в исследуемых группах (ЗА и ЗБ) 66

4.4. Состояние здоровья живорожденных детей с ЕАП 71

4.5. Заболеваемость детей с ЕАП на первом году жизни 90

Глава 5. Особенности патоморфологии последов с единственной артерией пуповины .

5.1. Острая плацентарная недостаточность 92

5.2. Хроническая плацентарная недостаточность 92

5.3. Признаки инфекционной патологии последа 101

5.4. Копменсаторно-приспособительные изменения в последах 104

5.5. Персистенция эмбриональных структур в пуповине Ill

5.6. Анализ гистологических особенностей последов среди детей с ЕАП в зависимости от наличия внутриутробной гипотрофии 113

Глава 6. Обсуждение результатов исследования 122

Выводы... 135

Литература

• Популяционная частота
• Анализ клинических данных
• Встречаемость анатомических пороков развития и стигм дисэмбриогенеза
• Морфометрическая оценка пуповины у живорожденных детей

Введение к работе

Актуальность работы. Среди причин смерти детей первого года жизни второе место занимают врождённые аномалии (после болезней новорождённых). К одним из таких пороков относится единственная артерия пуповины (ЕАП), перинатальные потери при которой, согласно данным литературы, отмечены в широком диапазоне от 8 до 60% случаев (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1997).

Данный порок развития наряду с аномалиями длины пупочного канатика, кистами, различными формами сдавления, аномалиями прикрепления, имеет существенное значение в перинатальной патологии.

Отсутствие одной из артерий пуповины включает состояния, при которых не выявляются какие бы то ни было следы этой артерии или её зачатков. Полное исчезновение одной из артерий может быть результатом не только отсутствия зачатка сосуда, но и вторичной облитерации его на различных стадиях внутриутробного развития.

Согласно данным литературы, при ЕАП в 14-62% случаев обнаруживаются врождённые пороки развития, в 11-50% - хромосомные аберрации и в 18-22% наблюдений отмечаются перинатальные потери (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1997; Rmehart ВК et al., 2000). Вместе с тем, остаётся не ясной роль ЕАП в танатогенезе гибели плодов, в частности, когда она является частью множественных более тяжёлых аномалий, либо имеет самостоятельное значение, или её обнаруживают у здорового новорожденного. До сих пор отсутствует рациональная тактика наблюдения за состоянием плода, критерии оценки ЕАП при множественных пороках развития и как возможного маркера скрытых аномалий у живорожденных детей. Поэтому, её ранняя диагностика представляет большой практический интерес. Многие авторы относят ЕАП к факторам риска возникновения задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). По данным литературы частота ЗВРП варьирует от 6,7% до 5.0% (Rinehart ВК, 2000).

Однако следует отметить, что в доступной мировой литературе практически не встречаются работы посвященные оценке катамнеза детей с ЕАП.

Анализ данных специальной литературы и вышесказанные предпосылки позволили сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель: Определить значение единственной артерии пуповины в антенатальном периоде и её роль как фактора риска возникновения врожденных аномалий развития среди мертворожденных и живорожденных детей.

Задачи исследования:

1. Выявить объективные цифры встречаемости ЕАП среди мертворожденных и живорожденных с учетом морфологического исследования «вала» последов в отдельно взятом регионе (Удмуртская Республика, г. Ижевск).

2. Определить морфометрическую величину суммарной площади двух артерий, вены пуповины и их соотношения при физиологической беременности и сравнить эти показатели в случаях ЕАП.

3. Выявить значение ЕАП среди множественных пороков развития у мертворожденных плодов.

4. Прицельное изучение особенностей патоморфологии последов при ЕАП.

5. С помощью динамического наблюдения (катамнеза) детей с ЕАП определить у них встречаемость врождённых пороков, стигм дисэмбриогене-за и оценить физическое развитие в течение первого года жизни.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение раннего порока развития -единственной артерии пуповины, с регистрацией сопутствующих множественных врожденных аномалий у мертворожденных, а также у живорожденных детей среди «вала» последов в г. Ижевске. Выявлено сочетание этого порока с аномалиями формы плаценты и прикрепления пуповины, а также с незрелостью плацентарной ткани, хронической плацентарной недостаточностью и признаками компенсаторных реакций. Изучение катамнеза у детей с ЕАП выявило сниженные баллы по шкале Апгар при рождении и снижение

8 массо-ростовых показателей. У них чаще регистрировались врожденные пороки развития и стигмы дисэмбриогенеза, чем у новорожденных группы сравнения, поэтому детей с ЕАП следует включать в группу риска для целенаправленной ультразвуковой диагностики возможных аномалий развития. Практическая значимость работы:

6. При визуальном выявлении ЕАП у мертворожденных, следует проводить углублённое патологоанатомическое исследование для полного выявления всего спектра возможных пороков развития плода.

7. При морфологической диагностике ЕАП во время исследования последа у новорожденных необходимо тщательное их обследование в неона-тальном периоде с целью выявления стигм дисэмбриогенеза и возможных врожденных пороков развития.

8. При диагностике ЕАП, ее следует рассматривать как дополнительный показатель ХПН.

9. Представленные данные могут быть использованы как база для аналогичного «эпидемиологического» исследования ЕАП в других регионах.

Внедрение в практику:

10. Заключения о патоморфологическом исследовании последа с ЕАП направляются в родильные дома и детские поликлиники Удмуртской республики.

11. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах нормальной анатомии и педиатрии Ижевской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

Популяционная частота

Для патологоанатома функциональная система мать-плацента-плод представляет особый интерес, так как многие ее компоненты могут быть морфологически изучены и использованы для выяснения причин гибели эмбриона, плода и новорожденного. Уникален в этом отношении послед, так как его можно изучать у живорожденных и тем самым выходить на популя-ционный уровень исследования населения (Милованов А.П., 1999).

Пуповина как важнейший элемент системы мать-плацента-плод, наряду со своей основной ролью проводника крови от плаценты к плоду и обратно, обладает и другими, весьма важными функциями.

Во-первых, покрывающий ее амниальный эпителий входит как весомая часть в околоплодное пространство, а Вартонов студень сообщается посредством многочисленных ячеек и щелей с хориальной пластинкой плаценты.

Во-вторых, сосуды пуповины обладают свойством ритмично сокращаться и способствуют сердечной деятельности эмбриона и плода. Реци-прокная пульсация пупочных артерий, вследствие их спиралевидного хода, передается на стенку вены пуповины и в значительной мере помогает осуществлению оттока артериализированной крови к плоду.

В-третьих, имеются данные о том, что эндотелиальный покров артерий и вены пуповины вырабатывает простагландины, в частности, простациклин, который является мощным вазодилататором и ингибитором агрегации тромбоцитов. Можно предположить переход простациклина в плацентарно-плодный кровоток, а через Вартонов студень, амниальный эпителий и околоплодные воды - в кровеносную систему матери.

Приведенные факты убеждают в необходимости выделения в функциональной системе мать-плацента-плод полноценного элемента - пупови ны, так как ее роль в качестве регулятора плацентарно-пл одного кровотока очевидна (Милованов А.П., 1999).

Частота встречаемости ЕАП во многом зависит от выборки обследованных плодов и новорожденных (Табл. 1). По мнению одних авторов, ЕАП чаще встречается у японских и африканских женщин, а также в Восточной Европе (Ромеро Р. и соавт., 1994; Leung А.К.С., Robson W.L.M., 1989; Nyberg D.A. et al., 1990), другие исследователи считают, что процент ЕАП выше у белых, чем среди азиатов и чернокожих наций (Iaccarino М. et al., 1993). Напротив, есть сообщения, что дети с ЕАП реже встречаются в Японии и среди представителей негроидной популяции (Froehlich L.A., Fujikura Т., 1973). Ранее считалось, что ЕАП чаще отмечается у плодов женского пола (0,85:1), но более поздние исследования этого не подтвердили (Leung А.К.С., Robson W.L.M., 1989; Ромеро Р. и соавт., 1994). ЕАП более часто встречается у юных первородящих, чем у пожилых многорожавших женщин (Leung А.К.С, Robson W.L.M., 1989). Среди состояний, при которых чаще регистрируется ЕАП, следует отметить многоплодную беременность (Nakayama D. et al., 1998). Chow J.S. et al. (1998) проводили ультразвуковое исследование 167 плодов с ЕАП, 12 из которых были от двуплодной беременности.

Представленные в табл. 1 материалы наглядно свидетельствуют о значительной трудности выявления ЕАП на популяционном уровне, поскольку более объективно эта аномалия выявляется при патологоанатомическом исследовании мертворожденных. И, напротив, наверняка уровень ее встречаемости занижен в группах живорожденных, так как существенная часть их последов не подвергается подробному исследованию.

Более объективными могут быть сведения об этой аномалии полученные с помощью эходиагностики, но и в этих случаях констатация ЕАП во многом зависит от квалификации врача. В этой связи, особый интерес представляет морфологически подтвержденная ЕАП при исследовании вала плацент в определенном городе или регионе. Подобная информация в проанализированной литературе отсутствует.

Анализ клинических данных

Ретроспективно (в ЗА и ЗБ группах) исследовали истории развития новорожденных (форма 097) и карты развития ребенка (форма 112у). Из компьютерной базы данных выбраны и проанализированы результаты исследования их пуповин. Согласно специально разработанной анкеты (приложение 1) фиксировались следующие признаки: возраст и вредные условия труда у родителей (определялись в соответствии с «Гигиеническими критериями оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса»); наличие хронической патологии, алкоголизма и наследственной отягощенности; наличие предыдущих беременностей и их исход (самопроизвольные и искусственные аборты); гинекологическая патология (урогени-тальные инфекции, бесплодие и др.), акушерские осложнения в течение настоящей беременности и родов (угрозы прерывания беременности, гестозы, кесарево сечение и др.). Также регистрировалось наличие острой или хронической внутриутробной гипоксии плода, антропометрические данные детей при рождении (масса тела, рост, окружности головы и грудной клетки), оценка по шкале Апгар, абсолютно короткая пуповина (длиной менее 30 см) и длинная пуповина (60 см и более).

При участии доцента кафедры детских болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки к.м.н. Тороповой М.М. проводился осмотр детей с ЕАП, при этом, внимание обращалось на параметры физического развития (масса тела, рост, окружности головы и грудной клетки), наличие стигм дисэмбриогенеза и врожденных пороков развития.

Во 2-й А и Б группах проводилось комплексное изучение всех частей последа: измерение длины, ширины и толщины плаценты, определение массы плаценты без оболочек с культей пуповины не более 1 см, описание формы плаценты (плацента, имеющая ободок или валик, добавочная, двудолевая, окончатая, поясная). Осмотр и оценка состояния плодовой поверхности, вида прикрепления пуповины (краевое, оболочечное, парацентральное, центральное), ее длины (абсолютно короткая пуповина - менее 30см, длинная пуповина - более 60 см) и патологических изменений (наличие гематомы, истинные и ложные узлы пуповины). Из анамнестических данных, отраженных в направлениях на исследование последов обращали внимание на наличие обвитая пуповины вокруг шеи плода, выпадение петель пуповины, ЕАП). Осматривали и оценивали плодные оболочки (цвет, прозрачность) и тип ветвления сосудов (магистральный, рассеянный, смешанный). Далее производился осмотр и оценка материнской поверхности (ретроплацентарная гематома, гематома в толще плаценты, инфаркты, кисты, наличие гемангиом или тератом).

Для гистологического исследования брали 10 кусочков из разных отделов последа: 2 из оболочек, 2 из диаметрально противоположных концов пу повины (проксимальный по отношению к плоду и дистальный), 2 из периферической части ворсинчатого хориона («краевых зон»), 4 кусочка из центральной части ворсинчатого хориона, включая базальную и хориальную пластинки, площадью 1x1 см каждый. Фиксация кусочков осуществлялась 15% водным раствором нейтрального формалина в термостате при температуре 56 в течение 1 часа, после чего материал промывали в проточной воде в течение 5 минут. После проводки, основанной на применении карболового спирта и последовательной проводки по спиртам увеличивающейся концентрации, кусочки заливались в парафин, приготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Встречаемость анатомических пороков развития и стигм дисэмбриогенеза

Проанализировано 46 случаев аутопсий плодов с ЕАП на «валовом» аутопсийном материале с 2000 по 2003 год (1-я группа). Из акушерско-гинекологического анамнеза женщин известно, что в большинстве случаев беременность была прервана по медицинским показаниям вследствие выявления во время УЗИ аномалий развития плода. В 18 случаях (39,1%) беременность была первой. Возраст женщин варьировал от 17 до 41 года (М±т; 24,09±0,91). Плодов сроком гестации до 28 недель - 37 случаев (80,4%), от 28 до 40 недели - 9 (19,6%). Пеобладали дети женского пола -58,8%; мужского - 40,9%, интерсекс был в одном наблюдении (2,2%). Плоды из двоен встретились в 5 случаях, что составило 10,8% от общего числа плодов с ЕАП.

По данным наших исследований в «валовом» аутопсийном материале ЕАП регистрируется в 2,02% случаев. Среди плодов до 27 недель гестации в 3,29%, у мертворожденных в 2,17% наблюдений (табл. 5).

Короткая пуповина на «валовом» аутопсийном материале встречается чаще, чем длинная (50,0% и 4,3% соответственно).

Персистенция эмбриональных структур наблюдалась только в плодном сегменте и зарегистрирована в 38 наблюдениях (82,6%). Эмбриональные структуры были представлены различными вариантами. Персистирование желточного протока - микроскопически на поперечных срезах пуповины, ближе к амниотическому покрову, был виден просвет, выстланный однослойным кубическим эпителием; Персистирующийаллантоис обнаруживался между пупочной артерией и веной, имел вид канала с просветом, выстланным уплощенным кубическим эпителием без признаков секреции:

Прикрепление пуповины к плаценте часто было атипичным. В 5 наблюдениях; (10,8%) регистрировалось оболочечное прикрепление, в 10 (21,7%) краевое.

Пороки развития плода выявлены в 36 наблюдениях (78:,2%). МВПР среди плодов до 27 недель гестации регистрировались в 25 случаях (67,56%), среди плодов;28 недель и старше в 5 наблюдениях (55,55%). При этом изолированных пороков было 6 (13,0%). В структуре изолированных пороков в двух случаях фигурирует гидроцефалия, в трех пороки развития дыхательной системы, в одном наблюдении порок сердца. Сочетанные аномалии у детей с ЕАП в 1-й группе констатированы в 30 (65,2%) наблюдениях. Частота встречаемости отдельных разновидностей пороков на аутопсийном материале согласуется с данными других исследователей (Табл; 6). К сожалению; более поздних литературных данных о спектре врожденных аномалий развития при ЕАП в таком объеме как представлено у S;A. Heifetz (1984), мы не обнаружили:

Примечания: достоверность различия показателей данных S.A. Heifetz (1984) и собственных исследований: р 0,05; р 0,001.

Как видно из таблицы 6, частота встречаемости большинства врожденных аномалий развития в наших наблюдениях при ЕАП на аутопсийном материале не имеет достоверных различий с данными литературы. Исключение составляют дисплазии и дисгенезии почек, spina bifida и нарушение развития долей легких, что, возможно, объясняется относительно малой выборкой в наших исследованиях по сравнению с исследованиями S.A. Heifetz (1984).

Определяли долю врожденных пороков (в процентном отношении) различных систем при МВПР (п=29) в 1-ой группе (табл. 7).

Из таблицы 7 видно, что среди МВПР в первой группе преобладают пороки системы дыхания (гипоплазия и аплазия лёгких, пороки хрящей гортани и др.), желудочно-кишечного тракта (атрезии различных отделов, трахеопи-щеводный свищ- гастрошизис, удвоение кишечной трубки и др.), опорно-двигательного аппарата (косолапость, синдактилия, аплазии различных отделов конечностей и др;).

В 58,62% зарегистрированы врожденные пороки развития мочеполовой системы (подковообразная, шаровидная почка, атрезия уретры, аплазия почек, гидронефроз и др.). Одним из таких пороков является поликистоз почек. Поверхность почек гладкая, под капсулой просвечивает большое количество кист (рис. 1).

У 58,62% плодов выявлены пороки центральной нервной системы (акра-ния, анэнцефалия, рахисхиз, гидроцефалия и др.). При анэнцефалии отмечается отсутствие большого мозга, костей свода черепа и мягких тканей (Рис. 2а). На месте мозгового вещества располагается богатая кровеносными сосудами соединительная ткань с: кистозными полостями, выстланными медуллярным эпителием, глия, единичные нервные клетки, остатки сосудистых сплетений. При рахисхизе (spina bifida) имеется расщелина позвонков с дефектом мозговых оболочек и мягких покровов (рис. 26).

Морфометрическая оценка пуповины у живорожденных детей

Используя морфометрический анализ структур среза пуповины (рис. 8) живорожденных детей на двух уровнях (проксимальный по отношению к плоду и дистальный), выявлено следующее (Таблица 11, 12. Рисунок 8, 9):

В плодном сегменте пуповины с ЕАП, в сравнении с нормальной (с тремя сосудами), достоверно большую относительную площадь занимал ам-ниальный эпителий. Вартонова студня было меньше, большую площадь занимала зона его отека. Стенка вены в двухсосудистой пуповине занимала почти в два раза большую относительную площадь по сравнению с нормой, соответственно и просвет вены при ЕАП был значительно увеличен (в 1,7 раз). Эндотелий вены в пуповине с ЕАП занимал большую относительную площадь.

Мышечная стенка ЕАП была утолщенной, эндотелий занимал большую относительную площадь, а величина просвета достоверно не отличалась от сумм просветов двух артерий в нормальной пуповине.

В плацентарном сегменте пуповины с единственной артерией в сравнении с нормальной (с тремя сосудами) достоверно большую долю занял эпителий амниального покрова. Вартонова студня было меньше. Величина зон отека Вартонова студня не отличалась от таковых в нормальной пуповине. Мышечная стенка вены в пуповине с ЕАП занимала почти в 2 раза большую относительную площадь, соответственно и просвет ее был шире. Эндотелий вены занимал большую относительную площадь по сравнению с нормой.

Мышечная стенка ЕАП занимала большую относительную площадь в сравнении с суммой площадей мышечных стенок двух артерий в нормальной пуповине. Эндотелий ЕАП занял большую относительную площадь. Просвет ЕАП в плацентарном сегменте пуповины был достоверно большим в сравнении с суммой просветов двух артерий в трехсосудистой пуповине.

Так как в ЗА группе у 10 детей отмечалась внутриутробная гипотрофия, мы провели сравнительный анализ морфометрических показателей поперечного среза пуповины с ЕАП на уровне плодного и плацентарного сегментов у детей с гипотрофией и без нее (табл. 13, 14).

Достоверности различий между признаками определяемой по критерию Стьюдента не получено.

Однако, видно, что относительная величина просвета ЕАП и сопровождающей ее вены больше у детей с гипотрофией при рождении, чем без нее. Более отчетливо эта разница прослеживается на уровне плодного сегмента пуповины.

Мышечная стенка вены и эндотелий вены, а также мышечная стенка артерии и эндотелий артерии занимали несколько большую относительную площадь в пуповинах детей с внутриутробной гипотрофией на обоих уровнях исследования (плодный и плацентарный).

Можно также отметить, что относительная площадь Вартонова студня в пуповинах детей имевших дефицит веса при рождении меньше, чем у детей без гипотрофии.

Несмотря на уменьшение зон Вартонова студня, в пуповинах от детей с гипотрофией регистрируется большая площадь зон отека Вартонова студня.

Согласно специально разработанной анкеты (приложение 1) фиксировались следующие признаки: возраст и вредные условия труда у родителей, наличие хронической патологии и наследственной отягощенности, наличие предыдущих беременностей и их исход (самопроизвольные и искусственные аборты, замершая беременность), гинекологическая патология (урогениталь-ные инфекции, бесплодие и др.), акушерские осложнения в течение настоящей беременности и родов (угрозы прерывания беременности, гестозы, кесарево сечение и др.).

Вредные условия труда у родителей чаще регистрировались в ЗА группе, причем у матерей встретились чаще, чем у отцов. Среди них: высокая эмоциональная нагрузка (студентки, преподаватели, юристы, инспекторы, продавцы); высокая физическая нагрузка (санитарки, монтажницы, доярки, повара); контакт с лекарственными препаратами и химическими реактивами (медицинские сестры, работники лабораторий); работа с компьютером (бухгалтеры, экономисты, менеджеры).

Следует отметить, что почти в каждой третьей семье детей с ЕАП (ЗА группа) была высокая отягощенность социального анамнеза (вынужденные переселенцы, разведенные родители, семейный алкоголизм).

Похожие диссертации на Единственная артерия пуповины как фактор риска врожденных аномалий развития у живорожденных детей [Электронный ресурс]

Половое развитие детей с первичным гипотиреозомБезлепкина, Ольга Борисовна

Хронический гастрит у детей: механизмы развития, клинико-морфологическая характеристика, оптимизация терапииКазимирова Анжела Алексеевна

Факторы риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии у детей с сахарным диабетом 1 типаАлександрова Вера Кирилловна

Факторы риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии у детей с сахарным диабетом 1-го типаАлександрова Вера Крилловна

Возможности диагностики и факторы риска структурно-функциональных изменений артерий у лиц молодого возраста с низким и средним сердечно-сосудистым рискомПроцкий Иван Александрович

Медико-социальное исследование детей, страдающих аномалиями развития и заболеваниями половых органовИвлиева, Ирина Викторовна

Диагностика и лечение детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области и сопутствующей дисплазией соединительной ткани.Антонова, Наталья Сергеевна

Возможности лучевой диагностики в оценке последствий хирургических вмешательств у детей с аномалиями развития позвоночника и спинного мозгаГригорьева Елена Владимировна

Клинико-функциональные аспекты малых аномалий развития сердца у детей с вегетативной дистониейДзис Марина Станиславовна

Клинико-функциональные и эхокардиографические особенности малых аномалий развития сердца у детей с нарушениями сердечного ритма и проводимостиКобелева Елена Анатольевна