Введение к работе
Актуальность проблемы. Аномалии органов пищеварения составляют до 20-25% всех врожденных пороков развития и являются актуальной проблемой детской гастроэнтерологии (Г.И.Лазюк и соавт., 1986; ИАКириллова и соавт., 1990; Е.Д.Черствой и соавт., 1990; S.I.Knechtle, II.C.Filston, 1990). Среди них наименее изучены аномалии органов дуоденопанкреатобилиарного комплекса. Трудности клинической диагностики обусловливают несвоевременное выявление и нерациональное лечение этих заболеваний, что нередко приводит к развитию холецистита, холангита, панкреатита и дуоденальной непроходимости (З.Д.Муриева, 1982; ЛАХаритонова, 1998; Ф.ФАчтоненко и соавт., 2000; УЛейшнер, 2001; RABrown et al, 1994; J.RGrosfeld et al, 1994; H.P.Wang et al, 1998; KYamashita et al, 2002). Необходимость изучения мальформаций пан-креатобилиарной системы обусловлена также тем, что при широком внедрении в хирургическую практику лапароскопических и внутрипросветных вмешательств возрастает риск повреждения аномальных желчных и панкреатических протоков (И.СКузцецов и соавт., 1990; S.M.Strasberg, 2000; M.Schiano Di Vis-conte, 2002).
Среди аномалий различают пороки закладки и нарушения тканевой диффе-ренцировки (Е.Д.Черствой и соавт., 1990; АВ.Цинзерлинг, ВАЦинзерлинг, 1996). Пороки закладки проявляются тяжелыми структурно-функциональными изменениями органов, нередко несовместимыми с жизнью. Наиболее часто встречаются агенезии, аплазии, удвоения органов. Врожденные тканевые пороки (дисплазии), несмотря на то, что они широко распространены, относятся к наименее исследованным типам структурных нарушений. Достаточно хорошо известны тканевые пороки легких, почек, головного мозга, тимуса (И.К.Есипова, 1975; Т.Е.Ивановская, АИ.Клембовский, 1988; Э.С.Севергина, МАПальцев, 1989; Г.И.Кравцова и соавт., 1998; БАКоролев и соавт., 2000). Практически неизученной является проблема нарушений тканевой дифферен-цировки органов пищеварительной системы. Описаны их отдельные проявления в виде эктопии панкреатической ткани в различные органы, аномальной дифференцировки слизистой оболочки пищевода в желудочную или тонкокишечную (пищевод Барретта), гамартомы различных отделов пищеварительной трубки.
Большинство исследований аномалий органов пищеварения основано, как правило, на небольшом числе наблюдений и в основном ограничивается описанием пороков отдельных органов, нередко случайно выявляемых во время оперативных вмешательств (В.В.Куприянов, Н.В.Воскресенский, 1970; АК.Бабалич и соавт., 1984). До сих пор не проводилось комплексного клинико-морфологического исследования дуоденопанкреатобилиарных аномалий. Не проведена их систематизация в зависимости от особенностей эмбриогенеза. Не описаны микроскопические проявления нарушений тканевой дифференцировки. Не исследована роль нарушений иннервации при аномалиях билиарной системы, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Не изучены ультра-
структурные проявления тканевых пороков при аномалиях.
Во взрослой билиопапкреатологии большое внимание уделяется изучению приобретенного стеноза большого дуоденального сосочка, в то время как в детской практике морфологические изменения его при врожденном стенозе не исследованы (У.Лейшнер, 2001; M.Guerlud etal, 1999).
Остается не изученной структура печени при пороках желчного пузыря, кистах гепатикохоледоха, стенозе большого и малого дуоденальных сосочков, пороках двенадцатиперстной кишки. Особенности изменений печени при хо-лангите и портальной гипертензии, нередко осложняющих течение аномалий, не исследованы.
Существующие классификации аномалий построены по органному принципу и разработаны лишь на основе макроскопических проявлений пороков (Л.Д Линденбратен, 1980; Г.И.Лазюк и соавт., 1991; Ш.Шерлок, Дж.Дули, 1999; АА.Пономарев и соавт., 2000). При этом не учитываются особенности эмбрио-и гистогенеза, а также тесные анатомо-функциональные взаимосвязи органов, являющихся производными переднего отдела первичной кишечной трубки.
Цель исследования: изучить морфологические проявления тканевых пороков при различных топографо-анатомических вариантах аномалий органов дуо-денопанкреатобилиарного комплекса и оценить их роль в развитии приобретенной патологии у детей.
Задачи исследования:
-
Исследовать нарушения тканевой дифференцировки при различных вариантах аномалий желчного пузыря и пузырного протока. Изучить макроскопические и гистологические варианты врожденных кистозных расширений и стенозов гепатикохоледоха.
-
Охарактеризовать морфологические проявления тканевых пороков при аномалиях поджелудочной железы, определить их роль в развитии панкреатита.
-
Изучить морфологические признаки врожденных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков, а также характер развивающихся на их фоне приобретенных изменений.
-
Обосновать роль нарушений тканевой дифференцировки в развитии хронической гастродуоденальной непроходимости при аномалиях желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Исследовать врожденные и приобретенные изменения ткани печени, изучить особенности проявлений холангита при различных аномалиях дуодено-панкреатобилиарной области у детей.
6. Разработать классификацию дуоденопанкреатобилиарных аномалий с
учетом особенностей эмбриогенеза, макро- п микроскопических проявлений.
Научная новизна. Разработан новый подход к изучению морфогенеза дуоденопанкреатобилиарных аномалий, основанный на результатах рентгеноана-томических, микроскопических и ультраструктурных исследований. Установлено, что в основе аномалий лежат нарушения дифференцировки эпителиальных, мезенхимальных структур и нервного аппарата, выявляемые на тканевом и кле-
точном уровнях в виде дистопии, дисхронии, гипо- и гиперпластических вариантов дисплазии.
Проведена клинико-морфологическая оценка роли аномалий в развитии приобретенной патологии органов пищеварения у детей — хронического холецистита, холестаза, панкреатита, хронической дуоденальной непроходимости.
Получены доказательства существования различных гистологических вариантов (фиброзного, гландулярного) врожденных кистозных расширений гепати-кохоледоха в зависимости от типа кист, а также наличия или отсутствия пан-креатобилиарного рефлюкса, следствием которого являются пролиферация би-лиарных желез, виллезная гиперплазия и ксантомные полипы слизистой оболочки желчного пузыря.
Впервые получены данные, свидетельствующие о том, что в основе врожденных стенозов большого и малого дуоденальных сосочков лежат гиперпластические процессы эпителиальных (аденоматоидная гиперплазия, папиллома-тоз), мезенхимальных (лейомиоматоз, фибромиоматоз) структур и элементов интрамуральной нервной системы (формирование невриномоподобных структур).
Установлено, что в основе аномалий двенадцатиперстной кишки лежат дисплазии эпителиальной, мышечной тканей, сосудов и интрамуральной нервной системы.
В печени выявлены тканевые пороки в виде гипер- или гипоплазии долек, полиморфизма гепатоцитов, различных проявлений мальформаций дуктальной пластинки, ангиодисплазий. Приобретенные изменения характеризуются развитием холангита, фибропластических процессов и портальной гипертензии. Установлено значение бактериохолии в развитии холангита и изучены особенности его морфологических проявлений при различных вариантах дуоденопан-креатобилиарных аномалий.
Впервые на основании результатов комплексных клинико-морфологических исследований разработана классификация дуоденопанкреатобилиарных аномалий с учетом особенностей эмбриогенеза, гистогенеза, характера тканевых пороков, топографо-анатомических вариантов и клинических проявлений.
Практическая значимость:
Установлено значение дуоденопанкреатобилиарных аномалий в развитии холецистита, внепеченочного холестаза, рецидивирующего панкреатита и хронической дуоденальной непроходимости у детей. Показано, что в органах дуо-денопанкреатобилиарного комплекса на фоне тканевых пороков происходит развитие альтеративных, воспалительных и фибропластических процессов, которые усугубляются с возрастом и после неадекватно выполненных оперативных вмешательств.
Выделены морфологические проявления врожденных нарушений тканевой дифференцировки и приобретенных изменений, имеющих значение для оценки риска развития холецистита, холангита, холестаза, дуоденальной непроходимости.
Показано различие в строении кист гепатикохоледоха в зависимости от наличия или отсутствия аномального панкреатикобилиарного соединения. Выраженность диспластических процессов эпителиальных, мышечных структур и нервного аппарата при этом свидетельствует о целесообразности выполнения резекции внепечеиочных желчных протоков у данной категории больных.
Установлена необходимость дифференцированного подхода к оценке врожденных и приобретенных изменений большого дуоденального сосочка при стенозе дистальных отделов холедоха и панкреатического протока у детей.
Разработанная с учетом особенностей эмбрио- и гистогенеза клинико-морфологическая классификация может служить основой диагностики различных вариантов и видов дуоденопанкреатобилиарных аномалий с оценкой возможности вовлечения смежных органов при формировании приобретенных патологических процессов у детей.
Нередкое обнаружение множественных и сочетанных аномалий обусловливает необходимость применения в современной клинической практике наряду с традиционными методами диагностики прямого рентгеноконтрастного исследования желчных и панкреатических протоков с последующим морфологическим изучением материала для выявления характера тканевых пороков.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В основе дуоденопанкреатобилиарных аномалий лежат нарушения дифференцировки в антенатальном периоде различных элементов переднего отдела первичной кишечной трубки, являющихся производными энто-, мезо- и нейро-эктодермы. Они проявляются в виде гипер- и гипопластических дисплазий, дистопий и дисхроний. Врожденные изменения сочетаются с приобретенными - воспалительными, альтеративными и фибропластическими процессами, которые обусловливают развитие холангита, холецистита, стеноза большого дуоденального сосочка, панкреатита, дуоденальной непроходимости у детей.
2. При дуоденопанкреатобилиарных аномалиях выявляются нарушения
дифференцировки на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Изменения
эпителиальных структур желчного пузыря, пузырного и общего желчного про
токов, ДПК, поджелудочной железы и печени представлены гипер- и гипопла-
стическими процессами, наличием очагов гетеротопии и эктопии. Изменения
мезенхимальных элементов характеризуются гипо- или гиперплазией миоцитов,
нарушениями структуры коллагеновых и эластических волокон, ангиодиспла-
зиями. Проявлениями дисплазий структур интрамуральной нервной системы
являются гипо- и дисганглиоз, невральная дисплазия типа А, формирование
глиальных тяжей, неклассифицируемый дисганглиоз.
3. Гистологические варианты (фиброзный или гландулярный) кистозных
аномалий гепатикохоледоха определяются их видом и типом соединения пан
креатического и общего желчного протоков. При наличии длинного общего ка
нала с панкреатобилиарным рефлюксом выражены деструкция эпителия, при
знаки холангита, в слизистой оболочке желчного пузыря наблюдается пролифе
рация эпителия с формированием виллёзных структур.
-
Хронический фибропластический панкреатит у детей нередко развивается на фоне аномалий поджелудочной железы, создающих условия для нарушения оттока секрета. В аберрантных дольках и в очагах эктопии панкреатической ткани выявляются гипопластическая и кистозная дисплазии.
-
Стенотические поражения дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков могут быть обусловлены нарушением формирования первичной ампулы с гипоплазией, гипертрофией перегородки, мембраной выводного канала, эктопией устья большого дуоденального сосочка. Врожденные дисплазии проявляются гиперпластическими изменениями эпителиальных структур слизистой оболочки, формированием очагов аденоматоза, аденомио-матоза, цистаденом, эктопией панкреатической ткани.
-
В ткани печени при различных видах аномалий развиваются воспалительные, фибропластические процессы и признаки портальной гипертензии, которые усугубляются с возрастом, при развитии осложнений, а также после неадекватно выполненных оперативных вмешательств.
-
Аномалии органов дуоденопанкреатобилиарпого комплекса могут быть систематизированы по эмбрио-, гистогенезу, морфологическим и клиническим проявлениям. Характерной особенностью аномалий является высокая частота обнаружения множественных и сочетанных мальформаций, что подтверждает тесную связь нарушений органогенеза в гепатобилиарной и панкреатодуоде-нальной системах.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Научных сессиях ПГМА (Пермь, 1998-2003); на IV межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала, Сибири и Алтайского края (Омск, 1998); на Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1999); на 5-ой научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2000); на 6-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2001); на V межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 2001); на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); на 7-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2002); на I Всероссийской конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002); на 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); на 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003).
Личный вклад автора. Автором сформулирована идея исследования, осуществлялись планирование, набор материала, обобщение и анализ результатов исследования. Оперативные вмешательства проведены доцентом кафедры хирургических болезней детского возраста ПГМА д.м.н. Ю.Ю.Соколовым. Часть морфометрических исследований выполнена доцентом кафедры патологической анатомии ПГМА к.м.н. А.Н.Крючковым, бактериологические исследования кон-
сультированы с.п.с. ЦНИЛа к.м.н. Ю.Н.Масловым. Выполненные совместные исследования опубликованы. Доля участия автора в накоплении информации -более 90%, а в обобщении и анализе - до 100%.
Внедрение в практику. Алгоритм морфологической диагностики тканевых пороков при ДПБА внедрен в практику работы областной объединенной детской прозектуры г. Перми, областного онкологического диспансера г. Перми и Свердловского областного патологоанатомического бюро.
Материалы исследования используются в учебном процессе кафедр патологической анатомии, гистологии, хирургических болезней детского возраста Пермской медицинской академии и кафедры патологической анатомии Тюменской медицинской академии.
Результаты исследования отражены в одной монографии, двух методических рекомендациях и одном учебно-методическом пособии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 работ. Получено свидетельство ВНТИЦ на интеллектуальный продукт № 73200000151 от 14.12.2000 «Способ пластики внутрипеченочных желчных протоков при наложении гепа-тикоеюноанастомоза».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 295 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 184 рисунками. Библиография включает 454 источника (отечественных - 146, зару-бежных-308).
Похожие диссертации на Морфогенез дуоденопанкреатобилиарных аномалий у детей
![Единственная артерия пуповины как фактор риска врожденных аномалий развития у живорожденных детей [Электронный ресурс]](/i/i/4405/208633.png "Единственная артерия пуповины как фактор риска врожденных аномалий развития у живорожденных детей [Электронный ресурс] Рогожин Дмитрий Викторович")
